Anda di halaman 1dari 52

CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI (POKJA YANIS) :

ELEMEN TDK
DOKUMEN ADA
PENILAIAN ADA

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 SPO Pendaftaran
EP 2 Bagan alur pendaftaran
EP 3 Pemahaman dan pelaksanaan SPO pendaftaran
EP 4 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yg ditetapkan
EP 5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 6 Hasil survey dan tindak lanjut survei
EP 7 SPO identifikasi pasien
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kpd petugas
EP 5
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
KRITERIA 7.1.3.

EP 1 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga (UU No.36/2009 ttg kesehatan,
UU No.22/2009 ttg rumah sakit
EP 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kpd pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian thdp
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 SPO pendaftaran
EP 7 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait(misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien
EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SPO alur pelayanan pasien
EP 2 SPO alur pelayanan pasien (pemberian informasi ttg alur pelayanan klinis)
EP 3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan


EP 4 diagnostik, dan rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Hasil identifikasi, hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 SPO pengkajian awal klinis
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan (standar profesi pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan)
EP 4 SPO pelayanan medis (ada tidaknya pengulangan yg tdk perlu)
KRITERIA 7.2.2.

EP 1 SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien) - Peraturan tentang Rekam medis
EP 2 SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses
pengkajian (pelaksanaan SPO)
EP 3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 SPO triase (Pedoman triase)
EP 2 KA pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
EP 3 proses pelaksanaan triase di UGD dan pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 4 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
KRITERIA 7.3.1.

EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang


memberikan pelayanan klinis
EP 2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawtan kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga


EP 4 profesional yg blm memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan :
sertifikat, kerangka acuan pelatihan
KRITERIA 7.3.2.

EP 1 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di


puskesmas
EP 2 SPO pemeliharaan peralatan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SPO sterilisasi peralatan
yg perlu disterilkan
KRITERIA 7.4.1.

EP 1 Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis, SPO rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

Setiap petugas terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana terapi/rencana asuhan (SPO
Audit klinis)
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksaan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.

EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun


rencana layanan
EP 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 SPO layanan terpadu (layanan paripurna)
EP 2
SPO layanan terpadu (rencana layanan disusun dgn tahapan waktu yg jelas)
EP 3 SPO layanan terpadu (rencana layanan dilaksanakan dgn mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia)
EP 4 SPO penyusunan layanan terpadu (risiko yg mgkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dlm menyusun rencana layanan)
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA 7.4.4.

SPO informed consent (pemebrian informasi kpd pasien/keluarga pasien


EP 1 mengenai mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yg akan
dilakukan
EP 2 form informed consent
EP 3 SPO Informed consent (prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut)
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
(didokumentasikan)
EP 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 SPO rujukan yg jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 SPO rujukan (proses rujukan ke sarkes lain berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan)
EP 3 APO persiapan pasien rujukan
EP 4 SPO rujukan (komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
KRITERIA 7.5.2.

EP 1 SPO rujukan (informasi ttg rujukan disampaiakan dgn cara yg mudah dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 SPO rujukan (informasi mencakup alasan rujukan,sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dgn fasilitas kesehatan rujukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kondisi pasien
EP 3 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat prosedur dan tindakan2 lain yg telah
dilakukan
EP 4 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 SPO rujukan (monitoring pasien selama proses rujukan)
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 SPO pelayanan klinis (Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi)
EP 2 Penyusunan dan penerapan rencana mengacu pada pedoman dan prosedur yg
berlaku
EP 3 Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 4 Proses pelaksanaan layanan (Layanan yg diberikan sesuai dgn rencana layanan)
EP 5 Layanan yg diberikan kpd pasien didokumentasikan dlm rekam medis
EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
didokumentasikan dlm rekam medis
EP 7 Perubahan rencana layanan dicatat dlm rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi


EP 8 sblm memberikan persetujuan mengenai tindakan yg akan dilakukan yang
dituangkan dlm informed consent
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus2 gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 MOU kerjasama dgn sarkes yg lain, apabila tdk tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
EP 5 Panduan, SPO kewaspadaan universal (panduan kewaspadaan universal)
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
EP 2 Pemberian obat/cairan intravena dicatat pada Rekam medis pasien
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikator yg ditetapkan
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 Data tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi
KRITERIA 7.6.5.

