Anda di halaman 1dari 6

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


SPO/ /VIII/2014/AP 00 1/6
RUMKITAL
Dr. MINTOHARDJO
Ditetapkan :
Karumkital Dr. Mintohardjo,
Tanggal Terbit :
SPO 00 Agustus 2014

dr.I.D.G Nalendra D ,Sp.B,Sp.BTKV(K)


Kolonel Laut (K) NRP 9137/P
PENGERTIAN Formulir Pengkajian Anak adalah bentuk formulir pengkajian yang
dikhususkan untuk penanganan anak.
TUJUAN 1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap anak.
2. Melaksanakan program keselamatan pasien.
KEBIJAKAN 1. Surat Ketetapan Karumkital Dr. Mintohardjo Nomor : SK/ 19/
XI / 2013 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Angkatan
Laut Dr. Mintohardjo
2. Surat Ketetapan Karumkital Dr. Mintohardjo Nomor : SK/300 /
VIII / 2014 tentang Kebijakan Asesmen Pasien Rumkital
9. Dr. Mintohardjo
10.
PROSEDUR 1. Dilakukan setiap pasien baru masuk ruang rawat inap
2. Dilakukan oleh perawat penangung jawab atau perawat
pelaksana yang mendapat wewenang
3. Harus selesai dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
IDENTITAS
a. Nama : tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata
dengan jelas, jika pasien hanya menggunakan 1 suku kata
maka tanyakan nama ayah kandung untuk dicantumkan
dibelakang nama pasien, bila tidak ingat nama ayah
kandung, maka ulang nama asli sebanyak 1 kali
Contoh : An aris Munandar, An Hetty Royati
An Fitri Murdoko ( nama ayah dibelakang nama
asli ), An Sari Sari
b. Tanggal lahir : Tulis tanggal lahir dengan menggunakan
angka yang jelas
c. No RM : Tulis nomor Rekam Medis dengan dan jelas
d. Tgl MRS : Tulis tanggal bulan dan tahun masuk RS
dengan menggunakan angka
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


RUMKITAL SPO/ /VIII/2014/AP 00 2/6
Dr. MINTOHARDJO
e. Umur : Tulis umur pasien saat pengkajian
f. Anak ke : diisi dengan angka contoh 1, 2, 3 dst
g. Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai dengan tempat
tinggal pasien
h. Nama Ayah/Ibu : Tulis nama ayah / ibu dengan awalan
Tn / Ny dengan lengkap minimal 2 suku kata
i. Pekerjaan Ayah / Ibu : Tulis pekerjaan ayah/ibu bayi
sesuai dengan jenis pekerjaan saat ini
j. Pendidikan Ayah/ibu : tulis jenis pendidikan terakhir
ayah/ibu bayi
k. Agama : diisi agama yang dianut
l. Suku : diisi kultur ayah/ibu
m. Golongan Darah : Tulis gol darah anak
n. Alamat : Tulis alamat dengan jelas
ALERGI / REAKSI :
a. Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang tersedia
Bila pasien alergi obat, tuliskan nama obat dan reaksinya
dan cara mengatasinya
Bila pasien alergi makanan, tuliskan jenis makanan yang
menyebabkan alergi dan cara mengatasinya
Bila pasien alergi lainnya maka sebutkan jenis alergi,
reaksinya dan cara mengatasinya
b. Bila pasien memiliki riwayat alergi maka pasangkan
gelang alergi (warna merah) dengan menuliskan nama
pasien, No RM dan penyebab alergi

ALASAN MASUK RS ( Keluhan utama saat masuk Rumah


Sakit )
Bila pasien lahir diluar Rs tulis keluhan utama yang
dirasakan pasien saat pasien sudah berada diruang rawat
dengan jelas, sebagai data penegakkan diagnosa dan rencana
perawatan, tulis jenis tindakan, indikasi dan faktor resiko
lainnya.

RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN PERAWATAN


SEBELUMNYA
Tuliskan apakah pasien pernah dirawat sebelumnya
Beri tanda pada salah satu kotak dengan tanda (√) jika ya / tidak
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


RUMKITAL SPO/ /VIII/2014/AP 00 3/6
Dr. MINTOHARDJO
Jika ya maka tuliskan tanggal , bulan, atau tahun dirawat, RS
mana , diagnosanya apa?
Apakah ada riwayat penyakit dalam keluarga baik ayah/ibu dan
kakek/nenek, Lingkari penyakit yang dimiliki oleh keluarga
sebagai faktor resiko

RIWAYAT PERINATAL CARE


a. Riwayat Kehamilan : Tuliskan riwayat singkat saat hamil,
kehamilan ke berapa, apakah melakukan ANC ( ante
natal care ) secara teratur mulai dari trimester 1,2,3
frekuensi ANC dan penyakit saat hamil
b. Riwayat Persalinan : Tuliskan riwayat persalinan, cara
persalinan dengan indikasinya, penolong persalinan, usia
kehamilan, berat badan lahir panjang badan lahir

