Anda di halaman 1dari 9

22-08-2019

1. An. L, 2 thn, Pelem Rt 1 Rw 1, 403485


S:
Ps mengeluh batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk disertai sesak nafas disertai bunyi ngik sesak
tidak bertambah berat, sesak hilang timbul, diperberat jika terpapar cuaca dingin dan debu, keluhan
diperingan dengan konsumsi obat penghilang asma (salbutamol puyer)
RPD
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat asma (+)
Riwayat alergi (+)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat imunisasi lengkap
RPK
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat asma (+)
Riwayat alergi (-)
O:
CM, KU tampak sesak
TD 100/65 N 98x/menit RR 24 x/menit t subfebris
NPH (-)
Penggunaan otot bantuan nafas (-)
Thorax retraksi (-), emfisematous
Pulmo SDV +/+, wheezing +/+, ronkhi (-/-)
Cor BJ 1-2 murni, reguler, bising (-)
Ekstrimitas superior: edeme -/-, sianosis -/-, crt<2”
Ekstrimitas inferior: edema -/-, sianosis -/-, crt<2”
A:
Asma bronchiale intermiten serangan ringan
Tonsilofaringitis akut
Tx
Amoxicillin syrup 200 mg/6 jam po
Pulv 3x1 :
Ambroxol 10mg
Cetirizin 5mg
Salbutamol 1,5 mg

2. An. AEL, 5 thn, Balongsari 6/2 Banjarejo, 354823


S:
Ps mengeluh muntah satu hari yang lalu setelah minum susu formula, muntah berisi susu+makanan,
hilang timbul, tidak ada faktor yang memperingan keluhan, keluhan tidak disertai demam, BAK BAB
dalam batas normal. Pasien sudah berobat di bidan namun tidak ada perubahan. Pasien masih aktif.
RPD
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
RPK
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat alergi (-)
O:
CM, KU sakit sedang
TD 100/60 N 98 x/menit RR 20 x/menit t subfebris
NPH -/-
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor BJ 1-2 murni, reguler, bising (-)
Ekstrimitas superior: edeme -/-, sianosis -/-, crt<2”
Ekstrimitas inferior: edema -/-, sianosis -/-, crt<2”

A:
Vomitus ec intoksikasi susu
Tx
Domperidone syrup 7,5 mg/8 jam
L Bio 3x1
Oralit 1x1 tiap muntah
Curcuma syrup 3x1 cth

3. An. NAN, 3 thn, Bogorejo Japaj, 410558


S:
Pasien belum dapat tengkurap, duduk, merangkak ataupun berdiri.
Riwayat lahir premature dengan BBL=2200 gr, riwayat kejang tanpa demam usia 10 Hari dirawat inap
selama 10 hari di RSUD Soetijono
Riwayat encephalitis (+)
O:
CM KU Baik
TD 100/70 N 98 x/menit RR 18 x/menit t afebris, BB=10,1 kg
Kepala mikrocephal LK=45cm
Cor BJ 1-2 murni, reguler,

A:
Cerebral Palsy tipe spastik
Speech and language disorder ec tersangka SNHL
Tx:
Piracetam 100 mg/8 jam po
Konsul Rehabilitasi Medik pro Fisioterapi Motorik
Rujuk RSUP Dr. Kariadi pro OAE Bera

4. Ny S, 67 thn, Kunduran, 387767


S:
Pasien mengeluh kedua kaki dan tangan sering merasa kesemutan, keluhan dirasakan sejak 1 bulan
SMRS, keluhan dirasakan makin lama makin memberat, keluhan dirasakan speanjang hari, diperberat
dengan aktivitas, diperingan dengan minum vitamin saraf. Keluhan disertai rasa kebas di kedua
telapak tangan dan kaki.
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (+) rutin kontrol
Riwayat merokok (-)
O:
CM, KU tampak sakit ringan
TD 140/70 N 86 x/menit RR 18x/menit t afebris
Pulmo: SDV +/+, ST -/-
Cor: BJ 1-2 murni, reguler, bising -
Ekstrimitas superior: edeme -/-, sianosis -/-, crt<2”, kekuatan 555/555, sensasi (+) menurun
Ekstrimitas inferior: edema -/-, sianosis -/-, crt<2” kekuatan 555/555, sensasi (+) menurun
A:
DM tipe 2
Neuropati diabetika
Tx:
Inj Novorapid 16-16-16 IU SC
Mecobalamin 2x500mg
Gabapentin 1x100mg (0-0-1)
Neurodex 1x1 (0-0-1)
5. An. CA, 1 thn, Pelem 1/1, 407861
S:
Ps kontrol rutin tiap bulan. Tidak ada keluhan. Demam (-), batuk (-), makan minum banyak,
peningkatan berat badan 1300 gr.
RPD
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat pengobatan tb paru 6 bulan bulan 1
Riwayat terpapar asap rokok (-)
Riwayat asma (-)
RPK
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat pengobatan tb paru 6 bulan (+)
O:
CM, KU baik
TD 100/60 N 96 x/menit RR 20 x/menit t subfebris
NPH -/-
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+, wheezing -/-, ronkhi +/+ minimal
Cor BJ 1-2 murni, reguler, bising (-)
Ekstrimitas superior: edeme -/-, sianosis -/-, crt<2”
Ekstrimitas inferior: edema -/-, sianosis -/-, crt<2”
Ro Thorax kesan gambaran TB pulmo
A:
TB Paru klinis lanjutan bulan 1
Tx
OAT KDT anak fase lanjutan 2 tab/hari po