EP 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (sesuai kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (tindaklanjut penanganan keluhan tsb)
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindaklanjut
EP 4 Dokumwntasi hasil identifikasi, analisi, dan tindak lanjut keluhan
KRITERIA 7.6.6.

SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO


EP 1 layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yg bersangkutan
EP 2 SK Ka.Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan
KRITERIA 7.6.7.

EP 1 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan
tidak menlanjutkan pengobatan
EP 3 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggungjawab berkaitan dgn keputusan
menolak atau tidak menlanjutkan pengobatan
EP 4 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 SK ttg jenis2 sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
EP 5 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tekknik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam medis
KRITERIA 7.7.2.

EP 1 Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan


pembedahan
EP 2 SPO tindakan pembedahan (penyusunan rencana asuhan pembedahan)
EP 3 SPO tindakan pembedahan (penjelasan pada pasien sblm melakukan
pembedahan)
EP 4 SPO Informed consent (pelaksanaan)
EP 5 SPO tindakan pembedahan (pelaksanaan pembedahan)
EP 6 Pencatatan laporan operasi dituliskan dalam rekam medis

EP 7 SPO tindakan pembedahan (status fisiologi pasien dimonitor terus-menerus


selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien (materi)
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien (metode dan media)
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.

EP 1 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap (ketersediaan pemberian makanan secara reguler)
EP 2 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap (pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)
EP 3 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap (penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap)
EP 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten
dgn kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
KRITERIA 7.9.2

EP 1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya


mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 SPO asuhan gizi (pada pasien dgn risiko nutrisi)
EP 2 SPO asuhan gizi (komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien dgn
risiko nutrisi)
EP 3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 SK ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 Bukti umpan balik dari sarkes lain
EP 5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
EP 2 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
EP 3 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 SPO transportasi rujukan
EP 2 SPO rujukan (pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan,
peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan)
EP 3 SPO rujukan, kriteria pasien2 yang perlu/harus dirujuk
EP 4 SPO rujukan form persetujuan rujukan
KRITERIA 8.1.1.

EP 1
SK tentang jenis pemeriksaan Lab yg tersedia, SPO Lab, brosur pelayanan lab
EP 2
Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi , ketentuan Jam buka pelayanan
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.2.

EP 1 Kebijakan dan SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan


dan penyimpanan spesimen
EP 2 SPO pemeriksaan laboratorium
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
EP 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
EP 5 SK dan SPO pelayanaan di luar jam kerja
EP 6 SPO Pemeriksaan lab berisiko tinggi
EP 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 SPO penggunaan APD, SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
EP 9 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 SPO pengelolaan reagen
EP 11 SPO pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3.

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu


penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
EP 2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien
urgen/gawat darurat. hasil pemantauan.
EP 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.4.

EP 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (kolaborasi dlm
penyampaian hasil lab yg kritis)
EP 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes.

EP 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (Pelaksanaan


prosedur, siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan)
EP 4 Pencatatan hasil lab yg kritis
EP 5 SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat2 mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab.
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yg harus tersedia
EP 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 SK tentang rentang nilai yg mjd rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab (rentang nilai rujukan ini hrs disertakan dlm
catatan klinis pd wkt hasil pemeriksaan dilaporkan)
EP 3 Form laporan hasil pemeriksaan lab (pemeriksaan yg dilakukan oleh lab luar hrs
mencantumkan rentang nilai)
EP 4 SPO evaluasi trhdp rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SK dan SPO pengendalian mutu lab
EP 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 Bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 SK ttg PME, hasil PME
EP 6 SPO rujukan lab
EP 7 SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 KA program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program
EP 2 KA program keselamatan/keamanan lab, dan panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
EP 3 SPO pelaporan prog keselamtan dan pelaporan insiden, bukti laporan
EP 4 SK dan SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
EP 7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan Obat.
EP 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 SK dan SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 SK ttg Pelayanan obat 24 jam.
EP 6 Formularium obat
EP 7 SPO evaluasi ketersediaan obat thdp formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
EP 8 SPO evaluasi kesesuaian persepan dgn formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 SK tentang persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi blm
sesuai persyaratan
EP 4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 5 SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO,
kartu stok/kendali
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan dr Dinas Kesehatan Kota
EP 7 SK & SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SK & SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
EP 9 SPO pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 SPO penyimpanan obat
EP 2 Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
EP 3 SPO pemberian obat kpd pasien & pelabelan
EP 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
EP 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 SPO pelaporan efek samping obat
EP 2 Efek samping obat didokumentasikan dlm rekam medis
EP 3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 SPO tindak lanjut efek samping obat & KTD
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 SPO identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6.

