Anda di halaman 1dari 61

110

TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran D Keputusan Kasad


MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Nomor Kep/509/V/2019
Tanggal 22 Mei 2019

STANDAR PENILAIAN

1. Umum.

a. Setiap data hasil pemeriksaan kesehatan dicatat dan diberikan nilai seperti
yang terdapat dalam lampiran ini.

b. Hasil dari kegiatan penilaian adalah didapatkannya Nilai Stakes dengan


berdasarkan Rumus Kesehatan UABDLGJ.

c. Cara pemberian penilaian hasil pemeriksaan kesehatan/ubad seperti contoh


dibawah ini:

IMT 20 – 24,9 ………....……...…........ (U1 / U1 / U1 )

1 2 3
Keterangan:

1) Nilai untuk Werving.


2) Nilai untuk Seldik.
3) Nilai untuk Harpassat/Berkala/Penugasan/Latihan/Reklasifikasi
stakes.

2. Standard Penilaian Rikkes/Ubad adalah sebagai berikut:

a. Ukuran Berat Badan.

1) Pria.

a) IMT 20 – 24,9 ………....……...................…........ (U1/U1/U1).


b) IMT18,5 – 19.9 atau 25 – 26,9 ……................…….. (U2/U2/U2).
c) IMT 27-29,9 atau 15-18,4 ……................................ (U3/U3/U2P).
d) IMT >30 atau < 14,9 ............................................... (U4/U4/U3P).

2) Wanita.

a) IMT 19-23.9 ..............................................................(U1/U1/U1).


b) IMT 24-25.9 atau 18.5-18.9 .................................... (U2/U2/U2).
c) IMT 26-28.9 atau 15-18,4 .........................................(U3/U3/U3).
d) IMT >29 atau <14.9 ................................................(U4/U4/U3P).

b. Tekanan Darah dan Nadi.

1) Nadi Normal 60 s.d. 80 ..…………………….............………(U1/U1/U1).

2) Nadi 50 – 59 atau 81 – 99 per menit ……..........…………..(U2/U2/U2).


111
3) Nadi <50 atau > per 110 per menit, yang bersifat menetap/persisten
....................................................................................................(U4/U4/U3P).

4) Sinus Aritmia ( ini terdiri dari percepatan nadi selama inspirasi dan
perlambatan selama ekspirasi yang jelas nampak bila penderita berbaring
dan bernapas dalam – dalam ) ...........................…….....…….... (U2/U2/U2).

Tekanan darah:

a) Tekanan darah 100-120/70-80 mmHg................. (U1/U1/U1).

b) Tekanan darah 120-130 s.d. 80/85 mmHg........... (U2/U2/U2).

c) Tekanan darah131-139/85-89 mmHg.................. (U3/U3/U2P).

d) Tekanan darah 140 – 159 / 90-99 mmHg............. (U4/U3/U2P).

e) Tekanan darah 160-179 / 100-109……………….. (U4/U4/U3P).

f) Tekanan darah >150 /100…………………………. (U4/U4/U3P)

g) Tekanan darah < 89/49………………………….... (U4/U4/U3P)

c. Kepala, Muka, dan Leher.

1) Deformitas pada tulang kepala tanpa kelainan pada otak yang


menghalangi atau tidak menghalangi pemakaian alat - alat penutup kepala /
helm.....................................................…………………….…... (U4/U3/U2P).

2) Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat trauma


kepala tanpa kelainan otak .……………………….….……...... (U4/U3/U2P).

3) Kelainan yang bersifat sementara sebagai akibat trauma, yang


disertai kelainan otak (Kontusio serebri, Komosio serebri
berat)....................……….........................................................…(U4/U4/U3P).

4) Kelainan wajah yang mengganggu estetika, misalnya sebagai akibat


sikatriks, fistula, nevus besar, acne berat, alopecia totalis, silikonoma,
sumbing hidung atau sumbing bibir, tato wajah,....….………... (U4/U3/U3P).

5) Limfadenopati Kronis/Struma Non Toksik ..…………… (U4/U3/U2P)

6) Pembesaran kelenjar limfe leher/Struma Toksik/Miksedema


……..............................................................………..……….... (U4/U4/U3P).

7) Kontraksi spastis otot – otot leher ( torticolis )/ Kelainan pada tulang


vertebra leher .............................................................…...….... (U4/U4/U3P).

d. Hidung dan Tenggorokan.

1) Kelainan dan Penyakit Hidung.

a) Vestibulitis...………….……………......…................(U4/U3/U2P).
112
b) Rinitis akut..........……………………………..............(U3/U2/U2).

c) Rinitis kronis (hipertrofi/hiperplastik)/Atrofi/Alergi/Vasomotor/+


Concha hipertropfi ...........................................................(U4/U3/U2P).

d) Sinusitis ringan ...........………………...................(U3/U3/U2P).

e) Sinusitis sedang, berat/Komplikasi sinusitis .......(U4/U3/U2P).

f) Deformitas tulang-tulang wajah dan jaringan lunak/estetika


..........................................................................................(U4/U3/U2P).

g) Kelainan septum:

(1) Septum deviasi ringan ...............................(U3/U2/U2P).


(2) Septum deviasi sedang & berat/deviasi dengan krista
dan Spina/Hematom/Abses/Perforasi .................(U4/U3/U2P).

h) Rinoskleroma ……………….……….…................(U4/U3/U2P).

i) Granuloma non spesifik.

(1) Non healing granuloma tipe Stewart maupun tipe


Wegene....…………….……….……..…..................(U4/U4/U3P).

(2) Polip hidung ...............................................(U4/U3/U2P).

j) Tumor ganas di Telinga Hidung, Tenggorokan dan leher


...............................................................................(U4/U4/U3P).

j) Angiofibroma nasofaring.......................................(U4/U4/U3P).

k) Gangguan Penciuman tanpa kelainan organ


..........................................................................................(U4/U3/U2P).

2) Kelainan dan Penyakit Tenggorok.

a) Faringitis/Tonsilitis akut ........................................(U3/U2/U2P).

b) Faringitis/Tonsilitis kronis………….......................(U4/U3/U2P).

c) Adenoid dan Tonsil Hipertrofi:

(1) T0/T0 dan T1/T1 ............................................. (U1/U1/U1).


(2) T1/T2 atau T2/T1 ............................................ (U3/U2/U2).
(3) T2/T2, atauT2/T3 .......................................... (U4/U3/U2P).
(4) T3/T4 .......................................................... (U4/U4/U3P).

f) Abses peritonsil (Quinsy)/retrofaring/parafaring….(U4/U4/U3P).

e) Angina Ludovici ................................................... (U4/U4/U3P).


113
3) Kelainan dan Penyakit Laring-Trakea-Bronkus.

a) Laringitis akut .......................................................(U4/U3/U2P).

b) Laringitis kronis.

(1) Laringitis kronis non spesifik .....................(U4/U3/U2P).

(2) Laringitis tuberkulosis /sífilis.................... (U4/U4/U3P).

c) laring dengan sumbatan jalan nafas / Paralisis laring sensorik /


motorik ….......................................................................(U4/U4/U3P).

4) Kelainan dan Penyakit Rongga Mulut-Esofagus.

a) Tumor ganas orofaring / hipofaring / esofagus ...(U4/U4/U3P).

b) Esofagitis korosif / Striktur esofagus ....................(U4/U3/U2P).

c) Akalasia ...............................................................(U4/U4/U3P).

d) Penyakit refluks gastroesofagus ..........................(U4/U3/U2P).

d. Kelainan dan Penyakit Telinga.

1) Mikrotia ……………………………………………........... (U4/U3/U2P).

2) Fistula preaurikular ………………………........ ………… (U4/U2/U2P).

3) Kelainan daun telinga antara lain : Pseudokista/Hematoma/Sengatan


dingin (frostbite)/Perikondritis ………………..............…………. (U3/U2/U2P).

4) Trauma telinga.

a) Pasca Trauma daun telinga / liang telinga luar ..... (U2/U2/U2P).

b) Pasca Trauma tulang temporal tanpa komplikasi ..(U1/U1/U1P).

c) Pasca Trauma tulang temporal dengan komplikasi


..........................................................................................(U4/U4/U3P).

5) Sumbatan serumen.

a) Bila belum dibersihkan sumbat total ………...……(U3/U3/U2P).

b) Sudah dibersihkan dan sumbat sebagian .…........ (U1/U1/U1).

c) Sudah dibersihkan dan tidak ada kelainan ...........(U1/U1/U1).

6) Otitis eksterna :

a) akut terlokalisasi (furunkel)/difus akut/difus kronis/eksim


...................................................................................….. (U2/U2/U2P).

b) maligna ……………............................................. (U4/U4/U3P).


114

7) Herpes zoster otikus ……………………...……. ….……..(U4/U4/U3P).

8) Otitis media akut ..…………………….…………............ (U4/U3/U2P).

9) Otitis media supuratif kronik.

a) Otitis media supuratif kronik tipe benigna ……(U4/U3/U2P).

b) Otitis media supuratif kronik tipe maligna .....…... (U4/U4/U3P).

10) Abses mastoid/Meningitis otogenik/Abses otak otogenik/Tetanus


otogenik …......................………………………..……..…….....… (U4/U4/U3P).

11) Otosklerosis/Penyakit Meniere/Neuritis vestibularis/Labirintitis/


Kelumpuhan saraf fasial (N.VII)/Vertigo………………….….. (U4/U3/U2P).

12) Tiinitus …………….......................................... .…….... (U3/U3/U2P).

13) Bekas operasi.

a) Mastoidektomi sederhana tanpa komplikasi…........ (U3/U2/U2).

b) Mastoidektomi radikal/Stapedektomi..……..…...... (U4/U3/U2).

c) Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (CAT) ...(U2/U2/U2).

14) Membrana Tymphani:

a) Perforasi membrane tymphani ……….................. (U4/U3/U2P).

b) Perforasi yang sudah menutup……........................ (U1/U1/U1).

15) Deformitas daun telinga..……………………………...........(U3/U2/U2).

16) Penebalan daun telinga bekas ateroma........ ………........ (U2/U2/U2).

17) Deformitas daun telinga ( bunga kol ) …………………. (U4/U3/U2P).

e. Torak dan Paru.

1) Torak.Selisih lingkaran dada pada inspirasi dan ekspirasi maksimal:

a) Kelainan bentuk dada congenital seperti funnel chest dan


pigeon chest yang minimal atau tidak disertai kelainan dalam rongga
thorak ….....................…………………………..………...... (U3/U2/U2).

b) Kelainan bentuk dada akibat tuberkulosis/Periostitis kosta/


Ginekomasti/Kelainan pada vertebrathorakalis .............. (U4/U3/U2P).

c) Tumor dinding dada/tumor pada payudara yang mengarah


keganasan …………….............………...………....……. (U4/U4/U3P).
115
2) Paru.

a) Infeksi Tuberkulosis Paru ....…....…….................. (U4/U4/U3P).

b) Penyakit paru obstuktif

(1) Asma Bronkial.

(a) Asma intermiten/persisten ringan/sedang


....................................................................(U4/U3/U2P).

(b) Asma persisten berat ……….......... (U4/U4/U3P).

(2) PPOK / COPD. PPOK adalah penyakit paru kronik


yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas
yang bersifat progresif non reversible atau reversible partial.
PPOK terdiri dari PPOK kronik dan emfisema atau gabungan
keduanya.

(a) Stage 1: PPOK Ringan: FEV1 / FVC <70% dan


FEV1>80% prediksi, batuk produktif yang kronik
...................................................................(U4/U3/U2P).

(b) Stage 2: PPOK sedang: FEV1 / FVC <70% dan


50% <FEV1<80% prediksi batuk produktif yang kronik
..................................................................(U4/U3/U2P).

(c) Stage 3: PPOK berat: FEV1 / FVC, 70% dan


30%< FEV1<50% prediksi dengan gagal napas yang
progresif ....................................................(U4/U4/U3P).

(d) Stage 4: PPOK Sangat Berat: FEV1 / FVC, 70%


FEV1<30% prediksi dengan gagal napas kronik atau
gagal jantung kanan .................................. (U4/U4/U3P).

c) Penyakit yang Menyebabkan Gawat Napas Paru yaitu Sleep


Apneu/Hemoptisis …… ………………….….…….... (U4/U4/U3P).

d) Pemeriksaan Spirometri Dengan Manuver 3 Kali.

(1) Penyakit Paru restriksi adalah bila didapatkan KVP/KV


prediksi <80%.

(a) > 80% Normal …....…….................. (U1/U1/U1).

(b) 60-79% Restriksi ringan …...............(U3/U2/U2).

(c) 30-59% Restriksi sedang ….....… (U4/U3/U2P).

(d) <30% Restriksi berat …................ (U4/U4/U3P).


116
(2) Penyakit paru obstruksi adalah bila didapatkan VEP1 /
KV Pprediksi < 75%.

(a) >75% Normal ……….…......….…… (U1/U1/U1).

(b) 60-74% Obstruksi ringan …………. (U3/U2/U2).

(c) 30-59 Obstruksi sedang ………... (U4/U3/U2P).

(d) <30% Obstruksi berat .. ................ (U4/U4/U3P).

(3) Small airway disease …...……...………. (U4/U4/U3P).

(4) Flow volume curve: Normal……………….. (U1/U1/U1).

(a) Restriksi ………………….………… (U4/U3/U2P).

(b) Obstruksi ………………...……….. (U4/U3/U2P).

f. Kelainan Kardiovaskular.

1) Kelainan Anatomi.

a) Penyakit Aorta.

(1) Aneurisma/Aterosklerosis/Dilatasi tanpa kelainan lain


aorta …………….........…..................................... (U4/U3/U2P).

(2) Aneurisma Aorta disekan/Aortitis/Trombosis/Emboli


aorta ..…......................................….....................(U4/U4/U3P).

b) Penyakit Pembuluh Darah Paru.

(1) Aneurisma/Dilatasi arteri pulmonalis ..........(U4/U3/U2P).

(2) Tromboemboli pada arteri pulmonalis ...... (U4/U4/U3P).

c) Penyakit Arteri Koronaria.

(1) Arterosklerosis……………………........….. (U4/U3/U2P).

(2) Trombosis/Stenosis pada arteri koronaria


.............................................................................. (U4/U4/U3P).

d) Penyakit Endokardium dan Katup Jantung.

(1) Endokarditis/Trombosis intrakardial/Neoplasma


endokardium/Ruptura “chorda tendinea” …………(U4/U4/U3P).

(2) Deformitas valvular (kelainan katup) ......... (U4/U3/U2P).

e) Penyakit Miokardium.

(1) Kardiomiopati:
117

(a) Kardiomiopati hipertrofik …......…... (U4/U3/U2P).

(b) Kardiomiopati kongestif/dilatasi .…..(U4/U4/U3P).

(2) Pembesaran Jantung:

(a) Pembesaran atrium kiri/kanan ....….(U4/U3/U2P).