6. An. DTA, 3 thn, Randublatung, 410558


S:
Pasien mengeluh batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul, diperberat dengan kelelahan,
diperingan dengan istirahat. Batuk pilek disertai nyeri telan dan demam.
RPD:
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia
Riwayat Asma (+)
Riwayat Hipertensi (+) rutin kontrol
Riwayat alergi (+)
RPK:
Keluarga yang menderita keluhan serupa disangkal
Riwayat Asma (+) pada ibu
O:
CM, KU sedang
TD 100/60 N 88x/menit RR 18 x/menit t subfebris
Faring hiperemis, T1-1 hiperemis
Mulut sianosis -
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+, ST -/-
Cor BJ 1-2 murni reguler, bising -, murmur -, kesan batas
Abdomen datar, supel, timpani, nyeri tekan regio epigastrik, BU (+) N
Ekstrimitas superior edema -/-, crt <2”
Ekstrimitas inferior edeme -/-, crt<2”
A:
Faringitis akut
Asma intermiten
Tx:
Amoxicillin syrup 250 mg/6 jam po
Pulv 3x1 :
Salbutamol 1,5 mg
Dextamin 1/3 tab

Lapifed syrup 3x1 cth

7. Ny S, 65 thn, Jepon, 392530


S:
pasien mengeluhkan sering merasa gemetar dan keringat dingin, keluhan dirasakan 4 hari yang lalu,
keluhan muncul hingga menganggu aktivitas pasien, keluhan hilang timbul, muncul jika pasien
terlambat makan, keluhan diperingan jika pasien makan atau minum air gula. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri tengkuk leher
RPD:
Riwayat keluhan serupa (+)
Riwayat DM (+) rutin kontrol
Riwayat HT (+) rutin kontrol
RPK:
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
O:
CM, KU sedang
TD 170/100 N 90x/menit RR 18 x/menit suhu afebris
CVA -/-, SI -/-
NPH -
Mulut sianosis -
Limfadenopati (-), pembesaran thyroid (-)
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+, ST -/-
Cor BJ 1-2 murni reguler, bising -, murmur -l
Abdomen datar, supel, timpani, nyeri tekan regio epigastrik, BU (+) N
Ekstrimitas superior edema -/-, crt <2”
Ekstrimitas inferior edeme -/-, crt<2”
A:
DM Tipe II
HT stage II

Tx:
Furosemide 1x40mg (pagi)
Metformin 2x500mg
Lisinopril 1x5mg (pagi)
ISDN 2x5mg

8. Tn S, 69 thn, Karangjati 6/3,405088


S:
Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu terakhir, sesak makin lama makin memberat, sesak dirasakan
hilang timbul, sesak muncul jika pasien jalan jauh, sesak berkurang dengan istirahat, keluhan tidak
dipengaruhi oleh suhu maupun paparan zat tertentu, pasien juga mengeluh dada sering
berdebar-debar, kaki bengkak.
RPD:
Riwayat hipertensi (+) tidak rutin kontrol
Riwayat sakit jantung (+)
Riwayat penyakit paru (-)
RPK:
Riwayat keluarga yang menderita keluhan serupa (-)
O:
CM, KU cukup
TD 110/70 RR 18 x/menit N 86 x/menit suhu afebris
NCH -
Pursed lips breathing -
JVP R+3
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+, ST -/-
Cor BJ 1-2 murni, reguler, bising (+), gallop (-), batas jantung melebar arah caudo lateral
Abdomen datar, supel, NT -, timpani, BU (+) N
Ekstrimitas superior edema-/-
Ekstrimitas inferior edema +/+ pitting
A:
CHF
HHD
P:
Nitrokaf retard 2xtab 1
Furosemide 4 mg 1-0-0
Ramipril 1x2,5mg
Bisoprolol 0-0-0-2,5 mg
CPG 1x75mg
Lansoprazole 1x30mg