EP 1 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring &
tindak lanjut
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
EP 6 tidak terdapat radiologi
EP 7 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
EP 6 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
EP 6 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 tidak terdapat radiologi
EP 2 tidak terdapat radiologi
EP 3 tidak terdapat radiologi
EP 4 tidak terdapat radiologi
EP 5 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.4.1.

EP 1
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
EP 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas.
EP 3 Pembakuan singkatan yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SK dan SPO tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
dan keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 SK tentang isi rekam medis
EP 2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 SPO kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.

EP 1 SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti


pelaksanaan
EP 2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2.

EP 1 SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan


berbahaya
EP 2 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 SK PJ pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pamantauan, dan evaluasi
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.1.

EP 1 SK dan SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan
sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat2 yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 SPO sterilisasi

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi


EP 3 instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 SPO ttg penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 SPO penggantian dan perbaikan alat yg rusak
KRITERIA 8.7.1.

EP 1 Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan


klinis
EP 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti2 sertifikasi dan lisensi
EP 4 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 Bentuk2 dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP 2 SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
EP 4 SPO evaluasi trhdp uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.1.

EP 1 SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut


EP 2 kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 3

EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut


EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6 SK dan SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

SK ttg penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti
EP 8 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 KA, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi,
dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.2.

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti


EP 1 pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut (pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis)
EP 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 SK dan SPO ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
KRITERIA 9.1.3.

EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 KA perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.2.1.

EP 1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dgn kriteria pemilihan yang
jelas

EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg


mutu klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 Setiap tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam pelayanan klinis
EP 4 Bukti keterlibatan Ka.Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dalam
EP 6 pelaksanaan
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
KRITERIA 9.2.2.

EP 1 SK ttg standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan
SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut

EP 2 SPO=SPO pelayanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas (Acuan


yg digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)

SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan standar


EP 3 pelayanan klinis (Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan
klinis)
EP 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Proses penyusunan standar dan SPO layanan klinis, mengacu pd prosedur
EP 5 penyusunan yg disepakati
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien,


EP 3 pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibitika, dan pengendalian
infeksi nasokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis (Dokumen/panduan sebagai acuan berupa : 1. Pedoman pemeriksaan fisik
diagnostik, 2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik, 3. Pedoman pengobatan
dasar, 4. Pedoman pengobatan rasional, 5. Pedoman PI/UP)
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 pengukuran mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
EP 1 keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
EP 2 berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat


EP 3 pencapaian mutu klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3.

EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
EP 1 keselamatan pasien, dgn uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2
dalam tim
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ,
uraian tugas, program kerja tim
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota tim

EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan, program kerja, monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 1 disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil hasil monitoring mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan
EP 3 klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 (ditetapkan program perbaikan mutu yg dituangkan dlm rencana perbaikan mutu)
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dgn
EP 5 mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya)
EP 6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan

EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.

EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan keselamatan
EP 4 pasien
KRITERIA 9.4.4.

EP 1 SK dan SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,


EP 2 laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kota
:

KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN POKJA YANIS :

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN


KRITERIA 7.4.2.

EP 4 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
KRITERIA 7.6.6.

EP 1 SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO layanan


klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yg bersangkutan
EP 2 SK Ka.Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
KRITERIA 7.6.7.

EP 1 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 SK ttg jenis2 sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
KRITERIA 7.10.1.
EP 2 SK ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 SK tentang jenis pemeriksaan Lab yg tersedia, SPO Lab, brosur pelayanan lab
KRITERIA 8.1.2.
EP 5 SK pelayanaan di luar jam kerja
KRITERIA 8.1.3.

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu


penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yg harus tersedia
EP 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 SK tentang rentang nilai yg mjd rujukan hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SK pengendalian mutu lab
EP 5 SK ttg PME, hasil PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 4 SK dan SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
KRITERIA 8.2.1.
EP 3 SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 SK dan SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 SK ttg Pelayanan obat 24 jam.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 SK tentang persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi blm sesuai
persyaratan
EP 4 SK peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 7 SK & SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SK & SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
KRITERIA 8.2.3.
EP 7 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.5.
EP 3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
KRITERIA 8.2.6.