(b) Pembesaran biatrial/biventrikular ....(U4/U4/U3P).

(c) Pembesaran ventrikel kiri/kanan …(U4/U3/U2P).

(d) Pembesaran atrium kiri dan ventrikel kanan


....................................................................(U4/U3/U2P).

(e) Pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan


....................................................................(U4/U4/U3P).

(3) Penebalan dinding jantung ……...........….. (U4/U3/U2P).

(4) Infark Jantung.

(a) Infark dinding jantung terbatas (inferior,


anteroseptal, anterior, posterior, ventrikel kanan)
....................................................................(U4/U3/U2P).

(b) Infark jantung ekstensif …....…........(U4/U4/U3P).

f) Penyakit Perikardium.

(1) Fibrosis, kalsifikasi atau keduanya ..….….(U4/U3/U2P).

(2) Hemoperikardium/Hidroperikardium (Efusi perikardial),


Neoplasma, Perikarditis dan Pneumoperikardium
........................................……………………….....(U4/U4/U3P).

g) Dekstrokardia/Dekstroposisi .............………….....(U4/U3/U3P).

h) Koarktasi aorta/Arkus aorta kanan tanpa kelainan lain


.........................................................................................(U4/U3/U2P).

i) Fistula arterio-veno pulmonal …...............………. (U4/U4/U3P).

j) Fistula arteri koronaria pada ruang jantung/Arteri koronaria


rudimenter........................................................................(U4/U3/U2P).

k) Kelainan Komunikasi antara Pembuluh Darah Besar


......................................................................................... (U4/U4/U3P).

l) Cacat pada Tingkat Atrium/Ventrikel ....……….… (U4/U4/U3P).

m) Kelainan Katup Aorta/Mitral/Pulmonal .....………. (U4/U3/U3P).


118
n) Kelainan Katup Trikuspid.

(1) Atresia/stenosis/insufisiensikatup tricuspid ....................


.............................................................................. (U4/U3/U3P).

(2) Katup tricuspid letak rendah (“Anomali ebstein”)


.............................................................................. (U4/U3/U2P).

o) Kelainan Pengaliran Vena ....................................(U4/U4/U3P).

p) Bising jantung (murmur) dan bising di luar jantung (“Bruit”)


yang Belum Dapat Ditentukan Kelainan Anatominya.

(1) Bising Jantung.

(a) Bising sistolik.

i. Derajat 1-2 fungsional ............ (U2/U2/U2).

ii. Derajat1-2 dengan kelainan organik


.........................................................(U4/U3/U3P).

iii. Derajat ≥3 …...………..........(U4/U4/U3P).

(b) Bising diastolik/kontinyu (“Continous Murmur”)


..................................................………….. (U4/U4/U3P).

(2) Bising di Luar Jantung ( Leher/Perut/Punggung )


.............................................................................. (U4/U4/U3P).

2) Kelainan Fisiologik Jantung.

a) Kelainan Irama.

(1) Irama jantung abnormal (diamati setelah subyek


berbaring >5 menit):

(a) Takikardi sinus yang menetap/Bradikardi sinus


(HR kurang dari 50x/menit) ................…....(U4/U3/U2P).

(b) Aritmi sinus (“Sinus arrhythmi”) …...(U2/U2/U2).

(c) Henti sinus (“Sinus arrest”)/Irama idioventikular/


Disfungsi simpul sinoatrial (SSS: Simpul sinus sakit)
……………………………………….............(U4/U4/U3P).

(2) Mekanisme Atrial terdiri dari :


Kontraksi atrial prematur (Atrial extra systole)/
Takikardia atrial/Gelepar atrial (“Atrial Flutter”) / Fibrillasi
atrial dengan lama test treadmil kurang dari 6
menit.............…...........................................(U4/U4/U3P).
119
(3) Kelainan Mekanisme Atrioventrikular Jungsional/
Mekanisme Supraventikular/Mekanisme Ventrikular
.............................................................................(U4/U4/U3P).

(4) Irama atrial/ventrikular dari Pacu Jantung Artifisial


..............................................................................(U4/U3/U2P).

b) Kelainan Aksis EKG.

(1) RAD (Right Axis Deviation).

(a) Tanpa kelainan organik: fisik, foto Rontgen dada


…………………………………………………..(U2/U2/U2).

(b) Dengan kelainan organik ……..……(U4/U4/U3P).

(2) LAD (Left Axis Deviation).

(a) Tanpa kelainan organik: fisik, foto Rontgen dada


……………………………………….....….....(U2/U2/U2P).

(b) Dengan kelainan organik .....……….(U4/U4/U3P).

(3) Aksis Superior (Superior Axis).

(a) Tanpa kelainan organik ………….. (U2/U2/U2).

(b) Dengan kelainan organik ……...... (U4/U3/U3P).

c) Kelainan Gelombang P mitral/P pulmonal …... (U4/U3/U2P).

d) LVH (“Left ventricular Hypertrophy”) pada EKG.

(1) LVH by voltage tanpa kelainan fisik lain....................…..


...............................................................................(U2/U2/U2).

(2) LVH dengan kelainan fisik lain……....….. (U4/U4/U3P).

(3) LVH Pressure overload ’(HIPERTENSI HEART)


...........................................................................(U4/U3/U2P).

e) Sindroma Preeksitasi (Lown Ganong Levine dan Wolff


Parkinson White)...........................................................(U4/U4/U3P).

f) Kelainan Repolarisasi/Segmen ST....………….. (U4/U4/U3P).

g) Kelainan Gelombang T/Interval QT memanjang (“Long QT


syndrome”) .................................…….........………….... (U4/U4/U3P).

h) Gangguan Konduksi.

(1) Blok eksit sinoatrial/Intraatrial................… (U4/U4/U3P).

(2) Gangguan Konduksi Atrioventrikular.


120

(a) Derajat 1………….........…………… (U3/U3/U2P).

(b) Derajat 2. (Wenckebach/Mobitz tipe I/Mobitz tipe


II/Lanjut high degree ) ............................ (U4/U4/U3P).

(c) Derajat 3 (“Total AV block”) …...... (U4/U4/U3P).

(3) Disosiasi atrioventrikular ………......……. (U4/U4/U3P).

(4) Gangguan konduksi cabang berkas.

(a) Blok monofasikular:

i. RBBB inkomplit………….… (U2/U2/U2P).

ii. RBBB komplit ……......….... (U4/U3/U3P).

iii. LBBB/Blok anterior fasikular (LAFB)/Blok


posterior fasikular (LPFB) .................U4/U4/U3P).

(b) Blok bifasikular/trifasikular (multifasikular)


....................................................................(U4/U4/U3P).

i) Gangguan Fungsi Valvular. (Malfungsi protesa dan


homograf/Prolaps katup aorta/mitral ......................……. (U4/U4/U3P).

j) Gangguan Fungsi Miokardial/Gangguan Tekanan Intravaskular


..........................................……..………………………... (U4/U4/U3P).

k) Komunikasi Abnormal Jantung dan Pembuluh Darah


BesarPirau (Shunts) intrakardial/ekstrakardial ............. (U4/U4/U3P).

3) Iskemia Miokardial.

a) Iskemia miokardial ringan.Depresi segmen ST iskemik kurang


dari 0,05 mV ………….………….............………...............(U4/U4/U3P).

b) Iskemia miokardial sedang.Depresi segmen ST iskemik lebih


dari 0,05 mV - 0,1 mV ..........................................….... (U4/U3/U2P).

c) Iskemia miokardial lanjut.Depresi segmen ST iskemik lebih


dari 0,1 mV - 0,2 mV……...…………….........…....…..….. (U4/U4/U3P).

d) Iskemia miokardial berat. Depresi segmen ST iskemik lebih


dari 0,2 mV …………………………...........………....……(U4/U4/U3P).

4) Kelainan Rekaman EKG Pasca Uji Jasmani (Uji Master, Uji Sepeda
Ergometri, Uji Treadmil):

a) Kelainan Irama Jantung.

(1) Aritmia jantung transien yang tercatat pada rekaman


EKG istirahat dan menghilang selama melakukan uji jasmani
121
serta tidak tercatat pada rekaman EKG pasca uji jasmani
….......................................................................... (U2/U2/U2).

(2) Aritmia jantung yang timbul selama melakukan uji


latihan jasmani dan tercatat pada rekaman EKG pasca uji
jasmani .................................................................(U4/U4/U3P).

(3) Aritmia jantung yang tercatat pada rekaman EKG


istirahat dan diperhebat oleh uji jasmani serta tercatat pada
rekaman EKG uji jasmani sebagai aritmia jantung yang lebih
berbahaya...........................................................(U4/U4/U3P).

b) Gangguan Konduksi Jantung.

Catatan: sebelum uji jasmani EKG normal.

Gangguan konduksi jantung intraventrikular perifer/


RBBB Inkomplit/RBBB Komplit/LBBB/Gangguan konduksi
intraventrikular aberans ………..........………….. (U4/U4/U3P).

c) Iskemia miokardial.

(1) Iskemia miokardial ringan, Depresi segmen ST iskemik


kurang dari 0,05 mV …..……...............……....... (U4/U3/U2P).

(2) Iskemia miokardial sedang. Depresi segmen ST iskemik


lebih dari 0,05 mV - 0,1 mV. .…….……..……….. (U4/U3/U2P).

(3) Iskemia miokardial lanjut. Depresi segmen ST iskemik


lebih dari 0,1 mV - 0,2 mV ……….………………. (U4/U4/U3P).

(4) Iskemia miokardial berat. Depresi segmen ST iskemik


lebih dari 0,2 mV ……………………...…………. (U4/U4/U3P).

(5) Iskemia miokardial dengan aritmia jantung ................…


...............................................................................(U4/U4/U3P).

d) Hasil Pengukuran V02 maks dengan Ergometri.

(1) < 28 mL/kg BB/menit……………….....…… (U4/U3/U2P).

(2) 28-31.9mL/kg BB/menit ...…………....………(U3/U2/U2).

(3) 32-41.9 mL/KgBB/menit .………...…………. (U2/U2/U2).

(4) >42 mL/kgBB/menit ………………....……… (U1/U1/U1).

g. Abdomen dan Sistem Gastrointestinal.

1) Hernia.

a) Semua bentuk hernia .....……….…........……....... (U4/U4/U3P).


122
b) Bila sudah dioperasi (operasi pada usia anak-anak)
….…………………….........................….…...…..……..……(U1/U1/U1).

c) Hernia Pasca operasi (< 6 Bulan) ..…..........…... (U4/U3/U2P).

d) Hernia Pasca operasi (>6 Bulan ) ...........…...........(U3/U2/U2).

2) Sinus - sinus atau fistula - fistula pada dinding abdomen.................…


....................................................................................................(U4/U4/U3P).

3) Divertikula dari esophagus ………………….....…........... (U4/U4/U3P).

4) Oesophagitis yang rekuren atau kronis …….....….......... (U4/U3/U2P).

5) Gastiris akut ..………………..............……………………… (U2/U2/U2).

6) Ulcus peptikum ventrikula dan duodeni .…….........……..(U3/U3/U2P).

7) Stenosis pilorus karena tumor/Semua tumor dari traktus


gastrointestinalis …….............................……....…..........…….…(U4/U4/U3P).

8) Kolitis akut, disentri amuba dan basiler akut dan kronik .......................
....................................................................................................(U4/U3/U2P).

9) Irritable Colon …………………..............…………………(U4/U4/U3P).

10) Colitis Ulcerosa/Diverticulitis/Ileitis/Diare kronik ............. (U4/U3/U2P).

11) Perdarahan gastrointestinal ………….......……………... (U4/U4/U3P).

12) Hepatitis akut ………………………….....………………... (U4/U4/U3P).

13) Post Appendectomi tanpa kelainan ..................................(U1/U1/U1).

14) Post laparotomi> 6 bulan tanpa komplikasi ……….…… (U4/U3/U2P).

15) Post laparotomi> 6 bulan dengan komplikasi ……..…... (U4/U4/U3P).

16) Pasca operasi batu empedu

(a) Dengan endoskopitanpa komplikasi ..................... (U3/U2/U2).

(b) Dengan endoskopi didapatkan komplikasi ....... ..(U4/U4/U3P).

(c) Operasi terbuka/ bedah > 6 bulan tanpa komplikasi


............................................................................................(U3/U2/U2).

(d) Operasi terbuka/ bedah > 6 bulan dengan komplikasi


...............................................................................(U4/U4/U3P).

h. Anus dan Rektum.

1) Hemoroid eksternanon sirkuler ……………………..…...... (U2/U2/U2).


123
2) Hemoroid eksterna sirkuler ............................................... (U3/U2/U2).

3) Hemoroid interna grade 2,3 ............................................ (U4/U3/U2P).

4) Hemoroid interna grade 4 (prolaps hemoroid) ................ (U4/U3/U3P).

5) Hemoroid interna/eksterna pasca terapi dengan komplikasi


....................................................................................................(U4/U3/U2P).

6) Hemoroid interna/eksterna pasca operasi (> 6 Bulan ) tanpa


komplikasi......................................................................................(U2/U1/U1).

7) Fistula ani/Inkontinensia alvi ………………....…………(U4/U4/U3P).

i. Sistem Urogenital.

1) Kelainan kongenital uréter/Kelainan kongenital vesica urinaria/Epi dan


hipospadia/Hermaphroditismus/Hidrokel .......…………………...(U4/U3/U2P).

2) Hidrokel pasca terapi tanpa komplikasi ..……………….. (U2/U2/U2).

3) Tidak sempurnanya Descensus testiculorum ..…....…..(U4/U3/U2P).

4) Tumor-tumor dari ginjal, kandung kencing, testis, penis dan prostat


.................................................................................................. (U4/U4/U3P).

5) Nephritis akut, kronik dan Nephritis tuberkulosis ............ (U4/U3/U2P).

6) Nephrotic Syndrome ....................................................... (U4/U4/U3P).

7) Pielitis kronik/Striktur uretra/Amputasi penis ................. (U4/U3/U2P).

8) Varikokel .....………………….........…………..……...….. (U4/U3/U3P).

9) Varikokel Pasca operasi( > 6 Bulan ) tanpa komplikasi .... (U2/U2/U2).

10) Enuresis .......……………………………………….…….....(U4/U4/U3P).

11) Post op batu/saluran kemih:

a) Pos op dengan endoskopi/tanpa sequel ................ (U3/U2/U2).

b) Operasi terbuka/bedah> 6 bulan tanpa komplikasi


........................................................................................... (U3/U2/U2).

c) Operasi terbuka < 6 bulan ……………………...… (U4/U3/U3P).

12) Fibrosis penis/silikonoma penis,parafinoma …..….… (U4/U3/U2P).

13) Corpus alienum penis.................................................... (U4/U4/U3P).

j. Sistem Endokrin Metabolik.

1) Akromegalia/Distrofia Adiposo Genitalis .............……(U4/U3/U2P).