9. Tn. K, 57 thn, Jepon, 406107


S:
Pasien mengeluh batuk 1 bulan terakhir, batuk makin lama makin berat, batuk hilang timbul, kadang
disertai batuk darah, muncul terutama malam hari, tidak ada faktor memperingan maupun faktor
membperberat keluhan, keluhan disertai sesak, keringat dingin malam hari, demam yang tidak turun
dengan penurun demam, penurunan berat badan, pasien berobat ke bidan namun tidak ada
perbaikan.
RPD:
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat pengobatan paru (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat merokok (+)
RPK:
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat keluarga & lingkungan sekitar pengobatan paru 6 bulan disangkal
O:
CM, KU lemah BB 40kg
TD 90//70 N 88 x/menit RR 18 x/menit t subfebris
Colli multiple limfadenopati (+/+)
Thorax retraksi (-)
Pulmo SDV +/+ ronkhi +/+ wheezing -/-
Cor BJ 1-2 murni reguler gallop - bising
Hasil px BTA TCM = BTA++, sensitive rifampicin
Hasil ro thorax = gambaran TB paru
A:
TB paru BTA (+), kasus baru
P:
FDC 1xtab 3
Neurodex 1xtab 1
NAC 2x200mg
Curcuma 2x1

10. An. B, 6 thn, Ngawen 2/8 , 322138


S
3 hari SMRS pasien batuk. Hilang timbul, berdahak, diperberat dengan kelelahan. Keluhan berkurang
dengan istirahat.
RPD:
TB Paru (pengobatan bulan ke 6)
Kejang Demam (-)
O:
BB 17 kg
TD 96/75 RR 22x/menit t 39O
Thorax retraksi -, SDV +/+, ronki -/-
Abdomen datar, supel, tidak ada nyeri tekan, pekak alih -, pekak sisi +, BU + N
Ekstrimitas akral hangat +/+, edema +/+,

A:
TB Paru klinis dalam pengobatan (Bulan 6)
P:
OAT anak 3 tab/24 jam PO
Ambroxol syrup 3x1 cth
Curcuma syrup 3x1 cth

18-6-2019
11. Ny. SN, 37 tahun, Bangkle, Blora 405164
S:
Pasien mengeluh berdebar-debar sejak seminggu yang lalu. Hilang timbul, tidak ada faktor yang
memperberat atau memperingan gejala. Mudah berkeringat, berat badan tidak naik meskipun banyak
makan
RPD
Keluhan serupa disangkal
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
RPK
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
O:
Tanda vital dan status generalis dalam batas normal
Mata exopthalmus (-) CVA -/- SI -/-, opthalmoplegi -/-
Ekstrimitas tremor -/-
A:
Hipertiroid
P:
PTU 3x100 mg
Propanolol 2x20 mg

12. Tn D, 62 tahun, Mlangsen, 345143


S:
Mengeluh BAK tidak tuntas sejak 3 bulan yang lalu, keluhan makin lama makin memberat,
berlangsung terus menerus, tidak ada faktor memperingan maupun memperberat keluhan. Keluhan
disertai kencing sering (+) namun keluar sedikit, kencing di malam hari (+), aliran kencing lemah,
kencing perlu mengejan, kencing menetes di akhir kencing, penurunan berat badan (-), kencing
mengeluarkan darah (-), kencing berpasir (-). BAB tidak ada keluhan
RPD:
Riwayat trauma saluran kencing disangkal
Riwayat operasi saluran kencing (-)
Riwayat infeksi saluran kencing (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
RPK:
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
O:
Tanda vital dan status generalis dalam batas normal
Abdomen: datar, tidak didapatkan jejas maupun scar, supel, nyeri tekan -, pekak sisi (+) N, pekak alih
(-), BU (+) normal
ST lokalis rectal
Inspeksi massa (-)
RT: TSA cukup, mukosa licin, ampulla recti tidak kolaps, massa (+) arah jam 12, kenyal, tidak berbenjol,
nyeri (-), sulcus medianus tidak teraba, pool atas prostat tidak teraba
Handschoon feses (+), lendir (-), darah (-)
USG pembesaran prostat ukuran 31 cc.
A:
BPH
P:
Pro Prostatektomi

13. Tn S, 54 tahun, Jeruk, 404777


S:
Pasien kontrol rutin sakit gula, saat ini tidak ada keluhan
RPD
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (+)
O:
TD 110/70, nadi 90, rr 18, t afebris
Status generalis dalam batas normal
A:
DM tipe 2
P:
Glimepirid 2 mg 1-0-0
Metformin 3x500 mg
Aspilet 1x1