RIWAYAT POST NATAL


a. Pemberian ASI sampai umur : tulis pemberian ASI yang
diberikan, dalam bulan, dan tuliskan mulai pemberian
makanan tambahan dalam tubuh
b. Riwayat imunisasi : beri tanda pada salah satu kotak
dengan tanda (√) jenis imunisasi yang telah diberikan
pada anak baik yang wajib maupun yang tambahan
c. Tumbuh kembang : tulis usia saat tengkurap dalam
bulan, tulis usia saat duduk dalam bulan, tulis usia berdiri
dalam bulan, tulis usia berjalan dalam bulan dan tulis
usiamerangkak dalam bulan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Status Psikologis : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai
dengan status psikologis yang dikaji
b. Status Sosial
1) Beri tanda (√) pada pilihan hubungan pasien dengan
anggota keluarga pasien yang menunggu saat ini.
2) Tulis nama, tempat yang ditinggali
3) Kerabat terdekat, hubungan dengan pasien dan
nomor telepon kerabat yang mudah dihubungi dan
kerabat terdekat
Kebutuhan privasi khusus
a. Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan kebutuhan
akan privasi orang tua pasien sesuai dengan yang dikaji
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


RUMKITAL SPO/ /VIII/2014/AP 00 4/6
Dr. MINTOHARDJO
PEMEIKSAAN FISIK
a. Tulis hasil pengukuran tekanan darah, frekwensi nadi,
Frekwensi Pernafasan dan suhu Tubuh
b. Pernafasan
1) Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan keteraturan
irama nafas pasien sesuai dengan hasil pengkajian
2) Beri tanada (√) pada pilihan sesuai dengan ada atau
tidak penggunaan obat bantu nafas pasien sesuai
dengan hasil pengkajian
3) Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan alat bantu
nafas yang digunakan pasien sesuai dengan
pengkajian
c. Sirkulasi
Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan apakah ada
sianosis, pucat, CRT dan akral pasien sesuai dengan
hasil pengkajian
d. Neurologi
1) Lingkari salah stu jenis kesadaran sesuai hasil
pengkajian
2) Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan adakah
gangguan neurologis dengan hasil pengkajian
e. Gastrointestinal
1) Mulut : beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan
kelainan yang ditemukan pada pasien
2) Muntah : beri tanda (√) pada salah satu option pilihan
ya atau tidak
3) Asites : beri tanda (√) pada salah satu option pilihan
ada atau tidak dan tulis ukuran lingkaran perut dalam
centimeter
f. Eliminasi
1) Defeksi : beri tanda (√) pada salah satu option pilihan
bila melalui anus, tuliskan frekwensinya berapa kali
dan konsistensinya contoh : encer ada ampas/tidak,
lunak/lembek,bila melalui stoma tuliskan
2) Urin : beri tanda (√) pada salah satu option pilihan
cara berkemih pasien,ada kelainan atau tidak, jika ada
sebutkan dan tulis jumlah urin perjam
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


RUMKITAL SPO/ /VIII/2014/AP 00 5/6
Dr. MINTOHARDJO

g. Integumen
1) Warna kulit : beri tanda (√) pada salah satu option
pilihan warna kulit pasien
2) Gerakan bayi : beri tanda (√) pada salah satu option
pilihan ada atau tidak luka pada pasien
h. Muskuloskeletal
1) Kelainan tulang : tulis kelainan pada tulang
2) Gerakan bayi: beri tanda (√) pada salah satu option
pilihan gerakan yang boleh dilakukan pada bayi
3) Genetalia : tuliskan bila ada kelainan

PENAPISAN / SKREENING GIZI

a. Panjang badan : tulis panjang badan bayi dalam


centimeter
b. Berat badan : tulis berat badan bayi, lingkari salah satu
pilihan

RISIKO CIDERA / JATUH : beri tanda (√) pada salah satu option
pilihan Risiko rendah atau tinggi terhadap jatuh .

PENAPISAN / SKRINING NYERI : beri tanda (√) pada salah


satu option pilihan ya atau tidak adanya nyeri pada bayi, bila ya
lakukan penilaian nyeri pada neonatus sesuai dengan standar

LOKASI LUKA / LESI : Tunjukan pada gambar lokasi adanya


luka / lesi

KEBUTUHAN EDUKASI

a. Beri tanda (√) pada salah satu option pilihan hambatan


dalam pembelajaran
b. Beri tanda (√) pada salah satu option pilihan pada
kebutuhan penterjemah
c. beri tanda (√) pada salah satu option pilihan topik
pembelajaran sesuai kebutuhan
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ANAK

No Dokumen : No. Revisi : Halaman :


RUMKITAL SPO/ /VIII/2014/AP 00 6/6
Dr. MINTOHARDJO

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia pada daftar kebutuhan
perencanaan keperawatan untuk mempersiapkan pasien pada
saat pulang, dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk
rawat inap

MASALAH KEPERAWATAN
Tulis diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang
ditemukan berdasarkan hasil data pengkajian

Tulis tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian, beri tanda


tangan perawat yang melakukan pengkajian dan perawat yang
melengkapi pengkajian
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap Rumkital Dr Mintohardjo
2. Instalasi Rawat Jalan Rumkital Dr Mintohardjo
3. SMF semua Departemen
4. Komite Medik
5. Departemen Keperawatan
6. Rekam Medis