124
2) Diabetes insipidus, Simmond dan Cushing Syndrome/Tetani/
Penyakit Addison .……………………………………………….. (U4/U4/U3P).

3) Diabetes melitus …………………………………………… (U4/U3/U3P).

4) Defisiensi vitamin yang klinis manifes dan defisiensi nutrisi yang lain/
Penyakit Gout/Penyakit Addison Keracunan logam yang akut dan kronis
........................................................................………...…....... (U4/U3/U3P).

5) Penyakit - penyakit:

a) Periarteritis nodosa …………………………..….….(U4/U3/U3P).

b) Lupus Erythematosus Disseminata ……………… (U4/U3/U3P).

6) Rheumatik fever yang sering kambuh dalam dua tahun terakhir


....................................................................................................(U4/U3/U2P).

k. Penyakit Kulit dan Kelamin.

1) Kelainan kulit estetik.

a) Kelainan kelenjar minyak Akne vulgaris.

(1) Ringan (comedo tanpa peradangan)……... (U2/U1/U1).

(2) Sedang (papullo pustuler)………........….. (U3/U2/U2P).

(3) Berat/konglobata (nodul, sikatriks).....…. (U4/U3/U2P).

b) Kelainan pigmen.

(1) Vitiligo.

(a) Lokasi tertutup pakaian harian.

i. Sumbu panjang < 10 cm ……(U3/U2/U2).

ii. Sumbu panjang > 10 cm ..…(U4/U3/U2P).

(b) Lokasi tidak tertutup pakaian.

i. Sumbu panjang< 5 cm …........(U3/U2/U2).

ii. Sumbu panjang > 5cm ….... (U4/U3/U2P).

(c) Lokasi di wajah ………........………. (U4/U3/U2P).

(2) Nevus pigmentosus/Nevus Beker/Nevus unius lateralis


/Hemangioma.

(a) Lokasi tertutup pakaian harian:


125
i. Sumbu panjang sampai 10 cm .................
............................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang > 10 cm .... (U3/U3/U2P).

(b) Lokasi di telapak kaki .….……...…. (U3/U3/U2P).

(c) Lokasi tidak tertutup pakaian:

i. Sumbu panjang sampai 5 cm


............................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm ...... (U3/U2/U2).

iii. Sumbu panjang > 20 cm ..... (U4/U3/U2P).

(d) Lokasi di wajah:

i. Sumbu panjang sampai 1 cm atau dengan


jumlah ≤2 .......................................... (U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang 1 - 2 cm atau dengan


jumlah 3-6 ......................................... (U3/U2/U2).

iii. Sumbu panjang > 2 cm atau dengan


jumlah > 6 ...................................... (U4/U3/U2P).

c) Kelainan jaringan parut:

(1) Jaringan parut eutrofik/hipotrofik

(a) Lokasi tertutup pakaian harian:

i. Sumbu panjang sampai 10 cm .................


............................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang > 10 cm ....... (U3/U2/U2).

(b) Lokasi tidak tertutup pakaian:

i. Sumbu panjang sampai 5 cm ....................


.........................................................(U2/U2/U3P).

ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm ... (U3/U3/U2P).

iii. Sumbu panjang> 20 cm .......(U4/U3/U2P).

(c) Lokasi di wajah:

i. Sumbu panjang sampai 2 cm….................


.........................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang 2- 4 cm ……..(U3/U2/U2).


126
iii. Sumbu panjang > 4 cm .…....(U4/U3/U2P).

(2) Jaringan parut hipertrofik/keloid:

(a) Lokasi tertutup pakaian harian:

i. Sumbu panjang sampai 10 cm


............................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang > 10 cm ..…...(U3/U2/U2).

(b) Lokasi di bahu (tertekan ransel) .….(U4/U3/U2P).

(c) Lokasi lengan bawah:

i. Sumbu panjang sampai 5 cm


............................................................(U2/U2/U2).

ii. Sumbu panjang 5 - 20 cm…...................…


............................................................(U3/U2/U2).

iii. Sumbu panjang > 20 cm ......(U4/U3/U2P).

(d) Lokasi di wajah:

i. Sumbu panjang sampai 2 cm


............................................................(U2/U2/U1).

ii. Sumbu panjang 2- 4 cm .........(U3/U2/U1).

iii. Sumbu panjang > 4 cm ........(U4/U3/U2P).

d) Tumor jinak.Keratosis seboroika/fibroma pendulum

(1) Lokasi tertutup pakaian harian .................... (U2/U2/U1).

(2) Lokasi tidak tertutup pakaian harian.

(a) Jumlah sampai 10 cm ..…..……....... (U2/U2/U2).

(b) Jumlah > 10 cm ............................. (U4/U3/U2P).

e) Kelainan rambut.

(1) Alopesia areata ......................................... (U3/U2/U2).

(2) Alopesia totalis……………….................. (U4/U3/U2P).

2) Penyakit kulit yang diperkirakan dapat mengganggu pada waktu


latihan militer atau penggunaan perlengkapan militer.

a) Infeksi.

(1) Bakteri.
127
(a) Folikulitis/Furunkel/Ektima …...…..... (U2/U2/U2).

(b) Karbunkel/Furunkulosis/Paronikia/Impetigo/
Abses ........................................................ (U3/U3/U2P).

(c) Erisipelas/selulitis lokal …..…....... (U3/U3/U2P).

(d) Erisipelas/selulitis luas > 10 cm ….. (U4/U3/U2P).

(e) TBC kulit……………………............ (U4/U4/U3P).

(f) Kusta……………………..........…… (U4/U4/U3P).

(2) Jamur.

(a) Lokasi tidak tertutup pakaian harian:

(1) Sumbu panjang < 5 cm ……..(U2/U2/U2).

(2) Sumbu panjang 5 - 20 cm ….(U3/U2/U2P).

(3) Sumbu panjang > 20 cm …..(U4/U3/U2P).

(4) Lokasi di wajah:

(a) Sumbu panjang < 1 cm


….............................……....… (U2/U2/U2).

(b) Sumbu panjang 1 - 2 cm


..............................………..... (U3/U2/U2P).

(c) Sumbu panjang > 2 cm


…...........................……...…. (U4/U3/U2P).

(b) Profunda/sistemik …………….....… (U4/U3/U2P).

(3) Virus.

(a) Morbili/varisela/herpes zoster stadium akut


....................................................................(U4/U4/U3P).

(b) Morbili/varicela/herpes zoster penyembuhan


....……………………………...........………. (U3/U3/U2P).

(c) Moluskum/veruka jumlah sampai 10 buah ...........


.....................................................................(U3/U2/U2).

(d) Moluskum/veruka jumlah lebih 10 buah


....................................................................(U4/U3/U2P).

(e) Herpes labialis…………….....….... (U4/U4/U3P).


128
(4) Parasit

(a) Pedikulosis / Scabies ringan............. (U3/U2/U2).

(b) Scabies Berat …………..…....….…..(U4/U3/U2P).

b) Alergi

(1) Erupsi obat

(a) Lokalisata………......….....……...........(U3/U2/U2).

(b) NET/Sindrom Steven Johnson/ Generalisata


................................................................. (U4/U4/U3P).

(2) Urtikaria

(a) Akut lokalisata ...…………........……. (U3/U2/U2).

(b) Akut generalisata/menahun/ angioderma


....................................................................(U4/U4/U3P).

(3) Dermatitis
Atopik/numularis/dishidrosis/kontak/venenata/neuroder
matitis:

(a) Ringan ..……………..……..........….…(U3/U2/U2).

(b) Sedang/berat ...……………............ (U4/U3/U2P).

c) Kelainan kulit pada kaki

(1) Klavus

(a) Ditempat menahan berat ............… (U4/U3/U2P).

(b) Ditempat lainnya ..………................. (U3/U2/U2).

(2) Veruka plantaris

(a) Jumlah per kaki sampai 5 buah .........(U2/U2/U2).

(b) Jumlah per kaki > 5 buah ......……. (U4/U3/U2P).

(3) Pitted keratolisis

(a) Sumbu panjang sampai 2 cm ….......(U2/U2/U2).

(b) Sumbu panjang > 2 cm .................. (U3/U2/U2).

(4) Tinea pedís...……………………..........……. (U3/U2/U2).


129
d) Kelainan kelenjar keringat

(1) Miliaria ......……………………...................... (U2/U2/U2).

(2) Hiperhidrosis

(a) Ringan (lembab) ………....……….…. (U2/U2/U2).

(b) Sedang (basah) ...…….………..….. (U3/U3/U2P).

(c) Berat (menetes) .....…………………(U4/U3/U2P).

3) Penyakit kulit berat/progresif/sukar diobati.

a) Vesikobulosa menahun.(Pemfigus vulgaris/Pemfigoid bulosa/


Dermatitis herpetiformis …………….……….………….. (U4/U4/U3P).

b) Eritroskuamosa.

(1) Psoriasis ..…………………..…………….. (U4/U4/U3P).

(2) Dermatitis seboroik.

(a) Ringan ...………………….....……… (U3/U2/U2P).

(b) Berat ...………………….....……..…. (U4/U3/U3P).

(3) Eritroderma……………………………......... (U4/U3/U3P).

c) Jaringan konektif (Syndroma Lupus eritematosus/


Skleroderma/Dermatomiositis/Mixed connective tissue disease
………………………………………………………............ (U4/U4/U3P).

d) Genodermatosis.(Tuberosklerosis/Neurofibromatisis/Iktiosis
vulgaris/lameler/histriks/Penyakit Darier …… ….......... (U4/U4/U3P).

e) Tumor kulit ganas.


Karsinoma sel skuamosa/Basalioma Melanoma
maligna/Micosisfunguides ….....……………......… (U4/U4/U3P).

f) Penyakit menular seksual (Gonore/Uretritis non gonore/


Herpes genitalis/Kondiloma akuminatum/Limfogranuloma venereum/
Ulkus mole/Lues dini/lanjut ……………….……………... (U4/U4/U3P).

l. Sistem Saraf.

1) Trauma Kapitis:

a) Fraktur tulang tengkorak: tanpa gangguan fungsi neurologis


dan tidak ada perubahan bentuk kepala yang jelas ….... (U2/U2/U2).
130
b) Memar Otak (Kontusio Cerebri)/Pendarahan Epidural dan
Subdura dengan riwayat pernah menderita gangguan Kontusio
cerebri:

(1) Defisit neurologis (-) ……………...……........ (U2/U2/U2).

(2) Defisit neurologis (+)……..………..………. (U4/U3/U2P).

c) Dengan riwayat pernah menderita Meningitis/


Ensefalitis/Ensefalopati:,

(1) Defisit neurologis (-)…………..…...……….(U4/U3/U2P).

(2) Defitsit neurologis (+)…........……………. (U4/U4/U3P).

2) Tumor Serebri: Semua jenis tumor serebri ……......…… (U4/U4/U3P).

3) Gangguan saraf-saraf otak (Nervi Craniales):

a) Nervus Optikus (Neuritis optica dan neuritis retrobulbaris):

(1) Penyebab oleh penjalaran infeksi dari sarang-sarang


didekatnya atau toksis yang prognosisnya baik …......
...............................................................................(U4/U3/U2P).

(2) Penyebab meningitis, ensefalomielitis, arthriosklerosis


dimana prognosisnya buruk..................…….....… (U4/U4/U3P).

b) Saraf - saraf Okuler (N, III, IV dan VI):

(1) Penyebab oleh penjalaran infeksi dari fokus infeksi


didekatnya atau toksis yang prognosisnya baik
…………...............................................................(U4/U3/U2P).

(2) Penyebab meningitis basalis dan sebagainya dimana


pronosisnya kurang baik/buruk….......................(U4/U4/U3P).

c) Neuralgia Trigeminus (N.V) Tic Doulourex......... (U4/U4/U3P).

d) Bell’s Palsy (N. VII).……………..……......…….... (U4/U2/U2).

e) Gangguan nervus vestibulocochlearis, yang menimbulkan


gangguanvestibuler ……......……………………....….. (U4/U3/U2P).

f) Gangguan N.Glossopharyngeus (N.IX). Dengan gangguan


Fonasi suara menjadi serak neuralgy glossopharyngeus ……....…..
..........................................................................................(U4/U3/U2P).

g) Gangguan N.Vagus ( N.X ) dimana yang terganggu adalah


N. Recurrens yang menimbulkan gejala-gejala gangguan Fonasi,
suara jadi serak, pita suara pada sisi yang lumpuh tidak bergerak
pada Fonasi dan inspirasi ...............................................(U4/U4/U3P).

h) Gangguan N. X, XI, & XII …………….…….......… (U4/U4/U3P).


131
4) Penyakit Ganglia Basalis .......…………………………... (U4/U4/U3P).

5) Gangguan peredaran darah otak (GPDO)/stroke:

a) Stakesnya (U4/U4/U2P), jika:

(1) Motorik: masih bisa melakukan pekerjaan ringan tanpa


alat bantu.

(2) Fungsi luhur: tidak ada gangguan.

(3) Keseimbangan: bisa berjalan dengan alat bantu.

(4) Saraf kranial II, IX,X masih berfungsi walaupun dengan


bantuan.

(5) Apabila ada epilepsi, dapat terkontrol dengan obat anti


epilepsi.

b) Stakes (U4/U4/U3P), jika:

(1) Motorik: masih bisa melakukan pekerjaan yang ringan


dengan alat bantu.

(2) Fungsi luhur terganggu berat.

(3) Ada gangguan keseimbangan (tidak mampu berdiri).

(4) Saraf kranial:

(a) Nervus II - buta.

(b) Nervus IX,X disfagi sehingga dipasang NGT.

(5) Apabila ada epilepsi (sekunder) dapat terkontrol dengan


obat anti epilepsi.

(6) Gangguan syaraf lainnya seperti Epilepsi, gagap, latah,


tik, tremor, pikun.

c) Stakes (U4/U4/U3P), jika:

(1) Motorik: tidak mampu melakukan pekerjaan yang


ringan.

(2) Fungsi luhur terganggu (afasia global).

(3) Ada gangguan keseimbangan (tidak mampu berdiri).

(4) Saraf kranial:

(1) N.II - buta,

(2) N. IX,X disfagi sehingga pasang NGT.


132
(5) Apabila timbul epilepsi yang tidak dapat dikontrol dengan
baik dengan obat-obatan.

6) Epilepsi ............................................................................(U4/U3/U3P).

7) Sifilis susunan saraf .....................................…....…....... (U4/U4/U3P).

8) Trauma medula spinalis:

a) Komosio medula spinalis:

(1) Bila gangguan bersifat sementara, tidak disertai fraktur


atau luxatio columna vertebralis, dan tidak ada gejala–gejala
sisa ...........................................................…… (U4/U3/U2P).

(2) Bila ada gangguan-gangguan yang lebih besar


.............................................................................. (U4/U4/U3P).

b) KontusioMedulaSpinalis …….……………..………(U4/U4/U3P).

