FORM UJIAN

STASE KEDOKTERAN KERJA

SUB PENERBANGAN/PELAYARAN
KKP KELAS I MAKASSAR
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: KKP KELAS I MAKASSAR

PESERTA UJIAN
Tanggal :
Nama : MUHAMMAD SULTON
NPM : 111 2017 1012

1. Form Ujian OSCE + TEORI

2. Form Ujian Vaksinasi
3. Form Ujian Verifikasi
4. Form Ujian ANC
5. Form Ujian IATA
FORM PENILAIAN OSCE + TEORI
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Persiapan tempat pemeriksaan
2 Riwayat Kesehatan, Bhs Mudah dipahami
3 Status Vitalis
4 Status Gizi
5 Tingkat Kesadaran & Keadaan Umum
6 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
7 Pemeriksaan Mata (*konfrontasi, visus, bw dll)
8 Pemeriksaan Telinga (*garpu tala, bisik)
9 Pemeriksaan Hidung
10 Pemeriksaan Gigi dan Gusi(*lokasi, symbol)
11 Pemeriksaan Tenggorok
12 Pemeriksaan Leher
13 Pemeriksaan Dada
14 Pemeriksaan Paru
15 Pemeriksaan Jantung (posisi katup dan batas )
16 Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Genitourinaria
17
(*Alat kelamin luar, dubur)
Pemeriksaan ROM dengan Geniometri
18
(*Leher, Bahu, Siku, Pergelangan, Pinggang)
19 Pemeriksaan Tulang Belakang
20 Pemeriksaan Extremitas Superior
21 Pemeriksaan Extremitas Inferior
22 Pemeriksaan Refleks
23 Pemeriksaan Kulit
TOTAL
Keterangan
Nilai:
1.…….
TidakXtahu/tidak
1 =……dilakukan 3. Baik
2.…….
KurangX2 =…… 4. Sangat Baik
……. X 3 =……
……. X 4 =……
Total =
NILAI UJIAN OSCE : (*sesuai kalkulasi pada kolom)
NILAI UJIAN
Nilai AkhirTEORI :

Total x 100 = ………

92 Makassar,…………..
Penguji

................................................................
 FORM PENILAIAN VAKSINASI
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Jenis Vaksin
2 Cara Penyimpanan
3 Cara Distribusi
4 Cara Screening/periksa
5 Kontraindikasi
6 Cara Pemberian
7 Tatalaksana KIPI Reaksi local dan reaksi lain
8 Tatalaksana KIPI Syok Anafilaktik

Keterangan
1.Nilai:
Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik
…….
2. KurangX1 =…… 4. Sangat Baik
……. X 2 =……
……. X 3 =……
……. X 4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

Total x 100 = ………................................................................

32
 FORM PENILAIAN VERIFIKASI
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Verifikasi Kelainan pada Anamnesis
2 Verifikasi Kelainan pada Pemeriksaan Fisik
3 Verifikasi Kelainan pada Pemeriksaan Lab.
4 Penulisan EKG/Ro (normal atau abnormal)
5 Pembacaan Audiometri
6 Diagnosa lengkap dengan ICD. X
Kesimpulan sesuai standar pedoman
7
*mencantumkan alasan
Saran lengkap sesuai kelainan dan control ulang
8
penyakit tidak menular sesuai standar PTM

Keterangan
1.Nilai:
Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik
2.…….
KurangX1 =…… 4. Sangat Baik
……. X 2 =……
……. X 3 =……
……. X 4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

Total x 100 = ………................................................................

32
 FORM PENILAIAN UJIAN ANC
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Cara pemeriksaan Leopold
2 Cara menghitung taksiran persalinan
3 Cara menghitung usia kehamilan bdsr HPHT
4 Cara menghitung usia kehamilan menurut TFU
Kategori laik terbang ibu hamil
5 (*Perdarahan/keguguran, gemelli, tunggal, Jemaah
haji)

Keterangan
1.Nilai:
Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik
…….
2. KurangX 1 =…… 4. Sangat Baik
……. X 2 =……
……. X 3 =……
……. X 4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

Total x 100 = ………

................................................................
20
 FORM PENILAIAN UJIAN IATA
NILAI
No Materi IATA Keterangan
1 2 3 4
1 Cardiovascular and other circulatory disorders
2 Blood disorders
3 Respiratory disorders
4 CNS disorders
5 Gastrointestinal disorders
6 ENT disorders
7 Phsychiatric disorders
8 Eye disorders
9 Pregnancy
10 Neonatus
11 After radionuclice theraphy

Keterangan
1.Nilai:
Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik
2.…….
KurangX1 =…… 4. Sangat Baik
……. X 2 =……
……. X 3 =……
……. X 4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

Total x 100 = ………

................................................................
44
REKAPITULASI NILAI AKHIR
No JENIS UJIAN NILAI
1 Ujian OSCE
2 Ujian Teori
3 Ujian IATA
4 Ujian ANC
5 Ujian Vaksinasi
6 Ujian Verifikasi
Rata-rata
Attitude
TOTAL NILAI…..

Makassar,…………..
Pembimbing Lapangan

dr. H. Abbas Zavey Nurdin, Sp.Ok.,MKK