EP 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit


pelayanan
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SK tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 SK tentang isi rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 2 SK PJ pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
KRITERIA 8.6.1.

SK memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg
EP 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat2 yg membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 3 SK petugas pemantau.
KRITERIA 8.6.2.
EP 2 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
KRITERIA 8.7.2.

EP 3
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
KRITERIA 8.7.4.

EP 2 SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
KRITERIA 9.1.1.

EP 1
SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP 6 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
KRITERIA 9.1.2.

EP 3 SK ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
KRITERIA 9.2.2.

EP 1 SK ttg standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjut

EP 3 SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan standar


pelayanan klinis (Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dgn uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2 dalam tim
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, , uraian
tugas, program kerja tim
KRITERIA 9.4.2.

EP 6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang


direncanakan
EP 7
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 9.4.4.

EP 1
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
NO.DOKUMEN
SPO POKJA YANIS :

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN


KRITERIA 7.1.1.
EP 1 SPO Pendaftaran
EP 5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 7 SPO identifikasi pasien
KRITERIA 7.1.2.
EP 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
KRITERIA 7.1.3.

EP 3 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kpd pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
EP 6 SPO pendaftaran
EP 7 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait(misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SPO alur pelayanan pasien
EP 2 SPO alur pelayanan pasien (pemberian informasi ttg alur pelayanan klinis)
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 SPO pengkajian awal klinis
EP 3 SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan (standar profesi pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan)
EP 4 SPO pelayanan medis (ada tidaknya pengulangan yg tdk perlu)
KRITERIA 7.2.2.

SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses pengkajian
EP 1 (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien) - Peraturan tentang Rekam medis
EP 2 SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses pengkajian
(pelaksanaan SPO)
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 SPO triase (Pedoman triase)
EP 4 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
KRITERIA 7.3.1.

EP 2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawtan


kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 SPO pendelegasian wewenang
KRITERIA 7.3.2.

EP 2 SPO pemeliharaan peralatan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal


pemeliharaan alat
EP 3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu
disterilkan
KRITERIA 7.4.1.

EP 1 SPO penyusunan rencana layanan medis, SPO rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 SPO layanan terpadu (layanan paripurna)
EP 2 SPO layanan terpadu (rencana layanan disusun dgn tahapan waktu yg jelas)
EP 3 SPO layanan terpadu (rencana layanan dilaksanakan dgn mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia)
EP 4 SPO penyusunan layanan terpadu (risiko yg mgkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dlm menyusun rencana layanan)
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 SPO informed consent (pemebrian informasi kpd pasien/keluarga pasien mengenai
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yg akan dilakukan
EP 3 SPO Informed consent (prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut)
EP 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 SPO rujukan yg jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 SPO rujukan (proses rujukan ke sarkes lain berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan)
EP 3 SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 SPO rujukan (komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
KRITERIA 7.5.2.

EP 1 SPO rujukan (informasi ttg rujukan disampaiakan dgn cara yg mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 SPO rujukan (informasi mencakup alasan rujukan,sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 SPO rujukan (monitoring pasien selama proses rujukan)
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 SPO pelayanan klinis (Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi)
KRITERIA 7.6.2.
EP 2 SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 5 SPO kewaspadaan universal (panduan kewaspadaan universal)
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
KRITERIA 7.6.5.

EP 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (sesuai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (tindaklanjut penanganan keluhan tsb)
KRITERIA 7.6.6.
EP 2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
KRITERIA 7.7.1.
EP 3 SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
KRITERIA 7.7.2.
EP 2 SPO tindakan pembedahan (penyusunan rencana asuhan pembedahan)
EP 3
SPO tindakan pembedahan (penjelasan pada pasien sblm melakukan pembedahan)
EP 4 SPO Informed consent (pelaksanaan)
EP 5 SPO tindakan pembedahan (pelaksanaan pembedahan)
EP 7 SPO tindakan pembedahan (status fisiologi pasien dimonitor terus-menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
KRITERIA 7.9.1.