9) Spondilitis Tuberkulosis ………..……………............…… (U4/U4/U3P).

10) Hernia Nucleus Pulposus (HNP). Biasanya berupa keluhan-


keluhan “Low Back Pain “ dengan atau tanpa Ischialgia...........(U4/U3/U2P).

a) Keluhan (+), foto rontgen normal, EMG normal.…...


..........................................................................................(U4/U3/U2P).

b) Keluhan (+), foto rontgen abnormal, EMG abnormal


..........................................................................................(U4/U4/U3P).

c) Keluhan (+), foto rontgen abnormal, EMG abnormal, motorik


terganggu……………………………………….….......…… (U4/U4/U3P).

11) Mielitis (radang medula spinalis) dan penyakit-penyakit degenerasi


medula spinalis:

a) Mielitis (myelitis medulla transversalis) antara lain


menimbulkan gejala-gejala paraparesis dan tetraparesis
........................................................................................ (U4/U4/U3P).

b) Penyakit degenerasi medula spinalis antara lain: Multipel


Sclerosis, Syringomielia, Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS)/ Motor
Neuron Disease (MND), Ataksi Friedrich dan Degenarasi Funiculer
dari medula spinalis, dimana pada umumnya gejala kelumpuhan otot
dan gangguan sensibilitas ..............................................(U4/U4/U3P).

12) Poliomielitis anterior akut .……………………........…… (U4/U4/U3P).

13) Neuritis:

a) Neuritis akut (Syndrome Guillain Barre): tergantung dari


kemungkinan hasil pengobatan ...................................... (U4/U4/U3P).
133
b) Toksik metabolik (neuritis alkohol), Intoksikasi menahun
(neuritis logam arsen, timah, mercuri) ......…............…....(U4/U4/U3P).

14) Kelumpuhan perifer traumatis:

a) Kelumpuhan perifer karena trauma tajam, pada umumnya


menyebabkan lesi yang irreversible, hingga prognosanya buruk. Bila
yang terkena saraf yang penting dapat menimbulkan kelumpuhan-
kelumpuhan yang berat ................................................. (U4/U4/U3P).

b) Kelumpuhan karena trauma, biasanya menyebabkan


gangguan-gangguan yang reversible maupun irreversible, tergantung
kemungkinan penyembuhannya .......……………..………(U4/U4/U3P).

15) Nyeri Kepala...................................................................(U4/U3/U2P).

16) Miopati:

a) Polymyositis (termasuk Dermatomyositis) akan tetapi yang


tergolong penyakit kolagen/Dystrophia musculorum progressiva/
Myasthenis gravis ..………...............………………..........(U4/U4/U3P).

b) Myotonia Congenital dari Thomson, Myotania dystrophia dan


myotania acquisita.......................................................... (U4/U4/U3P).

c) Paralysis periodik familiar ...................………….. (U4/U4/U3P).

17) Sindrom defisiensi: Beri - beri, neuritis, encefalopati , proses


degenerasi.................................................................................(U4/U4/U3P).

18) Gangguan serebelum ……….…………….………….… (U4/U4/U3P).

m. Pemeriksaan laboratorium.

1) Urine:

a) Protein

(1) Negatif ……………………………..........(U1/U1/U1).

(2) Positif 1 (+)..……………………................... (U3/U2/U2).

(3) Positif 2(++) s/d4 (++++) .......…................ (U4/U4/U3P).

b) Glukosa:

(1) Negatif ...........………………………………... (U1/U1/U1).

(2) Positif ...................................................... (U4/U3/U3P).

c) Sedimen:

(1) Pria:
134
(a) Lekosit < 5 /lpb: ery: 1-3 /lpb ............ (U1/U1/U1).

(b) Lekosit 5-10 /lpb : ery < 5 /lpb.......... (U3/U2/U2).

(c) Lekosit > 10 /lpb : ery > 5 /lpb ........ (U4/U3/U2P).

(2) Wanita:

(a) Lekosit 5-10 /lpb : ery < 5 /lpb......... (U1/U1/U1).

(b) Lekosit 10-20 /lpb : ery 5-10 /lpb .... (U3/U3/U2P).

(c) Lekosit > 20 /lpb; ery > 10 /lpb...... (U4/U4/U3P).

d) Bilirubin

(1) Negatif (-) .………………..……………………. (U1/U1/U1).

(2) Positif ( konfirmasi pemeriksaan bilirubin


darah).................................................................. (U4/U3/U3P)

2) Darah:

a) Hemoglobin:

(1) Pria:

(a) 13-18 g/dL ...................................…... (U1/U1U1).

(b) 12-13g/dL ...................................... (U2/U2/U2).

(c) 11-12 g/dL………………………...... (U3/U2/U2).

(d) < 11 g/dL atau > 18 g/dL ................ (U4/U4/U3P).

(2) Wanita:

(a) 12-16 g/dL ...……………………......... (U1/U1/U1).

(b) 11-12 g/dL ..…………….................. (U2/U2/U2).

(c) 10-11 g/dL ...………………….......... (U3/U2/U2).

(d) < 10 g/dL atau > 16 g/dL ..………... (U4/U4/U3P).

b) Lekosit:

(1) 4000-10.000/ul......………………………….. (U1/U1/U1).

(2) 10.010-12.000/ul ......……………..……….. (U2/U2/U2).

(3) 12.010-15.000/ul…………………...……... (U3/U3/U2P).

(4) < 4.000 atau > 15.000/ul ........................... U4/U4/U3P).


135
c) Trombosit:

(1) 150.000-400.000 ul.................................... (U1/U1/U1).

(2) 401.000-500.000 ul ................................... (U2/U2/U2).

(3) < 150.000 atau > 500.000......................... (U4/U4/U3P).

d) L E D:

(1) Pria

(a) <20 / 1 jam ......………………..……. (U1/U1/U1).

(b) 20-49 / 1 jam .................................. (U2/U2/U2).

(c) 50-100 / 1 jam ....................………. (U4/U3/U2P).

(2) Wanita

(a) < 30 / 1 jam ....................................... (U1/U1/U1).

(b) 30-49 / 1 jam .................................. (U2/U2/U2).

(c) 50-100 / 1 jam ................................ (U4/U3/U2P).

e) Glukosa:

(1) Puasa :

(a) < 100 mg/dl........…....……………… (U1/U1/U1).

(b) 100-110 mg/dl ....…………….......... (U2/U2/U2).

(c) 111-125 mg/dl................................ (U3/U3/U2P).

(d) ≥ 126 mg/dl .................................... (U4/U3/U2P).

(2) 2 jam post prandial:

(a) <140 mg/dl ....…………….................(U1/U1/U1).

(b) 140-200 mg/dl ...……………........... (U3/U2/U2P).

(c) > 200 mg/dl.................................... (U4/U3/U3P).

(3) HbA1c >7% ……………………………....... (U4/U3/U3P).

f) Kolesterol total:

(1) < 200 mg / dL..………………………. (U1/U1/U1).

(2) 200 - 239 mg / dL ……..........………….... (U2/U2/U2P).


136
(3) > 240 – 299 mg/dL……..........………....... (U3/U3/U3P).

(4) 300-599 mg/dL ..………...........….. ......... (U4/U3/U3P).

(5) > 600 mg/dL ............................................ (U4/U4/U3P).

g) LDL:

(1) <100 mg/dl …………………...………………..(U1/U1/U1).

(2) 100-159 mg/dl ........……………………...... (U2/U2/U2P).

(3) 160-189 mg/dl .…………………….……..... (U3/U2/U2P).

(4) >190 mg/dl ......………………………......... (U4/U3/U2P).

h) HDL:

(1) >45 mg/dl ...………………………………….. (U1/U1/U1).

(2) 36-45 mg/dl .........……………………......... (U2/U2/U2).

(3) < 35 mg/dl …..………………………........... (U4/U3/U2P).

i) Trigliserida:

(1) <150 mg/dl ...…………………………………(U1/U1/U1).

(2) 151 -249 mg/dl ......……………………........ (U2/U2/U2).

(3) 250-299 mg/dl ..………….………….…….... (U3/U2/U2).

(4) 300- 449 mg/dl ………..…..…………….... (U4/U3/U2P).

(5) > 450 mg/dl ………..…...……………......... (U4/U4/U3P).

j) Asam urat:

(1) Pria

(a) <7.0 mg/dl ..…………………………..(U1/U1/U1).

(b) 7.1-7.5 mg/dl …….……........…......... (U2/U2/U2).

(c) 7.6- 7.9 mg/dl .……………...…....... (U3/U3/U3P).

(d) 8 – 11.9 mg/dl .....……………......... (U4/U3/U2P).

(e) > 12 mg/dl .....……..………............ (U4/U4/U3P).

(2) Wanita

(a) <6 mg/dl.......................................... (U1/U1/U1).


137
(b) 6.1 - 6.5 mg/dl ..................................( U2/U2/U2).

(c) 6.6- 7.0 mg/dl................................ (U3/U3/U2P).

(d) 7.1 – 10.9 mg/dl ..............................(U4/U3/U2P).

(e) > 11 mgdl .................................... (U4/U4/U3P).

k) Kreatinin:

(1) <1,3 mg/dl……...……………….……………..(U1/U1U1).

(2) >1,31-1,6 mg/dl …....…….………………... (U3/U3/U2P).

(3) 1,61-1,8 mg/dl ..…...……........................... (U3/U3/U2P).

(4) > 1.8 mg/dl ............................................... (U4/U4/U3P).

l) Ureum:

(1) < 50 mg/dl …..........................…………....... (U1/U1/U1).

(2) 50-54 mg/dl..........…………………………….(U2/U2/U2).

(3) 55-59 mg/dl ……………….………..……....(U3/U3/U2P).

(4) >60 mg/dl ................................................. (U4/U4/U3P).

m) Bilirubin:

(1) Direk:

(a) <0,3 mg/dl..…..……………….……... (U1/U1/U1).

(b) > 0,3 mg/dl....…………................... (U4/U4/U3P).

(2) Total:

(a) < 1,5 mg/dl ..………………................ (U1/U1/U1).

(b) >1,5-2,5 mg/dl ...…….……......……... (U3/U2/U2).

(c) > 2,5 mg/dl ..…………......……....… (U4/U4/U3P).

n) Protein:

(1) 6,0-8,5 gr/dl ……………….…………….……(U1/U1/U1).

(2) 5,0-6,0 gr/dl ....………………………………. (U3/U2/U2).

(3) < 5,0 gr/dl …..………………………………. (U4/U4/U3P).


138
o) Albumin:

(1) >3,5–5 gr/dl ....….……………….…………… (U1/U1/U1).

(2) 3,0-3,5 gr/dl ….............………………......... (U3/U2/U2).

(3) < 3 gr/dl ...…………………………….......... (U4/U4/U3P).

p) Globulin

(1) 3.1-3.3 gr/dl………………………...…………… (U1/U1/U1).

(2) lebih dari batas ini ………………….....………. (U4/U4/U3P).

q) SGOT (suhu 37°C):

(1) < 35 U/L ….………..…………………………. (U1/U1/U1).

(2) 35-70 U/L ..…………………………………. (U3/U2/U2).

(3) 70-105U/L...…………….…………………. (U4/U3/U2P).

(4) 105 U/L ...……………......…………………. (U4/U4/U3P).

r) SGPT (suhu 37°C):

(1) < 40 U/L ………………..….………….……… (U1/U1/U1).

(2) ≥40-70 U/L .………….………………......... (U3/U2/U2P).

(3) 70-120 U/L ..……………………………….. (U4/U3/U2P).

(4) >120 U/L ..…….....………...…………….. (U4/U4/U3P).

s) Alkali fosfatase ( suhu 37°C):

(1) Usia < 25 tahun

(a) <256 U/L …………..……………..... (U1/U1/U1).

(b) 257-349 U/L ……………..…………... (U3/U2/U2).

(c) 350-511 U/L …….………….....….. (U4/U3/U3P).

(d) > 512 U/L …….………….....…….. (U4/U4/U3P).

(2) Usia ≥ 25 tahun

(a) <155 U/L …………..……………..... (U1/U1/U1).

(b) 156-257 U/L ………..………………... (U3/U2/U2).

(c) 258-309 U/L ….………….......….. (U4/U4/U3P).


139
(d) > 310 U/L ….….………….......….. (U4/U4/U3P).

3) Imunologi/Serologi.

a) HbsAg Reaktif: …........…………………………… (U4/U4/U3P).


Hepatitis B (HbsAg) tambahan pemeriksaan dengan metode
Rafid Imuno Assay bila hasil (+) dan khusus bagi personil organik
yang akan mengikuti Seldikdilanjutkan pendalaman dengan
pemeriksaan HbeAg,didapatkan:

(1) Negatif ….....…………………….....……… (U4/U3/U2P).

(2) Positif ……………………………………...... (U4/U4/U3P).

b) HIV

(1) Reaktif ....…………………………...…….(U4/U4/U3P).


(2) Reaktif Indeterminate ............................ (U4/U4/U3P).

Bagi personil organik dengan HIV reaktif dilanjutkan


pemeriksaan Rafid Imuno Chromatograf menggunakan strategi III (3)
reagen yang berbeda sensititivitas dan spesifitasnya . Bila hasil
Indeterminate periksa ulang 2 minggu kemudian.

c) VDRL Reaktif:

(1) TPHA < 1/80 ...…………..………………… (U4/U3/U2P).


(2) TPHA > 1/80……………..……………….. (U4/U4/U3P).

d) Anti HCV Reaktif ................................................. (U4/U4/U3P).


Pemeriksaan dengan metode Rapid Imunno Chromatopografi,
bagi personil organik dengan Anti HCV reaktif dilanjutkan dengan
pemeriksaan HCV RNA:

(1) Tidak terdeteksi ........................................... (U4/U2/U2).

(2) Terdeteksi ................................................. (U4/U4/U3P).

4) Pemeriksaan lain.

a) Narkoba:

(1) Bahan: urin.

(2) Metode pemeriksaan Rapid Imuno Chromatografi.

(3) Jenis pemeriksaan untuk skrining.

(a) Stimulan: Amphetamine.

(b) Halusinogen: Tetra Hydro Cannabinol ( THC ).

(c) Narkotik: Morfin


140
i. Negatif…….….........................(U1/U1/U1).

ii. Positif....................................(U4/U4/U3P).

Bila anggota dilakukan konfirmasi


pemeriksaan kwantitatif test untuk menentukan
kadar zat.

b) Tes kehamilan pada calon Kowad.

(1) Negatif…………….......……………………………… (U1).

(2) Positif ………………………………………....……… (U4).

Pemeriksaan tambahan berupa HCG Kwantitatif (darah) untuk


hasil test yang meragukan, jika lebih dari 10 mlU/ml
…………….....................................................……...................…..(U4).

c) Malaria. (+)……………………………..........…….. (U4/U3/U3P).

n. Kelainan khusus pada wanita.

