I.

Berangkat dari : SDN 6 BANYUASIN I

Ke : SDN 1 Banyuasin I
PadaTanggal : 14 Agustus 2019

Kepala SDN 6 BANYUASIN I

NURMALA DEWI, S.Pd.I

NIP. 196209261984102002

II. Tiba di : Gedung K3S Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : .................................................
Kepala : Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V. Tiba di : SDN 1 Banyuasin I Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala SDN 6 BANYUASIN 1 Kepala SDN 6 BANYUASIN 1

NURMALA DEWI, S.Pd.I NURMALA DEWI, S.Pd.I

NIP. 196209261984102002 NIP. 196209261984102002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.