Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Nama : Hj. Salasiah, Amd.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Juni 1967

Alamat Rumah : Jl. Sungai Andai Komp. Kesehatan No. 22, RT. 8, RW. 1

Banjarmasin

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan.

Nama Sarana : Puskesmas Sungai Jingah

Alamat : Jl. Jahri Saleh Rt 19 No 111, Banjarmasin

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 20 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Hj. Salasiah, Amd.Kep


NIP. 196706061989032020

Anda mungkin juga menyukai