1) Kelainan mammae:

a) Asimetri berat, amastia, polimastia...…………..…(U4/U3/U2P).

b) Neoplasma ………………………………………. (U4/U4/U3P).

2) Riwayat Operasi Mammae(mastektomi)…………….. (U4/U3/U2P).

3) Hermaphroditisme ....…………………………………… (U4/U4/U3P).

4) Radang-radang spesifik seperti uretritis, vulvitis, endometritis,


salfingitis, kolpitis, pelvik-peritonitis, mastitis akut/kronis ……...(U4/U3/U3P).

5) Fibro adenomamamae, mamae aberan, ginekomastia


...................................................................................................(U4/U3/U2P).

6) Radang non spesifik dari genitalia ringan .....………… (U2/U2/U2).

7) Prolapsus uteri .……………………………………………(U4/U4/U3P).

8) Tumor dan genitalia eksterna .……..….......................... (U4/U4/U3P).

9) Pembesaran umum dari uterus tanpa memandang sebabnya


....................................................................................................(U4/U4/U3P).

10) Tumor ganas genital ..………………………..…………. (U4/U4/U3P).

11) Ganggguan menstruasi:

a) Amenorrhoe:

(1) Primer .....……………………………………(U4/U3/U2P).


141

(2) Sekunder…………………………….…...... (U3/U2/U2).

b) Polymenorrhoe…………………………………….. (U3/U2/U2).

c) Meno-metrorrhagia..……………………….……… (U3/U2/U2).

d) Hypermenorrhoe:

(1) Bila datang insidentil ...…..……………..…. (U3/U3/U2P).

(2) Bila datangnya berulang-ulang .…………. (U4/U3/U2P).

12) Himen:

a) Kelainan kongenital himen imperforata ............... (U4/U4/U3P)

b) Ruptur himen (Bagi yang belum menikah):

(1) Normal/tidakrupture .................................... (U1/U1/U1).

(2) Ruptur tidak sampai dasar ........................ (U3/U3/U2P).

(3) Ruptur sampai dasar............................... (U4/U3/U2P).

c) Agenesis genitalia Interna dan Eksterna ............. (U4/U4/U3P).

d) Hyperandrogennisme ditandai dengan pertumbuhan kumis dan


acne, clítoris > 5 mm, acatosin nigrican ........…………. (U3/U3/U2P).

o. Pemeriksaan Radiologi.

Kelainan Radiologi pada dada yang harus diperhatikan dalam menunjang


penegakkan diagnosis penyakit paru–paru dan jantung, serta kelainan tulang.

1) Jaringan Lunak.

a) Adanya tumor/kelainan jaringan lunak ................. (U4/U4/U3P).

b) Emfisema subkutis .…………………………….. (U4/U4/U3P).

2) Skelet.

a) Klavicula (fraktur/deformitas)…………………. (U4/U3/U2P).

b) Tulang Belakang.

(1) Skoliosis:

(a) Ringan (11-20 derajat) ................... (U2/U2/U2).

(b) Sedang, berat (>21 derajat) .......... (U4/U3/U2P).

(2) Kiposis:
142
(a) Ringan ........................................... (U2/U2/U2).

(b) Sedang, berat ................................. (U4/U3/U2P).

(3) Lordosis:

(a) Ringan ............................................. (U2/U2/U2).

(b) Sedang, berat ................................. (U4/U3/U2P).

(4) Spondylolisthesis/Spondylolisis…............. (U4/U4/U3P).

c) Adanya kelainan korpus vertebra, penyempitan discus


intervertebralis……………………………………..…….... (U4/U4/U3P).

d) Iga-Iga.

(1) Kelainan bentuk dinding dada seperti asimetri,


pelebaran, penyempitan sela iga......….............. (U4/U3/U2P).

(2) Defek-defek tulang pada iga atau pinggir atas/bawah iga


(Marginal Notching)….................................. (U4/U3/U2P).

(a) Kelainan bentuk iga sendiri atau jumlah iga yang


berlebihan/kurang……………………........... U2/U2/U2).

(b) Untuk iga servikal………….....…… (U4/U4/U3P).

(c) Fraktur iga............…………........… (U4/U3/U2P).

(3) Sternum: kompresi kedalam (Pectus Excavatus) atau


penonjolan kedepan (Pectus Carinatum) sternum pada
proyeksi lateral.................................................... (U4/U3/U2P).

e) Diafragma.

(1) Adanya perubahan pada ketajaman sinus


costophrenicus seperti menjadi tumpul, tertutup atau
berselubung…..................................................... (U4/U3/U2P).

(2) Adanya penyimpangan unilateral maupun bilateral dari


posisi diafragma yang normal, dapat berupa elevasi, letak
rendah atau perubahan perbedaan tinggi diafragma kiri
dan kanan (Normal diafragma kanan lebih tinggi satu korpus
vertebra) .............................................................. (U4/U3/U2P).

(3) Adanya defek dalam diafragma (herniadiafragma)


..............................................................................(U4/U4/U3P).

f) Mediastinum, trakea, jantung dan pembuluh-pembuluh darah


besar.

(1) Mediastinum.
143
(a) Deviasi letak mediastinum dari garis tengah
kearah kiri maupun kanan ..…………...... (U4/U3/U2P).

(b) Kelainan kontur mediastinum dengan perhatian


khusus terhadap penonjolan yang mengadakan
proyeksi dalam lapangan paru-paru atau pelebaran
mediastinum superior ............................... (U4/U3/U2P).

(c) Perubahan densitas mediastinum seperti


kenaikan densitas, perkapuran atau penurunan
densitas/emfisema mediastinalis.............. (U4/U3/U2P).

(2) Trakea/bronkus utama.

(a) Deviasi trakea dari garis tengah kearah kiri


maupun kanan pada proyeksi PA atau pendorongan
kedepan /belakang pada proyeksi lateral oleh karena
tarikan (fibrotik/atelektasis) .…................... (U4/U3/U3P).

(b) Stenosistrakea (jangan dikacaukan dengan


penyempitan lumen didaerah larynx yang normal)
................................................................. (U4/U4/U3P).

(c) Perubahan dari letak carina ...........(U4/U3/U2P).


Yang normal carina didepan Th VI atau sudut
bronkus utama, dimana letak normal bronkus utama kiri
lebih mendatar dari yang kanan.

(d) Bayangan massa paratrakea ......... (U4/U4/U2P).

(3) Jantung dan pembuluh darah besar.

Ukuran jantung. Kriteria normal diukur atas dasar index


kardio-thorakal sekitar 50%. Penyimpangan kurang dari 5%
nilai ini masih dapat dianggap normal tergantung dari bentuk
tubuh , kondisi foto dan kontur/konfigurasi jantung, sebagai
contoh Cardiac Atlet(Jantung Atlet).

(a) Penonjolan arkus aorta. Bila ada elongasi kurang


dari 1cm .................................................. (U4/U3/U2P).
Jarak antara batas atas manubrium dan batas arkus
kurang dari 1 cm.

(b) Kelainan kontur jantung.

i. Adanya penonjolan segmen pulmonalis


dan auriculus kiri di daerah pinggang jantung
(yang normal cekung) .................... (U4/U3/U2P).

ii. Adanya pembesaran kontur ventrikel kiri


pada batas jantung kiri dan belakang pada
proyeksi PA/LAT ............................ (U4/U3/U2P).
144
iii. Pembesaran ventrikel kanan pada batas
jantung depan pada proyeksi PA/Lateral Kiri
…...............................................….. (U4/U3/U2P).

iv. Adanya double contour pada batas


jantung kanan..................................(U4/U3/U2P).

g) Hilus.

(1) Penyimpangan letak hilus. (Normal letak anatomis hilus


kanan lebih rendah dari hilus kiri dengan perbedaan ketinggian
kurang lebih sesuai tinggi korpus vertebra torakalis yang
berdekatan)
.........................................................................…..(U4/U3/U3P).

(2) Adanya bayangan-bayangan konsolidatif pada hilus


.............................................................................. (U4/U4/U3P).

(3) Adanya pembesaran pangkal pulmonalis /


perkapuran / pembesaran kelenjar hilus ....………...
.........................................……………………….... (U4/U3/U2P).

3) Paru-paru dan pleura.

a) Paru-paru.

(1) Adanya corakan bronkovaskuler yang berlebihan/


bayangan bergaris-garis (fibrosis) ...........................(U2/U2/U2).

(2) Bayangan-bayangan yang tak tegas, difus, homogen


maupun tidak homogen/bayangan bulat tegas (noduler) soliter
atau multiple …………………........….................. (U4/U4/U3P).

(3) Adanya kelainan dengan densitas lebih rendah/lebih


radiolusen dari jaringan paru-paru, berupa pneumotoraks,
pneumomediastisus, bleps……………….....……. (U4/U4/U3P).

b) Infeksi.

(1) Tuberkulosis Paru.......................................(U4/U4/U3P)

(a) Bekas TB Paru lesi minimal…........(U3/U2/U2).

(b) Bekas TB Paru lesi luas (fibrosis,kalsifikasi,kavitas)


diobati……............……………….……..... (U4/U3/U2P).

(c) Schwarte di sudut Costophrenikus pada bekas


TB ............................................................ (U4/U3/U2P).

(d) TB milier bronkogenik atau hematogenik


....................................................................(U4/U4/U3P).

(2) Efusi pleura ............................................. (U4/U4/U3P).


145
(3) Pneumonia .……………..………….......... (U4/U4/U3P).

(4) AbsesParu............................................. ...(U4/U4/U3P).

(5) Mikosis Paru / Infeksi Parasit di Paru (Loeffe sindrom,


Leptospirosis atau parasit lainnya) .................... (U4/U4/U3P).

(6) Atelektasis ...............................................(U4/U4/U3P).

(7) Ekstra Pulmoner secara klinis, radiologis atau patologi


anatomis ………..…………………........................ (U4/U4/U3P).

b) Penyakit paru obstuktif

(1) Bronkitis Akut …...……..……………...…… (U3/U3/U2P).

(2) Bronkitis kronik: gangguan saluran napas yang ditandai


oleh batuk kronik berdahak, minimal 3 bulan dalam setahun,
paling sedikit dua tahun berturut turut dan tidak disebabkan
oleh penyakit lain............................................... (U4/U3/U2P).

(3) Bronkiektasis dengan/ tanpa riwayat batuk darah ..........


...............................................................................(U4/U4/U3P).

(4) Kistik fibrosis ...……...........………........…. (U4/U4/U3P).

(5) Penyakit interstitial paru/fibrosis paru idiopatik..........


...............................................................................(U4/U4/U3P).

(6) Pneumokoniosis ……..........……............... (U4/U4/U3P).

(7) Emfisema Paru: Suatu kelainan anatomi paru yang


luas,ditandai dengan pelebaran rongga udara distal bronkiolus
terminal dan disertai kerusakan dinding alveoli .....
...............................................................................(U4/U4/U3P).

(8) Kor pulmonal kronik akibat PPOK…........ (U4/U4/U3P).

(9) Sindroma Obstruksi Pasca TB (SOPT) .... (U4/U3/U2P).

c) Penyakit Tumor Paru dan Mediastinum……... (U4/U4/U3P).

d) Penyakit yang Menyebabkan Gawat Napas Paru.

(1) Pneumotoraks spontan .……...………. (U4/U4/U3P).

(2) Emboli paru/ Infark paru/ Edema paru…...(U4/U4/U3P).

(3) Korpus alienum paru ………..........……… (U4/U4/U3P).

(4) Trauma paru akut .……………..….….….. (U4/U4/U3P).

(5) Hernia diafragma tipe Bordalek atau Morgagni


…………………………………….……..……………(U4/U4/U3P).
146

(6) Paralise otot diafragma ….....…………….. (U4/U4/U3P).

b) Pleura.

(1) Perubahan-perubahan dari letak anatomis normal fisura


mayor maupun minor/ penebalan fisura
.............................................................…..……. (U4/U3/U2P).

(2) Adanya bayangan-bayangan berbatas tegas, homogen


dan penebalan lokal pleura, termasuk adhesi pleura
............….........................................................…. (U4/U3/U2P).

(3) Adanya perkapuran pada pleura .....……. (U4/U3/U2P).

4) USG Abdomen.

a) Hepar:

(1) Hepatitis akut/kronis/sirosis hepatitis ........ (U4/U4/U3P).

(2) Hepatomegali ringan….……………..…....... (U2/U2/U2).

(3) Hepatomegali sedang/berat ..…………..….. (U4/U3/U2).

(4) Perlemakan hati...........................................(U2/U2/U2).

(5) Tumor jinak/hepatoma/Metastasis …..……(U4/U4/U3P).

(6) Ascites ……………...……………………….(U4/U4/U3P).

(7) Pelebaran vena porta…………...…………(U4/U4/U3P).

b) Pankreas:

(1) Pancreatitis akut/kronik………………...…..(U4/U4/U3P).

(2) Tumor páncreas…………...………………..(U4/U4/U3P).

(3) Fibrocalculous pancreas ……...……………(U4/U4/U3P).

c) Lien:

(1) Splenomegali Ringan….... …………………..(U2/U2/U2).

(2) Splenomegali sedang/berat ..……………….(U4/U3/U2).

(3) Tumor lien ………………………..………….(U4/U3/U2P).


147
d) Kandung empedu dan sistema bilier

(1) Cholelitiasis:

(a) Symtomatis ...........……….............. (U4/U4/U3P).

(b) Asymtomatis:

i. Punya riwayat DM ............... (U4/U4/U3P).

ii. Batu empedu besar (>2cm)..(U4/U4/U3P).

(c) Pada USG ditemukan kalsifikasi/porselen Gall


Bladder (resiko kanker) / penebalan kantung empedu /
gambaran double layer............................ (U4/U4/U3P).

(2) Cholesistitis /Polip Cholesterol / Tumor kandung


empedu / Hydrops kandung empedu / Pelebaran sistema bilier
.............................................…………...…………..(U4/U4/U3P).

e) Ginjal

(1) Agenesis kidney/kelainan bentuk ginjal, contoh horse


shoe kidney / Single kidney post nefrektomi
….…...........................................................(U4/U3/U2P).
(2) Pielonefritis akut/kronis/hidronefrosis…..…(U4/U3/U2P).

(3) Nefrolitiasis Batu ginjal < 0.5 cm ………….(U2/U2/U2P).

i. Batu ginjal > 0.5 cm …..…………… (U4/U4/U3P).

ii. Batu ginjal dengan hidronefrosis......(U4/U4/U3P).

(4) Kalsifikasi kecil ginjal ......…………………..(U4/U3/U2P).

(5) Nefrocalsinosis .…………………….………(U4/U4/U3P).

(6) Penyakit ginjal kronis/CKD/Nefropathy..…(U4/U4/U3P).