14. Tn DS, 48 tahun, kunduran, 318805


S:
Pasien rutin kontrol, mengeluh sesak, sesak dirasakan hilang timbul, dipicu dengan cuaca dingin dan
asap, diperingan dengan obat semprot, sesak tidak dipengaruhi dengan aktivitas, batuk (+) hilang
timbul, dahak (-), demam (-), penurunan berat badan (-), bengkak di tungkai (-),
RPD
Riwayat pengobatan paru (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat memasak menggunakan kayu bakar (+)
Riwayat asma (+)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
O:
TD 120/80, n 98 rr 20 t afebris
Hidung NCH -
Mulut sianosis -, pursed lips breathing -
Leher penggunaan otot bantu nafas -
Thorax retraksi (-), sela iga melebar -, emfisematous -
Pulmo Palpasi stem fremitus kanan=kiri, Perkusi sonor, SDV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor BJ 1-2 murni reguler, bising jantung -
Ekstrimitas clubbing finger -
A:
Asma Bronchiale
P:
Simbicort 2x1puff
Berotec 2x1puff
Lapifed 3x1
Metil prednisolone 2x8 mg

15. Tn. W, 49 tahun, Kunduran, 407891


S:
Pasien kontrol pasca operasi pembersihan luka nanah karena komplikasi sakit gula.. Pasien masih
mengeluhkan nyeri di daerah luka operasi, tidak ada nanah, maupun bau pada perban.
Riwayat DM (-)
O:
St Lokalis regio pedis D - Perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -
A:
Post op debridemant ulkus DM
P:
Medikasi
Cefixime 2x100 mg
Dexketoprofen 3x1 tab
Ranitidine 2x1 tab
Konsultasi bagian Penyakit Dalam untuk penanganan DM tipe 2

16. Ny. P, 60 tahun, Gedongsari, 334588


S:
Pasien kontrol pasca operasi pembersihan luka kaki kanan akibat DM 1 minggu yang lalu, tidak ada
keluhan, nanah -, bau -, riwayat DM + rutin kontrol di Poli Penyakit Dalam.
O:
CM KU Baik
St lokalis pedis D - Perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -. pulsasi a. dorsalis pedia dextra=sinistra
A:
Post debridemant ulcus DM wagner II
P:
Medikasi
Cefixime 2x100mg
Dexketoprofen 3x1 tab
Ranitidine 2x1 tab

17. Tn. DG, 39 tahun, Tempelan, 455908


S:
Mengeluh benjolan di ketiak kanan sejak 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan bertambah besar,
tidak nyeri, tidak ada faktor yang memperingan maupun memperberat keluhan, riwayat pengobatan
terkait keluhan sebelumnya disangkal.
Riwayat batuk lama -
Riwayat pengobatan paru -
Riwayat batuk pilek -
Riwayat sakit gigi -
O:
St lokalis: Tampak benjolan di regio axilla dekstra, warna serupa dengan kulit sekitar, diameter -+ 1cm,
perabaan keras, imobile, batas tegas, hangat, tidak nyeri
Pembesaran KGB regio colli -
A:
Limfadenopati regio axilla dextra
P:
Pro eksisi

18. Tn. S., 46 tahun, Ngawen, 321805


S:
Pasien kontrol post operasi pemasangan pen di daerah kaki kanan 2 minggu yang lalu, saat ini tidak
ada keluhan.
O:
St lokalis regio colli: perlukaan baik, darah -, pus -, nekrotik -
A:
Post op Orif Fraktur Tibia Dekstra
P:
Medikasi
Cefixime 2x100mg
Dexketoprofen 3x1 tab

19. Tn. K, 67 tahun, Tempelan, 325560


S:
Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan sejak seminggu yang lalu. Nyeri hilang timbul,
diperberat dengan kelelahan, diperingan dengan minum obat pegal di warung. Nyeri terjadi setelah
terpeleset.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat sakit gula (-)
Riwayat sakit jantung (-)
O:
HR 110x/menit RR 28x/menit t 40oC
Lasegne test (+)
A:
Ischialgia ec suspek HNP
P:
Rongsen lumbosacral AP lateral
Meloxicam 2x15 mg
Epherison 3x1

20. Ny. M, 50 tahun, Kadipaten, 409140


S:
Mengeluh nyeri lutut kanan sejak 2 bulan trakhir. Nyerinhilang timbul. Terutama saat malam.
Diperberat dengan aktivitas dan berjalan jauh. Diperingam dengan minum obat anti nyeri.
Riwayat hipertensi (+) terkontrol
Riwayat pengobatan paru -
Riwayat penyakit jantung -
Riwayat asma -
Riwayat sakit jantung (-)
O:
TD 130/80 HR 80x/menit RR 20 x/menit
Pulmo: simetris saat statis dinamis, sonor, stem fremitus kanan=kiri, SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis
A:
OA genu dekstra
P:
Meloxicam 2x15 mg
Fitbon 1x1
Neurodex 1x1
Candesartan 1-0-0