PEMERINTAH KABUPATEN KARANG ANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKA MAJU
Jalan Lidi, Keluran Makroni, Kode Pos : 875111, Telp : 08123456645,

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / “ sebagai orang tua / ” Suami / ” Istri / “ anak / “ walidari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Gigi berupa …………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dari kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan tersebut.
Karang Anyar, ………………………….20

Dokter Gigi /Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(……………..…………….) (……………………………….)