(7) Kista Ginjal:

a) Ukuran < 5cm atau > 5cm tetapi tanpa


keluhan........................................................(U3/U3/U2P).
.
b) ukuran > 5 cm / multiple dengan
keluhan........................................................(U4/U4/U3P).

(8) Tumor jinak/ganas ginjal dan suprarrenal/adrenal


....................................................................………(U4/U4/U3P).
148
f) Buli-buli

(1) Cystitis akut/kronik …………….……….……(U4/U3/U2P)

(2) Kelainan bentuk: Divertikel, cystocele ….…(U4/U3/U2P)

(3) Batu buli / Tumor buli ..........………………(U4/U4/U3P).

g) Prostat dan organ genitalia pria

(1) Hypertrofi prostat

(a) BPH gr I …...............………………….(U2/U2/U2).

(b) BPH gr II ……………......……………(U3/U3/U2P).

(c) BPH gr III/IV …...…………………….(U4/U4/U3P).

i. Prostitis/Epididimidis/orchitis.(U4/U3/U2P).

ii. Klasifikasi prostat ...…………(U2/U2/U2).

iii. Tumor prostat .…………….(U4/U4/U3P).

(2) Uterus dan adnexa


(a) Kehamilan …………………………...(U4/U3/U2P).

(b) Tumor jinak/ganas uterus – ovarium


i. Myoma uteri < 5 cm …………(U4/U2/U2).

ii. Myoma uteri> 5 cm ……......(U4/U3/U2P).

iii. Kista ovarium 3 – 5 cm ..….(U2/U2/U2).

iv. Kista ovarium > 5 cm ..……(U4/U3/U3).

5) Foto SPN.

a) Berselubung rongga sinus/Air fluid level di rongga sinus


…......................................................................................(U4/U3/U2P).
b) Destruksi dinding sinus……………………………..(U4/U4/U3P).
c) Septum deviasi ringan .……………..………………(U2/U2/U2).
d) Septum deviasi sedang/Berat …...….……………(U4/U3/U2P).
e) Concha hipertropi ......………………………………(U3/U2/U2P).
f) Mucocele/retensi cyst/Tumor sinus/tumor dinding
sinus……….………………….................…..........…(U4/U4/U3P).
149
p. Anggota Atas-A.

1) Kelainan Kongenital (Bukan akibat didapat)

a) Wabbed Fingers ............................................... (A4/A3/A2P)

b) Deformitas skapula .……………………................. (A4/A3/A2P).

c) Spina:

(1) Spina Bifida Occulta tanpa gangguan neurologis


...............................................................................(A4/A3/A2P).

(2) Spina Bifida Occulta dengan gangguan neurologis


...............................................................................(A4/A4/A3P).

2) Trauma(Akibat didapat)

a) Post fractur tanpa gangguan fungsi lebih dari 1 tahun


....…….…………………………………………………… (A2/A2/A2).

b) Post fractur tanpa gangguan fungsi kurang dari 1 tahun


.…….…………................................................................. (A4/A3/A2P).

c) Post fractur pada tulang atau persendian dengan atau tanpa


dislokasi yang bersifat sementara ….………………….. (A4/A3/A2P)

d) Kehilangan jari tangan:

(1) Jari manis dan atau jari kelingking ............(A4/A3/A2P).

(2) Telunjuk dan atau jari tengah ....................(A4/A3/A2P).

(3) Ibu jari kanan …..……………….………...... (A4/A3/A2P).

(4) Jari I dan Jari II untuk tangan kiri ..….......… (A4/A3/A3).

(5) Sebuah phalanx dari manapun juga dipertimbangkan


sesuai dengan fungsi …………..……………... (A4/A3/A2P).

e) Kehilangan tangan kanan atau tangan kiri tanpa mengganggu


fungsi ...........................................................…….…... (A4/A3/A2P).

f) Trauma tulang belakang servikal disertai dislokasi, fraktur dan


deformitas .................................……......................... (A4/A4/A3P).

g) Riwayat trauma tulang belakang tanpa gangguan fungsi


...........................................................................................(A2/A2/A2).

h) Riwayat trauma tulang belakang dengan gangguan fungsi


......................................................................................... (A4/A4/A3P).
150
3) Peradangan.

a) Osteomielitis / Osteoarthritis .............................. (A4/A3/A2P).

b) Poliarthritis Rematika pada sendi-sendi kecil yang dalam 2


tahun tidak menunjukkan eksaserbasi akut ….………..... (A4/A3/A2P).

c) Kelainan sendi karena:TBC, lues, gonore, reumatik


..........................................................................................(A4/A4/A3P).

4) Lain-lain.

a) Ankilosis pada sendi.............................................. (A4/A3/A2P).

b) Luksasi habitual ……………………....................... (A4/A3/A2P).

c) H.N.P servikal………............................................ (A4/A4/A3P).

q. Anggota Bawah-B.

1) Kelainan Kongenital Pada kaki antara lain : Hammer Toe /Hallux Pes
Planus Flat foot/Ligamentum Laxity Syndrome Valgus / Webbed Toes /
Clubfoot.……………….…………………………........................(B4/B3/B2P).

2) Trauma.

a) Kehilangan jari kaki maupun ibu jari tunggal maupun multiple/


Kuku yang tumbuh kedalam......................................... (B4/B3/B2P).

b) Pernah operasi lutut ..………………......…...….. (B4/B3/B2P).

c) Kehilangan satu kaki tanpa mengganggu fungsi ….......


.........................................................................................(B4/B3/B2P).

3) Post fraktur os coksigeus ......……………………........... (B4/B3/B2P).

4) Post fraktura lebih dari 1 tahun tanpa gangguan


fungsi…………………………………………......................(B2/B2/B2).

5) Post fraktura kurang dari 1 tahun tanpa gangguan


fungsi…………………………………………...................... (B4/B3/B2P).

6) Osteomielitis dan Veruka Plantaris.............…………. (B4/B3/B2P).

7) Lain-Lain.

(a) Setiap gangguan pergerakan sendi / Luksasi membakat


(Luxatio habitual)............................................................. (B4/B3/B2P).

(b) Ichialgia Kronis………………………….…..…...... (B4/B4/B3P).

(c) Nyeri punggung bawah kronis (HNP Lumbal) ..... (B4/B4/B3P).

(d) Pemendekan tungkai bawah 1-4 cm………….... (B4/B3/B3P).


151
(e) Pasca operasi ganglion Residif………………...... (B3/B2/B2).

(f) Ganglion poplitea (Kista Beckers) ……………. (B4/B3/B2P).

(g) Varises:

(1) Varises grade I……………..........…..…..........(B2/B1/B1).

(2) Varises grade II………………….…………......(B3/B2/B1)

(3) Varises grade III-IV...….........…………… (B4/B3/B2P).

(4) Pasca operasi Varisektomi tanpa


komplikasi..................................................................(B3/B2/B2).

(5) Pasca operasi Varisektomi dengan komplikasi...


.................................................................................(B4/B3/B2P)
.
(6) Pasca injeksi sklerosing varises dengan komplikasi
....................................................................... (B4/B3/B2P)

(7) Pasca injeksi sklerosing varises tanpa komplikasi


............................................................................. (B3/B2/B2).

8) Valgus deformitas (tipe X)Extremitas Inferior

a) Sampai dengan 5 cm ............................................(B1/B1/B1).

b) Lebih dari 5 cm.................................................... (B4/B3/B2P).

9) Varus deformitas (tipe O)Extremitas Inferior

a) Sampai dengan 5……………….....….....................(B1/B1/B1).

b) Lebih dari 5 cm ..................................................... (B4/B3/B2P)

r. Pendengaran - D.

1) Tajam Pendengaran dengan alat audiometri:

a) 0 - 25 dB : normal ... …..…...........….......…… (D1/D1/D1).

b) 26 - 40 dB : gangguan pendengaran ringan .....(D2/D2/D2)

c) 41 - 60 dB : gangguan pendengaran sedang .. (D4/D3/D2P).

d) 61 - 90 dB : gangguan pendengaran berat ...... (D4/D3/D2P).

e) > 90 : gangguan pendengaran sangat


berat..................................................................................(D4/D4/D3P).
152
2) Tajam Pendengaran dengan alat penala:

a) Tes Rinne positif, Tes Weber tak ada lateralisasi


............................................................................................(D1/D1/D1).

b) Tes Rinne negatif, Tes Weber ada lateralisasi ke telinga yang


sakit .............…………………………………...………… . ( D4/D3/D2P )

c) Tes Rinne positif , Tes Weber lateralisasi ke telinga


yang sehat ………………….........………...............…… (D4/D3/D2P)

s. Penglihatan - L.

1) Visus. Bagi seseorang yang berkacamata atau memakai lensa


kontak, maka pemeriksaan dilaksanakan tanpa kacamata atau lensa kontak
dan memakai ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a) Alat pemeriksaan menggunakan snellen dengan jarak 6 meter.

b) Pemeriksaan tanpa koreksi.

c) Pemeriksaan dengan koreksi terbaik.

d) Bagi mereka yang menggunakan lensa kontak harus dilepas


sebelum pemeriksaan visus. Dengan hasil :

(1) Visus dasar ( tanpa koreksi ) kedua mata 6/6 (1.0) tidak
diplopi....................................................................... (L1/L1/L1).

(2) Visus dasar ( tanpa koreksi ) salah satu atau kedua


mata 6/7,5 (0.8) - 6/9 (0.7) dengan koreksimaksimal S-0.75
atau C-0.75 dapat dikoreksi sampai6/6 (1.0) tidak diplopia
................................................................................ (L2/L2/L2).

(3) Visus dasar ( tanpa koreksi )salah satuatau kedua mata


6/12 (0.5) – 6/18 (0.33) dengan koreksi terbaik 6/7.5 (0.8) s/d
6/6 (1.0) tidakdiplopia............................................ (L3/L3/L2P).

(4) Visus dasar ( tanpa koreksi ) salah satu atau kedua


mata 6/21(0.285) – 6/60 (0.1) dengan koreksi terbaik 6/7,5
(0.8) s/d 6/6 (1.0) .................................................... (L4/L3/L2P).

(5) Visus dasar ( tanpa koreksi )salah satu atau kedua mata
lebih buruk dari 6/60 (0.1) dengan koreksi terbaik 6/30(0.2)
................................................................................ (L4/L4/L3P).

(6) Umur 40 tahun s.d. 60 tahun, addisi +1.00 s.d. + 3.00D


....................................................................................(L1/L1/L1).

e) Post lasix :

(1) Visus dasar (tanpa koreksi) kedua mata 6/6 (1.0)tidak


diplopia...................................................................... (L2/L2/L2).
153
(2) Visus dasar (tanpa koreksi) salah satu atau kedua mata
6/7,5 (0.8) s/d 6/1 (0.5) dengan koreksi terbaik dapat dikoreksi
sampai dengan 6/6 (1.0) …………..……………......(L3/L3/L2P).

(3) Selain ketentuan diatas ...............................(L4/L3/L2P).

4) Ketentuan Point 1 dan 2 Post lasix dapat berlaku bila


visus sebelumnya tidak melebihi S-6.00 atau C-6.00 yang
ditunjukan dengan surat keterangan dari dokter yang
melakukan operasi lasix.

f) Pasien dengan implantasi lensa intraokuler......... (L4/L3/L2P).

2) Tekanan Bola Mata (Tonometer Schiotz)/(Sesuai Tabel Pemeriksaan


Tonometer Schiotz) Atau Non Contact Tonometry.

a) Tekanan bola mata 12 sampai 20 mm Hg (sesuai tabel


pemeriksaan Tonometer Schiotz)…………………….. .. (L1/L1/L1).

b) Tekanan bola mata 21 sampai 25 mmHg .............. (L3/L2/L2).

c) Tekanan bola mata diatas 26 sampai 30 mmHg... (L4/L3/L2P).

d) Tekanan bola mata diatas 30 mmHg ................... (L4/L4/L3P).

3) Strabismus (Mata Juling).

a) Gerakan bola mata terhambat, kedudukan bola mata


abnormal/stabismus (juling) ....……………..………… ... (L4/L3/L2P).

b) Juling tersembunyi (Phoria)…………………....…. (L3/L2/L2).

4) Kelainan ukuran Bola Mata

Ketentuan : Pemeriksaan menggunakan alat Hertel :

a) Terdapat selisih lebih dari 3mm antara kedua mata.....(L4/L3/L3P).

b) Exopthalmos / Enopthalmos .................................... (L4/L3/L2P).

5) Kelopak mata.

Ketentuan : menggunakan alat standar :

a) Loupe dengan kekuatan + 3D.


b) Pen light/Senter kecil.
c) Penggaris.

Hasil :

(1) Ektropion (kelopak mata menhadap keluar) dan


Entropion (kelopak mata menghadap kedalam) .... (L4/L3/L2P).

(2) Ptosis dengan MRD Minus s.d. Nol mm .... (L4/L3//L2P).


154
(3) Ptosis yang mengganggu visus / menutupi pupil
................................................................................(L4/L4/L3P).

(4) Lagophthalmos / Phymosis palpelbra / Trikiasis


................................................................................(L4/L3/L2P).

(5) Kelainan sistem Lakrimal / Dectriosistisis / Dystichiasis


................................................................................ (L4/L3/L2P).

(6) Semua bentuk infeksi kelopak mata / Hematoma


Palpebra.................................................................. (L4/L3/L2P).

(7) Sikatriks pada palpebra superior atau inferior


………….................................................................. (L4/L2/L2).

(8) Blepharitis marginalis yang ringan............... (L3/L2/L2).

(9) Simblepharon / Dakriosistitis ......................(L4/L3/L2P).

(10) Hordeolum atau khalazion ..........................(L3/L3/L2P).

6) Lapang Pandangan Penglihatan.

Ketentuan pemeriksaan :

Alat pemeriksaan yang digunakan Perimetri Goldman dengan


stimulus 14e.
Hasil :

a) Lapang pandangan rerata > 75 derajat .................... (L1/L1/L1)


b) Lapang pandangan rerata 50-7- derajat ................... (L2/L2/L2)
c) Lapang pandangan rerata < 50 derajat ................... (L3/L2/L2)
d) Lapang pandangan rerata < 30 derajat .................. (L4/L3/L2P)

7) Konjungtiva.

Ketentuan : menggunakan alat standar Loupe dengan kekuatan + 3D


atau Slip Lamp.

a) Pterigium :

(1) Pterigium grade I adalah tidak menutupi kornea


...................................................................................(L2/L1/L1).

(2) Pterigium grade II menutup kornea tidak sampai pupil


................................................................................. (L4/L2/L2).

(3) Pterigium grade III s.d IV menutupi kornea sampai pupil


……………………………………............................. (L4/L3/L2P).

b) Infeksi Konjungtiva / Symblepharon / Pendarahan Konjungtiva /


Segala bentuk tumor konyuntiva ..................................... (L4/L3/L2P).

c) Pseudo Pterigium ................................................ (L3/L2/L2).


155
8) Kornea.