EP 1 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
(ketersediaan pemberian makanan secara reguler)
EP 2 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
(pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)
EP 3 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
(penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap)
EP 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
KRITERIA 7.9.2

EP 1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 SPO asuhan gizi (pada pasien dgn risiko nutrisi)
EP 2 SPO asuhan gizi (komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien dgn risiko
nutrisi)
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
EP 3
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 SPO transportasi rujukan
EP 2 SPO rujukan (pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi
pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan)
EP 3 SPO rujukan, kriteria pasien2 yang perlu/harus dirujuk
EP 4 SPO rujukan form persetujuan rujukan
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 SPO Lab, brosur pelayanan lab
KRITERIA 8.1.2.

EP 1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan


spesimen
EP 2 SPO pemeriksaan laboratorium
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
EP 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 SPO pelayanaan di luar jam kerja
EP 6 SPO Pemeriksaan lab berisiko tinggi
EP 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 SPO penggunaan APD, SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
EP 9 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 SPO pengelolaan reagen
EP 11 SPO pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3.

EP 2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien urgen/gawat
darurat. hasil pemantauan.
KRITERIA 8.1.4.

EP 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (kolaborasi dlm
penyampaian hasil lab yg kritis)
EP 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
EP 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (Pelaksanaan prosedur, siapa
dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan)
EP 5 SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat2 mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab.
KRITERIA 8.1.5.
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 SPO evaluasi trhdp rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SPO pengendalian mutu lab
EP 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 6 SPO rujukan lab
EP 7 SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 3 SPO pelaporan prog keselamtan dan pelaporan insiden, bukti laporan
EP 4 SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
EP 7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan Obat.
EP 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 4 SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 7 SPO evaluasi ketersediaan obat thdp formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
EP 8 SPO evaluasi kesesuaian persepan dgn formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA 8.2.2.
EP 4 SPO peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 5 SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO, kartu
stok/kendali
EP 7 SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
EP 9 SPO pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 SPO penyimpanan obat
EP 3 SPO pemberian obat kpd pasien & pelabelan
EP 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
EP 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 SPO pelaporan efek samping obat
EP 3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 SPO tindak lanjut efek samping obat & KTD
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 SPO identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
KRITERIA 8.2.6.

EP 1 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SPO tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 3 SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.

EP 2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 SPO kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.

EP 1
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan
jika terjadi kebakaran
EP 4 SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
KRITERIA 8.5.2.

EP 1
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.1.

SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg
EP 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat2 yg membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 SPO sterilisasi

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,


EP 3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
EP 4 SPO ttg penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2.

EP 3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 5 SPO penggantian dan perbaikan alat yg rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti2 sertifikasi dan lisensi
EP 4 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2.

EP 1 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
KRITERIA 8.7.3.

EP 3
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
KRITERIA 8.7.4.

EP 4 SPO evaluasi trhdp uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.1.
EP 6 SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
KRITERIA 9.1.2.

EP 3 SPO ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut
EP 2 SPO=SPO pelayanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas (Acuan yg
digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
EP 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 SPO layanan klinis, mengacu pd prosedur penyusunan yg disepakati
KRITERIA 9.4.4.

EP 1 SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
NO.DOKUMEN
CHECKLIST REKAMAN POKJA YANIS :

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA


KRITERIA 7.1.1.
EP 2 Bagan alur pendaftaran
EP 3 Pemahaman dan pelaksanaan SPO pendaftaran
EP 4 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yg ditetapkan
EP 6 Hasil survey dan tindak lanjut survei
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kpd
petugas
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
KRITERIA 7.1.3.

EP 1 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga (UU No.36/2009 ttg kesehatan, UU
No.22/2009 ttg rumah sakit
EP 2
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian thdp persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4.
EP 3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan

EP 4 Perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Hasil identifikasi, hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
KRITERIA 7.2.1.

EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan


pelayanan klinis
KRITERIA 7.2.2.

EP 3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit


terkait
KRITERIA 7.2.3.
EP 2 KA pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
EP 3 proses pelaksanaan triase di UGD dan pemilahan pasien berdasarkan triase
KRITERIA 7.3.1.

EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan


pelayanan klinis

Persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yg


EP 4 blm memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
KRITERIA 7.3.2.

EP 1
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
KRITERIA 7.4.1.
Setiap petugas terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana terapi/rencana asuhan (SPO Audit
klinis)
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksaan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.

EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
KRITERIA 7.4.3.
EP 6 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
KRITERIA 7.4.4.
EP 2 form informed consent
EP 4
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis (didokumentasikan)
KRITERIA 7.5.2.
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dgn fasilitas kesehatan rujukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 2 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kondisi pasien
EP 3
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat prosedur dan tindakan2 lain yg telah dilakukan
EP 4
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.

EP 2
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
KRITERIA 7.6.1.

EP 2
Penyusunan dan penerapan rencana mengacu pada pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 3 Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 4 Proses pelaksanaan layanan (Layanan yg diberikan sesuai dgn rencana layanan)
EP 5 Layanan yg diberikan kpd pasien didokumentasikan dlm rekam medis
EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
didokumentasikan dlm rekam medis
EP 7 Perubahan rencana layanan dicatat dlm rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sblm


EP 8 memberikan persetujuan mengenai tindakan yg akan dilakukan yang dituangkan dlm
informed consent
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus2 gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4
MOU kerjasama dgn sarkes yg lain, apabila tdk tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 Panduan kewaspadaan universal
KRITERIA 7.6.3.
EP 2 Pemberian obat/cairan intravena dicatat pada Rekam medis pasien
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikator yg ditetapkan
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 Data tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindaklanjut
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisi, dan tindak lanjut keluhan
KRITERIA 7.6.6.
EP 3 Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan
KRITERIA 7.6.7.

EP 2 Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
menlanjutkan pengobatan
EP 3 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggungjawab berkaitan dgn keputusan menolak
atau tidak menlanjutkan pengobatan
EP 4
Pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.

EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
EP 5 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tekknik pemberian anestesi lokal
dan sedasi dalam rekam medis
KRITERIA 7.7.2.

EP 1 Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan


pembedahan
EP 6 Pencatatan laporan operasi dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien (materi)
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien (metode dan media)
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.

EP 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dgn
kondisi dan kebutuhan pasien
KRITERIA 7.9.2

EP 3
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
KRITERIA 7.9.3.
EP 3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 Bukti umpan balik dari sarkes lain
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi , ketentuan Jam buka pelayanan
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.3.
EP 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
EP 4 Pencatatan hasil lab yg kritis
EP 4 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.6.

EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab (rentang nilai rujukan ini hrs disertakan dlm catatan
klinis pd wkt hasil pemeriksaan dilaporkan)
EP 3 Form laporan hasil pemeriksaan lab (pemeriksaan yg dilakukan oleh lab luar hrs
mencantumkan rentang nilai)
KRITERIA 8.1.7.
EP 3 Bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 KA program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program
EP 2 KA program keselamatan/keamanan lab, dan panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
KRITERIA 8.2.1.
EP 6 Formularium obat
KRITERIA 8.2.2.
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan dr Dinas Kesehatan Kota
KRITERIA 8.2.3.
EP 2 Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
KRITERIA 8.2.4.
EP 2 Efek samping obat didokumentasikan dlm rekam medis
KRITERIA 8.2.5.
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.4.1.
EP 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas.
EP 3 Pembakuan singkatan yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.

EP 2 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
KRITERIA 8.5.1.

EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 SK PJ pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pamantauan, dan evaluasi
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
KRITERIA 8.7.1.

EP 1
Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.2.
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 Bentuk2 dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
KRITERIA 9.1.1.
EP 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 3

EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut


EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 KA, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
KRITERIA 9.1.2.

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
EP 1 evaluasi, dan tindak lanjut (pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis)
EP 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
KRITERIA 9.1.3.

EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 KA perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.2.1.

EP 1
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dgn kriteria pemilihan yang jelas
EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu
klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 Setiap tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
pelayanan klinis
EP 4 Bukti keterlibatan Ka.Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 6

EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan


KRITERIA 9.3.1.

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibitika, dan pengendalian infeksi nasokomial,
EP 3 bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis (Dokumen/panduan
sebagai acuan berupa : 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, 2. Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, 3. Pedoman pengobatan dasar, 4. Pedoman pengobatan
rasional, 5. Pedoman PI/UP)
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 pengukuran mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
EP 1 pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
EP 2 pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
EP 3 mutu klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota tim
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, program kerja, monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
EP 1 secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil hasil monitoring mutu layanan klinis
EP 2 dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (ditetapkan
EP 4 program perbaikan mutu yg dituangkan dlm rencana perbaikan mutu)
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Rencana
EP 5 perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dgn mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya)

EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.

EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4

KRITERIA 9.4.4.

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan


EP 2 pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kota
TDK ADA