KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

Aplikasi berikut harap diketik, semua pertanyaan harus dijawab ( kolom 2 untuk peneliti, kolom 3
untuk reviewer). Gunakan Bahasa yang singkat dan jelas, di dalam format aplikasi yang sesuai

1: Administrasi

1 2 3
Komentar Reviewer:
1.1 Judul Penelitian:

1.2 Nama dan identitas peneliti utama:

Nama :

Gelar :

Nomor Telepon:
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Departmen/Bagian:

Alamat Bagian:

Alamat Lengkap

Fax:
e-mail:
1.3 Sebutkan populasi penelitian anda
 Manusia  hewan percobaan
1.4 Penelitian pada Hewan Percobaan:
Apakah melibatkan hewan coba dari luar
institusi atau spesies yang dilindungi?*
 Yes  No
Jika ya
Apakah memiliki perizinan dari bagian
perizinan hewan (import), atau karantina
hewan Indonesia, atau dari institusi lain?
Jika ya , Sebutkan
 Ya  Tidak
…………………….
1.5 Apakah penelitian ini mendapat pembiayaan
dari luar institusi anda?
 Ya  Tidak
1.6 Apakah mendapat bantuan pembiayaan dari
institusi anda?
 Ya  Tidak
1.7 Jika jawaban 1.5 dan/atau 1.6 Ya, jelaskan
proses pengajuan (termasuk tanggal pengajuan)
 KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

1.8 Apakah penelitian akan dilanjutkan apabila

bantuan pembiayaan tidak berjalan lancar?
 Ya  Tidak

1.9 Apakah penelitian anda?

(a) Penelitian baru
 Ya  Tidak
(b) Penelitian lanjutan
 Ya  Tidak
Jika penelitian lanjutan, tuliskan tanggal
persetujuan etik sebelumnya

……………………………………………..
(c) Apakah ada perubahan protokol yang
signifikan dari penelitian sebelumnya?
 Ya  Tidak
1.10 Apakah dalam penelitian ini akan melakukan
rekombinasi DNA, menggunakan agent
infeksius, zat toksik, radioaktif, atau
karsionogenik yang menyebabkan sakit atau
kecacatan pada subjek manusia/hewan?
 Ya  Tidak
Jika Ya
Apakah ada peringatan dan tindakan
pencegahan yang diberikan kepada subjek?
 Ya  Tidak

2: Justifikasi

Tulislah dengan Bahasa yang mudah dipahami bahkan oleh orang awam sekalipun

1 2 3
Komentar Reviewer
2.1 Gambarkan tujuan penelitian anda, termasuk manfaat yang
anda harapkan bagi manusia dan ilmu pengetahuan

…………….
2.2 Jika Penelitian ini sudah pernah dilakukan sebelumnya
(ulangan) jelaskan alasan sehingga dilakukan pengulangan.

Alasan-alasan menggunakan subjek manusia / hewan percobaan *

1 2 3
Komentar Reviewer
 KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

2.3 Mengapa menggunakan manusia / hewan percobaan

sebagai subjek penelitian? *

…….
2.4 Jika manusia, tuliskan alasan anda
……….

2.5 Jika hewan percobaan, tuliskan alasan anda sehingga

dianggap tepat sebagai subjek penelitian anda
……….
2.6 Apakah spesifikasi manusia/hewan percobaan yang akan
digunakan dalam penelitian? (umur, jenis kelamin, berat
badan, tinggi badan, strain/galur, suku) *

……..
2.7 Apa alasan sehingga spesifikasi tersebut ditentukan?

………

Jumlah Sub jek Penelitian

1 2 3
Komentar Reviewer
2.7 Berapa banyak subjek yang akan dibutuhkaan dalam
penelitian? Berikan alasannya
………………
2.8 Jelaskan metode penelitian termasuk desain/pendekatan
penelitian anda, metode sampling yang digunakan dalam
penetapan jumlah subjek.
………………

3: Pertimbangan Etik

A. Penilaian terhadap dampaknya pada Hewan dan umat manusia

1 2 3
Komentar Reviewer
Dampak
3A.2 Tuliskan semua faktor dan prosedur yang kemungkinan
menimbulkan dampak pada hewan atau umat manusia.
Tuliskan secara detail substansi perawatan/perlakukan,
odsis, rute/jadwal pemberian, frekuensi, administrasi
anestesi dan analgesic.
Jelaskan bagaimana meminimalisir dampak yang
ditimbulkan, meliputi cara penanganan/perawatan, fasilitas
 KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

rawat inap, analgesik dan anestesi yang mungkin diberikan,

dll.