Ketentuan pemeriksaan :
Menggunakan alat standar Slit lamp, Luope + 3 D.
Hasil:

a) Sikatrik pada kornea yang menutupi/menghalangi penglihatan


sentral ............................................................................... (L4/L4/L3P).

b) Infeksi kornea / Mikro kornea / Makro kornea / Edema kornea


.......................................................................................... (L4/L3/L2P).

9) Lensa.

Ketentuan pemeriksaan :
Menggunakan alat standar Slit lamp atau loupe + 3 D.
Hasil : Katarak / DislokasiatauLuksasiLensa / Afakia / Pseudofakia
……………………………….....................................………………..(L4/L3/L2P).

10) Bilik mata.

Ketentuan pemeriksaan :
Menggunakan alat standar Slit lamp atau loupe + 3 D.
Hasil :

a) Uveitis / Hyfema ...............................……...….… (L4/L3/L2P).


b) Hypopion ...……………………………………....…. (L4/L4/L3P).

11) Pupil.

Ketentuan pemeriksaan :
Menggunakan alat standar Slit lamp atau loupe + 3 D.
Hasil :

Hasil :Unisokor 3mm atau lebih / Reflek pupil lambat s.d. negatif /
Synechia / Satu mata memiliki 2 pupil atau lebih / Iridectomy /
Iridodialisis ……………………….................................….. (L4/L3/L2P).

12) Segmen Posterior.

Ketentuan pemeriksaan :
Menggunakan alat standar Ophthalmoscope Direct dan Indirect, Pupil
kedua mata dilebarkan .
Hasil :

a) Ablasio retina / CD Ratio > 0.5 / Degenerasi Letis Retina /


Neuvaskularisasi Retina / Papil Atropi ………..….….….. (L4/L4/L3P).

b) Edema Retina / Kekeruhan Vitreus / Perdarahan Retina /


Sikatrik Retina / Uveitis Posterior / Papilitis/ Khorioretinitis
.....................................................…………….…………. (L4/L3/L2P).

c) Retinitis Pigmentosa / Papil Edema / Degenerasi Retina/ Retinopati


Diabetik atau Hipertensif ……......……...……..…………….…(L4/L4/L3P).
156

13) Penglihatan Warna.

Pemeriksaan menggunakan Buku Ischihara 38 Plates,

a) Tidak buta warna ……………………………………………. (L1/L1/L1).

b) Buta Warna…………………………………………………. (L4/L3/L2P).

14) Kedalaman Penglihatan.

Ketentuan pemeriksaan :
Alat pemeriksaan yang digunakan TNO Test For Stereoscopic Vision.

Hasil :

a) Korespondensi kedua retina minimal 120 second … (L1/L1/L1).

b) Korespondensi kedua retina minimal 240 second ...(L2/L2/L2).

c) Korespondensi kedua retina 480 second ………... (L3/L3/L2P).

d) Korespondensi kedua retina dapat mencapai 480 second


............................................................................................(L4/L3/L2P).

t. Gigi-G.

1) Mulut dan Rahang

a) Stomattiis:

(1) Stomatitis yang akan atau dapat menyebabkan cacat


atau gangguan estetik yang mencolok di daerah muka yang
dapat dilihat dari luar.............................................(G4/G3/G2P).

(2) Stomatitisakut lainnya .................................(G2/G2/G2).

(3) Stomatitis Kronis ..........................................(G3/G2/G2).

b) Tumor atau torus palatinus/lingualis eksostosis:

(1) Bila dengan pengobatan tidak menimbulkan residif dan


cacat...................................................................... (G3/G2/G2).

(2) Bila dengan pengobatan menimbulkan residif dan cacat


............................................................................ (G4/G4/G3P).

(3) Bila tumor menyebabkan gangguan/cacat pada fungsi mulut


........................................................................... (G4/G4/G3P).

(4) Bila tumor atau kelainan lain dalam mulut yang


menyebabkan gangguan bicara..................... (G4/G4/G3P).
157
c) Kelainan kelenjar ludah yang bersifat radang (sialoadenitis)
atau batu (sialolothiasis)................................................. (G3/G3/G2P).

d) Penyakit – penyakit periodontium :

(1) Dapat sembuh .......................................... (G2/G2/G1).

(2) Kronis .................................................... (G3/G3/G2P).

(3) Cysta, Granuloma.................................... (G4/G4/G3P).

e) Kelainan jaringan lunak/keras:Cleft lips dan Palate


........................................................................................(G4/G3/G2P).

f) Kelainan sendi rahang:

(1) Dislokasi/luksasi mandibulae / Artropati/Ankilosis


............................................................................. (G4/G4/G3P).

(2) Kelainan artikulasi.................................... (G4/G3/G2P).

g) Higiene mulut:

(1) Higiene mulut baik (tidak ada kalkulus) .......(G1/G1/G1).

(2) Higiene mulut cukup (kalkulus 1/3 servikal)


…..............................................................................(G2/G2/G1).

(3) Higiene mulut kurang (kalkulus 2/3 servikal)


...............................................................................(G3/G3/G2P).

(4) Higiene mulut kurang sekali (kalkulus sampai incisal) /


oklusal ............................................................. (G4/G3/G2P).

h) Gigi geligi

(1) Termasuk dalam stakes I (G1/G1/G1) :

(a) Mempunyai gigi asli yang memenuhi syarat


fungsi kunyah, phonetik dan estetik.

(b) Jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal 28


buah dengan catatan bila telah dilakukan perawatan
ortho dengan pencabutan maximal 4 gigi.

(c) Jumlah titik kontak antara gigi atas dan bawah


dalam keadaan oklusi sentris minimal 22 (gigi depan
dinilai 1, gigi belakang dinilai 2).

(d) Tidak terdapat kehilangan gigi depan kecuali


caninus dengan diastema maksimal 2 mm.

(e) Jumlah kehilangan gigi belakang per kwadran


maximal 2 gigi (tidak berurutan).
158
(f) Jumlah caries :

i. Caries superfisialis maksimal 2 gigi

ii. Caries media :

i) Gigi depan nihil.


ii) Gigi belakang nihil.

iii Tidak terdapat gigi caries profunda.

iv Tidak terdapat gigi gangren/necrosis

(g) Tidak terdapat Hipoplasia/Hiperplasia/Motled


enamel gigi depan.

i. Tidak terdapat discolorasi gigi.

ii. Tidak terdapat gigi persistensi dan gigi


berlebih.

(h) Tidak terdapat diastema gigi depan.

(i) Jumlah DMF maksimal 10 gigi (berlaku ketentuan


diatas) D maximal 2 gigi, M Nihil.

(j) Terdapat abrasi/atrisi berat (sampai dentin)


maximal 2 gigi.

(k) Tidak ada pin crown/jacket crown porselen pada


gigi depan.

(l) Tidak terdapat palato/labio versi gigi depan yang


mengganggu phonetik maupun estetik.

(m) Kelainan gigitan

i. Tidak terdapat open bite vertical.

ii. Terdapat Open bite horisontal/over jet


maksimal 2mm.

iii. Tidak terdapat cross bite gigi depan.

iv. Tidak terdapatProtrusi.

v. Tidak terdapat Progeni

vi. Tidak terdapat deep palatum bite


(n) Tidak terdapat prothesa lepas atau cekat pada
gigi belakang.
159
(o) Tidak terdapat crowding gigi depan pada rahang
atas, tetapi boleh terdapat crowding gigi depan yang
ringan pada rahang bawah.

(p) Tidak terdapat kegoyangan gigi.

(q) Tidak terdapat kelainan bentuk (peg shape,


fussion)

(r) Tidak terdapat gigi impaksi

2) Termasuk dalam stakes II (G2/G2/G2) :

(a) Jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal 26


buah dengan catatan bila telah dilakukan perawatan
ortho dengan pencabutan maksimal 4 buah gigi.

(b) Jumlah titik kontak antara gigi atas dan bawah


dalam keadaan oklusi sentris minimal 20.

(c) Tidak terdapat kehilangan gigi belakang per


kwadran maksimal 2 gigi (tidak berurutan)

(d) Jumlah kehilangan gigi belakang per kwadran


maksimal 2 gigi (tidak berurutan).

(e) Jumlah caries

i. Caries superfisialis maksimal 3 gigi.

ii. Caries media

- Gigi depan nihil.

- Gigi belakang maksimal 2 gigi.

(f) Tidak terdapat gigi caries profunda

(g) Tidak terdapat gigi gangren/necrosis

(h) Terdapat hipoplasia/hiperplasia/ Motled enamel


maksimal 2 gigi depan.

(i) Terdapat discolorasigigi ringan yang tidak


menggangu estetik.

(j) Terdapat terdapat gigi persistensi dan gigi


berlebih.

(k) Diastema 1 gigi depan maksimal 2mm.

(l) Jumlah DMF maximal 12 gigi, ketentuan berlaku


sesuai diatas.
160
i. D maximal 5 gigi

ii. M maximal 2 gigi

(m) Terdapat Abrasi/atrisi berat (sampai dentil)


maksimal 3 gigi.

(n) Terdapat Pin crown/jacket crown porselen


(dilengkapi foto panoramik) dengan estetik baik.

(o) Tidak terdapat palato/labio versi yang


mengganggu phonetic maupun estetik (overlap
maksimal 2 mm)

(p) Kelainan gigitan:

i. Terdapat open bite vertical maksimal 1 mm.

ii. Terdapat open bite horizontal/overjet


maksimal 3 mm.

(q) Terdapat cross bite gigi depan maksimal 1 gigi


ukuran/kedalaman 1 mm.

(r) Terdapat protrusi maksimal 4 mm

(s) Tidak terdapatProgeni.

(t) Terdapat deep palatum bite (cinggulum deep


bite).

(u) Terdapat prothesa lepas maksimal 2 gigi


belakang (tidak berurutan)

(v) Terdapat crowding ringan RA dan RB, overlap


maksimal 2 mm.

(w) Tidak terdapat kegoyayang gigi.

(x) Terdapat kelainan bentuk gigi belakang.

(y) Tidak terdapat gigi impaksi.

3) Termasuk dalam stakes III (G3/G3/G2P) :

(a) Jumlah elemen gigi vital tanpa M3 minimal 24


buah dengan catatan bila telah dilakukan perawatan
ortho dengan pencabutan maximal 4 buah gigi.

(b) Jumlah titik kontak antara gigi atas dan bawah


dalam keadaan oklusi sentris minimal 18.

(c) Tidak terdapat kehilangan gigi depan kecuali


caninus dengan diastema maksimal 2 mm.
161
(d) Jumlah kehilangan gigi belakang per kwadran
maksimal 2 gigi (bisa berurutan melibatkan premolar)

(e) Jumlah caries:

i. Caries superfisialis maksimal4 gigi

ii. Caries media:

i) Gigi depan maksimal 2 gigi.

ii) Gigi belakang maksimal 3 gigi.

iii. Tidak terdapat caries profunda.

iv. Tidak terdapat gigi gangren/necrosis.

(f) Terdapat hipoplasia/hiperplasia/Motled enamel


maximal 4 gigi depan.

(g) Terdapat discolorasi gigi sedang.

(h) Tidak terdapat gigi persistensi dan gigi berlebih


untuk gigi.

(i) Multiple diastema gigi depan maksimal 2 mm.

(j) Jumlah DMF maksimal 14 gigi, ketentuan berlaku


sesuai diatas.

i. D maksimal 9 gigi

ii. M maksimal 4 gigi

(k) TerdapatAbrasi/atrisi berat (sampai dentil)


maksimal 4 gigi.

(l) Terdapat pin crown/jacket crown porselen


(dilengkapi foto panoramik) dengan estetik sedang.

(m) Tidak terdapat palato/labio versi yang


mengganggu phonetic maupun estetik (overlap
maksimal 3 mm)

(n) Kelainan gigitan

i. Terdapat open bite vertical maksimal2 mm

ii. Terdapat open bite horisontal/overjet


maksimal 4 mm

iii. Terdapat cross bite gigi depan maksimal 2


gigi ukuran/kedalaman 1 mm.
162
iv. Terdapat protrusi maksimal 6 mm.

v. Tidak terdapat Progeni.

vi. Terdapat deep palatum bite (servical deep


bite)

(o) Terdapat prothesa lepas maksimal 4 gigi


belakang (tidak berurutan).

(p) Terdapat crowding sedang RA dan RB, overlap


maksimal 3 mm.

(q) Terdapat kegoyangan gigi belakang, derajat 1-2


(tidak pada gigi depan).

(r) Terdapat kelainan bentuk gigi depan (1-2 gigi)

(s) Tidak terdapat gigi impaksi.

4) Termasuk dalam stakes IV (G4/G3/G2P):

(a) Jumlah elemen gigi vital tanpa M3 kurang dari 24


buah dengan catatan bila telah dilakukan perawatan
ortho dengan pencabutan maksimal 4 buah gigi.

(b) Jumlah titik kontak antara gigi atas dan bawah


dalam keadaan oklusi sentris kurang dari 18.

(c) Terdapat kehilangan gigi Incisivus, gigi caninus


dengan diastema lebih dari 2 mm.

(d) Jumlah kehilangan gigi belakang per kwadran


lebih dari 2 gigi berurutan.

(e) Jumlah caries:

i. Caries superfisialis lebih dari 4 gigi.

ii. Caries media

- Gigi depan lebih dari 2 gigi

- Gigi belakang lebih dari 3 gigi.

- Terdapat gigi caries profunda.

- Terdapat gigi gangren/necrosis.

(f) Terdapat hipoplasia/hiperplasia/Motled enamel


berat lebih dari 4 gigi depan.

(g) Terdapat discolorasi gigi berat.


163
(h) Terdapat gigi persistensi dan gigi berlebih
terutama gigi depan.

(i) Multiple Diastema gigi depan lebih dari 2 mm.

(j) Jumlah DMF lebih dari 14 gigi.

i. D lebih dari 9 gigi

ii. M maksimal 4 gigi

(k) M lebih dari 4 gigi

i. Terdapat abrasi/atrisi berat (sampai dentil)


lebih dari 4 gigi.

ii. Terdapat pin crown/jacket crown porselen


dengan kelainan periapikal (foto panoramic) dan
estetik buruk..

iii. Terdapat palato/labio versi yang


mengganggu phonetic maupun estetik (overlap
lebih dari 3 mm)

iv. Kelainan gigitan:

- Terdapat open bite vertical lebih dari 2


mm

- Terdapatopen bite horisontal/overjet


lebih dari 4 mm

- Terdapatcross bite gigi depan lebih dari


2 gigi ukuran kedalaman 1mm.

- TerdapatProtrusi lebih dari 6 mm.

- Terdapat Progeni.

v. Terdapat prothesa lepas lebih dari 4 gigi


belakang/depan dan berurutan.

vi. Terdapat crowding berat RA dan RB,


overlap lebih dari 4 mm

vii. Terdapat kegoyangan gigi lebih dari


derajat 2.

viii. Terdapat kelainan bentuk gigi depan


(multiple).

ix. Terdapat gigi impaksi.


