Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jl. Pemuda Km. 24 RT. 12KelurahanPalingkau BaruKecamatan Kapuas Murung
Email :upt.pkmpalingkau@gmail.com
PALINGKAU Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah


1 Kepala UPT Puskesmas Palingkau
perjalanan dinas
dr. Timothy Von Simon
2 Nama dan NIP pegawai yang diperintahkan
NIP. 19790612 200802 1001

a. Pangkat dan Golongan Penata TK I,/IIId

3 b. Jabatan/Instansi Kepala Puskesmas

c. Tingkat Pegawai

4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Diabetes Melitus

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Palingkau


6
b. Tempat tujuan b. Desa Tajepan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari


7 b. Tanggal berangkat b. 19 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali c. 19 Januari 2019

Pengikut : Nama /NIP Pangkat/Golongan


8
1. Hardiyanti, Amd. Kep / -- --
Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Instansi a. 1.02.1.02.01
Dinas Kesehatan
b. Kode dan Nama Program : b. 1.02.1.02.1.16
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
9
1. Kode dan Nama Kegiatan 1. 1.02.1.02.1.16.09
Peningkatan Kesehatan Masyarakat
2. Kode Rekening dan Nama Belanja 2. 5.2.2.15.01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Palingkau
Pada tanggal : 18 Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Palingkau

dr. TIMOTHY VON SIMON


Penata TK I,III/d
NIP. 19790612 200802 1 001
I Berangkat dari: UPT Puskesmas Palingkau
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 1 Januari 2019
Ke : Desa Tajepan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. ANWARUDDIN, S.Kep,Ns
NIP. 19670115 198802 1 002

II Tiba di : Desa Tajepan Berang kat dari : Desa Tajepan


PadaTanggal : 19 Januari 2019 Ke : UPT Puskesmas Palingkau
Pada tanggal : 19 Januari 2019

III Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : UPT Puskesmas Palingkau Telah di periksa dengan keterangan bahwa


(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintah nya dan semata-
Pada tanggal : 19 Januari 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Palingkau

dr. TIMOTHY VON SIMON


Penata TK I,III/d
NIP. 19790612 200802 1 001

VI Catatan lain-lain

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan dan Perundang-undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara / Daerah,
apabila Negara / Daerah menderita / mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.