Monitoring
3A.3 Siapa yang terjadwal melakukan monitor terhadap subjek
penelitian? Sebutkan nama, kualifikasi / keahliannya.

3A.4 Bagiamana cara monitoring? Frekuensi dan metode yang

digunakan

(a) Setiap pagi hari/malam hari?*

(b) Setiap minggu sekali?

(c) …….
Metode:……………..

Bagaimana fasilitas subjek dan manajemennya?

3A.6 Dimana subjek akan dirumahkan?

3A.7 Gambarkan tipe perumahan yang disediakan

3A.8 Untuk hewan, berapa jumlah maksimum/minimum per

kandang?

3A.9 Dimana prosedur penelitian dilakukan?

3A.10 Apakah diberikan makan? Berapa kali? Berapa banyak?

3A.11 Siapa yang bertanggung jawab memberikan makan dan bila

terjadi kejadian darurat lainnya?

Hewan percobaan
3A.12 Darimana subjek hewan diperoleh?

Durasi
3A.13 Berapa durasi waktu setiap subjek akan diperlakukan?

Pemanfaatn subjek sebagai sampel penelitian

3A.14 Apakah proyek ini menggunakan sampel dari penelitian
sebelumnya?
 Ya  Tidak
Jika Ya, ,
 KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

(a) Sebutkan penelitian sebelumnya (nama peneliti dan no

ethical clearance nya).
………………………………………………………………

3A.15 Apa yang akan terjadi pada hewan percobaan apabila

penelitian telah selesai

3A.1 Apa kah ada faktor yang akan menentuka penghentian

6 penelitian? Contoh: ukuran tumor, kehilangan BB berlebih
 Ya  Tidak

Jika Ya, sebutkan

………………………………………………………………
Jika Tidak, apa yang akan menghentikan penelitian anda?

3A.17 Jika akan dilakukan euthanasia, bagaimana manjemennya:

(a) Kapan akan dilakukan dan bagaimana teknik yang
digunakan ?

(b) Dimana akan dilakukan?

(c) Siapa yang akan melakukan dan apakah memiliki

pengalaman melakukannya?

(d) Apakah ada sampel yang akan diberikan kepada

investigator lainnya?
 Ya  Tidak
Jika Ya, sebutkan apa saja organ/jaringan yang akan
dibagikan?
 KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

Pernyataan Peneliti Utama

Saya menyatakan bahwa subjek manusia dan hewan yang digunakan sebagai sampel
penelitian ini akan menunggu keputusan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran
berdasarkan proposal yang saya ajukan. Saya bertanggungjawab atas semua
prosedur penelitian dan akan melakukan kontrol terhadap semua orang yang akan
terlibat dalam penelitian saya.
Saya telah membaca, melengkapi dan menyetujui aplikasi etik penelitian yang
dipersyaratkan oleh Komite Etik Penelitian FK Untad.

Peneliti Utama

Tanggal:

Pernyataan Kepala Bagian atau Supervisor Penelitian

Saya telah membaca aplikasi etik penelitian dan menyatakan bahwa penggunaan
manusia / hewan * yang dituliskan didalamnya telah didasarkan pada ilmu
pengetahuan dan latar belakang pendidikan peneliti yang sesuai.

Kepala Bagian atau Supervisor Penelitian:

Tanggal:

*: coret yang tidak perlu

KOMITE ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITY TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 – 422355 Fax. (0451) 422844
E-mail: kedokteran@untad.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

KEPUTUSAN  Disetujui  Disetujui dengan perbaikan

 PENGAJUAN KEMBALI
KOMENTAR

NAMA dan TANGGAL:

TANDA
TANGAN
REVIEWER