164
x. Terdapat tumor di rongga mulut.....
........................................................(G4/G4/G3P)

u. JIWA-J.

a. Penilaian Keswa berdasarkan hasil pemeriksaan tertulis dan wawancara


dituangkan dalam 5 axis diagnosa yaitu:

Axis 1: Gangguan Klinis psikiatri berhubungan dengan pikiran, perasaan dan


perilaku dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis.

Axis 2: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Axis 3: Kondisi Medik Umum yang ada disamping gangguan psikiatri.

Axis 4: Masalah / stressor Psikososial dan Lingkungan yang ada.

Axis 5: Penilaian Fungsi Secara Global (GAF), terkait fungsi pekerjaan,


fungsi interpersonal dan perawatan diri.

b. Rangkuman akhir hasil penilaian pemeriksaan keswa anggota/calon TNI-


AD, dirumuskan dalam bentuk status kesehatan jiwa (stakeswa) sebagai berikut :

1) Penentuan Stakeswa Seleksi calon anggota TNI AD.

a) J1: Lulus sebagai calon anggota TNI, dinyatakan memenuhi


syarat sehatdi bidang Keswa dengan stakeswa Prima. Tidak
ditemukan gangguan mental emosional / perilaku / kepribadiansejak
masa perkembangan hingga saat ini. (Riwayat masa perkembangan
diperoleh dari heteroanamnesa).

b) J2: Lulus sebagai calon anggota TNI, dinyatakan memenuhi


syarat sehatdi bidang Keswa dengan stakeswa cukup dan mampu
mengikuti normatif militer. Saat ini tidak ditemukan gangguan mental
emosional / perilaku / kepribadian dan tidak ada riwayat gangguan
jiwa berat sebelumnya.

c) J3: Tidak lulus sebagai calon anggota TNI, dinyatakan tidak


memenuhi syarat di bidang Keswa. Saat ini mempunyai faktor
psikososial yang berisiko / berpotensi tinggi untuk terjadinya
gangguan jiwa beratdalam mengikuti normatif militer (Faktor Resiko
Tinggi Terjadi Gangguan Jiwa / FRTTGJ).

d) J4:Tidak lulus sebagai calon anggota TNI, dinyatakan tidak


memenuhi syarat di bidang Keswa. Saat ini ditemukan adanya
gangguan mental emosional / perilaku / kepribadian.

e) Gangguan mental emosional / perilaku / kepribadian antara


lain:
(1) Gangguan mental organik .................................... (J4).

(2) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat


psikoaktif ........................................................................... (J4).
165

(3) Gangguan skizofrenia ........................................... (J4).

(4) Gangguan skizotipal ............................................. (J4).

(5) Gangguan waham menetap ................................. (J4).

(6) Gangguan psikotik akut dan sementara .............. (J4).

(7) Gangguan skizoafektif ......................................... (J4).

(8) Gangguan afektif (Manik, Depresi, Bipolar) ....... (J4).

(9) Gangguan neurotik .............................................. (J4).

(10) Gangguan somatoform ........................................ (J4).

(11) Sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan


fisiologis dan faktor fisik ................................................ (J4).

(12) Gangguan kepribadian .( Paranoid, Antisosial, Ambang,


dependen) .....................…………................................... (J4).

(13) Retardasi mental .................................................. (J4).

(14) Gangguan perkembangan psikologis ................... (J4).

(15) Gangguan perilaku dan emosional dengan onset


biasanya pada masa kanak dan remaja ........................... (J4).

(16) Fobia yang berisiko mengganggu dalam mengikuti


normatif militer ….…………………………………………… (J4).

(17) Terdapat FRTTGJ ….........………………………… (J4).

(18) Terdapat FRTGJ .………………………………… (J4).

3) Penentuan Stakeswa Seldik/Penugasan Anggota TNI - AD.

a) J1: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat sehat di


bidang Keswa dengan stakeswa Prima/Baik. Tidak ditemukan
gangguan mental emosional/perilaku/kepribadiansejak masa
perkembangan hingga saat ini. (Riwayat masa perkembangan
diperoleh dari heteroanamnesa).

b) J2: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat sehat di


bidang Keswa dengan stakeswa cukup baik. Saat ini tidak ditemukan
gangguan mental emosional / perilaku / kepribadian dan tidak ada
riwayat gangguan jiwa berat sebelumnya.

c) J3: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat cukup sehat


di bidang Keswa dengan stakeswa cukup. Saat ini tidak ditemukan
gejala dan tanda gangguan mental emosional/perilaku / kepribadian
namun mempunyai catatan berupa:
166
(1) Riwayat gangguan jiwa berat dalam keadaan remisi
sempurna (1 tahun terakhir bebas gejala) dan sedang
menjalani pengobatan medis secara rutin, atau

(2) Riwayat gangguan jiwa ringan-sedang dan telah selesai


menjalani pengobatan secara medis, atau

(3) Sekurang-kurangnya terdapat 1 faktor risiko


psikososial yang berpotensi dapat menyebabkan terjadinya
gangguan jiwa di kemudian hari dalam mengikuti pendidikan
dan penugasan militer (Faktor Resiko Terjadi Gangguan Jiwa).

(4) Resiko Terjadi Gangguan Jiwa/FRTGJ antara lain:


(terpenuhi jika didapatkan sekurang-kurangnya 1 (satu) faktor
risiko psikososial)

(a) Masalah keluarga.

(b) Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

(c) Masalah pendidikan.

(d) Masalah pekerjaan.

(e) Masalah perumahan.

(f) Masalah ekonomi.

(g) Masalah akses ke pelayanan kesehatan.

(h) Masalah interaksi dengan hukum/kriminal.

(i) Masalah psikososial dan lingkungan lainnya.

d) J4: Anggota TNI dinyatakan tidak memenuhi syarat Keswa


dengan Stakeswa Kurang, karena:

(1) Saat ini ditemukan adanya gangguan mental


emosional/perilaku/kepribadian dengan hendaya dalam
melaksanakan tugas pekerjaan atau

(2) Sekurang-kurangnya terdapat 2 faktor risiko psikososial


yang berpotensi dapat menyebabkan terjadinya gangguan jiwa
di kemudian hari dalam mengikuti pendidikan dan penugasan
militer (Faktor Resiko Tinggi Terjadi Gangguan Jiwa/FRTTGJ)

e) Faktor Resiko Tinggi Terjadi Gangguan Jiwa/FRTTGJ antara


lain: (terpenuhi jika didapatkan sekurang-kurangnya 2 (dua) faktor
risiko psikososial)

(1) Masalah keluarga.

(2) Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.


167
(3) Masalah pendidikan.

(4) Masalah pekerjaan.

(5) Masalah perumahan.

(6) Masalah ekonomi.

(7) Masalah akses ke pelayanan kesehatan.

(8) Masalah interaksi dengan hukum/kriminal.

(9) Masalah psikososial dan lingkungan lainnya.

f) Kondisi-kondisi dan gangguan mental emosional / perilaku /


kepribadian dengan hendaya antara lain meliputi:

(1) Riwayat gangguan jiwa berat, remisi sempurna (1 tahun


terakhir bebas gejala) dan sedang menjalani pengobatan
medis secara rutin .............................................................. (J3).

(2) Riwayat gangguan jiwa ringan-sedang, selesai


pengobatan medis ............................................................. (J3).

(3) Faktor Risiko Terjadi Gangguan Jiwa/FRTGJ dan


FRTTGJ ........................................................................... (J3).

(4) Gangguan mental organik ........................................(J4).

(5) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat


psikoaktif ........................................................................ (J4).

(6) Gangguan skizofrenia ….………........................... (J4).

(7) Gangguan skizotipal …..……................................ (J4).

(8) Gangguan waham menetap .………….................... (J4).

(9) Gangguan psikotik akut dan sementara .………….. (J4).

(10) Gangguan skizoafektif .………................................ (J4).

(11) Gangguan afektif .………......................................... (J4).

(12) Gangguan neurotik ..……...………........................... (J4).

(13) Gangguan somatoform .…….………….……………. (J4).

(14) Sindrom perilaku berat yang berhubungan dengan


gangguan fisiologis dan faktor fisik ..………..................... (J4).

(15) Gangguan kepribadian ...……................................ (J4).

(16) Retardasi mental ..………........................................ (J4).


168
(17) Gangguan perkembangan psikologis .………......... (J4).

(18) Gangguan perilaku dan emosionaldengan onset


biasanya pada masa kanak dan remaja ...…………..… (J4).

(19) Fobia yang berisiko mengganggu tugas pekerjaan


sebagai anggota militer ………….…………….…………. (J4).

(20) Obsesif isi pikir yang bermanifestasi berupa kompulsif


perilaku kekerasan ………………………………………… (J4).

(21) Riwayat penyimpangan perilaku seksual yang terbukti


…..................................................................................... (J4).

4. Penentuan Stakeswa Rikeswa Periodik/Berkala Anggota TNI-AD.

a) J1: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat sehat di bidang


Keswa dengan stakeswa Prima.Tidak ditemukan gangguan mental
emosional/perilaku/kepribadiansejak masa perkembangan hingga
saat ini. (Riwayat masa perkembangan diperoleh dari
heteroanamnesa).

b) J2: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat sehat di bidang


Keswa dengan stakeswa cukup.Saat ini tidak ditemukan gangguan
mental emosional/perilaku/kepribadian dan tidak ada riwayat
gangguan jiwa berat sebelumnya.

c) J3: Anggota TNI dinyatakan memenuhi syarat cukup sehat di


bidang Keswa dengan stakeswa cukup dengan catatan. Saat ini tidak
ditemukan gangguan mental emosional/perilaku/kepribadian namun
mempunyai catatan berupa:

(1) Riwayat gangguan jiwa ringan-sedang dan telah selesai


menjalani pengobatan secara medis, atau

(2) Sekurang-kurangnya terdapat 1 faktor risiko psikososial


yang berpotensi dapat menyebabkan terjadinya gangguan jiwa
di kemudian hari dalam tugas pekerjaan militer (Faktor Resiko
Terjadi Gangguan Jiwa/FRTGJ).

(3) Faktor Resiko Terjadi Gangguan Jiwa/FRTGJ antara


lain: (terpenuhi jika didapatkan sekurang-kurangnya 1 (satu)
faktor risiko psikososial)

(a) Masalah keluarga.

(b) Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

(c) Masalah pendidikan.

(d) Masalah pekerjaan.

(e) Masalah perumahan.


169
(f) Masalah ekonomi.

(g) Masalah akses ke pelayanan kesehatan.

(h) Masalah interaksi dengan hukum/kriminal.

(i) Masalah psikososial dan lingkungan lainnya.

d) J3P: Anggota TNI dinyatakan tidak memenuhi syarat Keswa


yaitu meliputi:

(1) Saat ini ditemukan adanya gangguan mental


emosional/perilaku/kepribadian dengan hendaya dalam
melaksanakan tugas pekerjaan militer dan belum/putus/sedang
menjalani pengobatan medis rutin, atau

(2) Riwayat gangguan jiwa berat dalam keadaan remisi


sempurna (1 tahun terakhir bebas gejala) dan sedang
menjalani pengobatan medis rutin, atau

(3) Sekurang-kurangnya terdapat 2 faktor risiko psikososial


yang berpotensi dapat menyebabkan terjadinya gangguan jiwa
di kemudian hari dalam tugas pekerjaan militer (Faktor Resiko
Tinggi Terjadi Gangguan Jiwa/FRTTGJ).

e) J4: Anggota TNI dinyatakan tidak memenuhi syarat Keswa.


Saat ini ditemukan adanya gangguan mental
emosional/perilaku/kepribadian berat dengan hendaya berat dalam
melaksanakan tugas pekerjaan militer dan sedang/putus/telah
berulang mendapatkan pengobatan medis rutin. (Setelah dilakukan
penilaian ulang/reklasifikasi keswa).

f) Kondisi-kondisi dan gangguan mental


emosional/perilaku/kepribadian dengan hendaya antara lain meliputi:

(1) Gangguan kejiwaan dengan hendaya dalam tugas


pekerjaan militer,belum/putus/sedang menjalani pengobatan
medis rutin ..………………………………………………….. (J3P)

(2) Riwayat gangguan jiwa berat dalam keadaan remisi


sempurna (1 tahun terakhir bebas gejala), sedang pengobatan
medis rutin ....................................................................... (J3P).

(3) Faktor Resiko Tinggi Terjadi Gangguan Jiwa/FRTTGJ..


...........................................................................................(J3P).

(4) Gangguan mental organik.................................... (J3P).

g) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat


psikoaktif ..................................................................................... (J3P).

h) Gangguan skizofrenia …………...................................... (J3P).

i) Gangguan skizotipal ………............................................ (J3P).


170
j) Gangguan waham menetap ...………............................... (J3P).

k) Gangguan psikotik akut dan sementara ……….............. (J3P).

l) Gangguan skizoafektif ……….......................................... (J3P).

m) Gangguan afektif ……….................................................. (J3P).

n) Gangguan neurotik ……..………..................................... (J3P).

o) Gangguan somatoform ……..……….…………………….. (J3P).

p) Sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan


fisiologis dan faktor fisik ............................................................. (J3P).

q) Gangguan kepribadian ..…….......................................... (J3P).

r) Retardasi mental .………...................................................(J3P).

s) Gangguan perkembangan psikologis ……....................... (J3P).

t) Gangguan perilaku dan emosional dengan onset biasanya


pada masa kanak dan remaja ..………............….………….......(J3P).

u) Fobia yang berisiko mengganggu tugas pekerjaan sebagai


anggota militer …………...........…….……………………………... (J3P).

v) Obsesif isi pikir yang bermanifestasi berupa kompulsif perilaku


kekerasan …………...........………………………………………… (J3P).

w) Riwayat penyimpangan perilaku seksual yang terbukti… (J3P).

x) Gangguan kejiwaan berat dengan hendaya berat dalam tugas


pekerjaan militer dan sedang/putus/telah berulang mendapatkan
pengobatan medis rutin. (Setelah dilakukan penilaian ulang/
reklasifikasi keswa …......................................……………….……. (J4).

z) Bagi anggota militer yang menderita gangguan mental


emosional/perilaku/kepribadian dan telah mendapatkan
perawatan/pengobatan psikiatri, setelah 6 bulan bila tidak
menunjukkan perbaikan dalam gangguan atau keperluan
tetentumaka perlu diajukan ke Tim PPBPAD untuk dinilai kembali
stakeswanya (Reklasifikasi atas permintaan Satuan).

TELAH DITELITI OLEH


a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Kepala Pusat Kesehatan,
PEJABAT PARAF TANGGAL
Dirbindukkes
Kabag TU
dr. Bambang Dwi HS, Sp.B., FinaCS., M,Si.
Dirbinum
Mayor Jenderal TNI
Wakapuskesad