DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA GA BERENCANA

UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Desa Lamadong I. N0… ,Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

Surat Permintaan Kebutuhan Alkes

Nomor : 440 / / Puskesmas

Pinamul Pin. Momun

NO NAMA ALAT JML Pkm Pajeko LMD LMD 2 Gua Pom Wak Mang Tong panim potugu Puji Tal soraya KET
a Baru u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Alat pemasang norplant 3 3

2 bak intrumen tertutup medium 15 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Dopler 17 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Gunting tali pusat 15 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 lampu periksa halogen 3 3

6 meja instrumen 4 2 1 1

7 standar infus 17 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 stetoskop untuk dewasa 23 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 tabung O2 dan regulator 2 2

10 tempat tidur periksa 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 tempet tidur untuk persalinan 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 tensi meter dewasa 23 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 termometer dewasa 19 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 penghisap lendir 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 stetoskope duplex neonatus 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

16 lemari obat 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

17 lemari alat 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

18 pengukur panjang bayi 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

19 pengukur tinggi badan ( mikrotois) 21 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

20 timbangan bayi 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

21 timbangan dewasa 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

22 tromol kasa 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

23 1/2 klem korcer 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 meja instrumen / alat 7 6 1

meja periksa ginikologi dan kursi
25 1 1
pemeriksa
26 palu repleks 3 3

27 stand lamp untuk tindakan 3 3

28 tampontang 3 3
tempat tidur periksa dan
29 7 5 1 1
perlengkapannya
30 tourneket karet 20 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
sphigomanometer dan manset
31 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak
32 timbangan anak 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 timbangan bayi 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
baki logam tempat alat steril
34 2 2
tertutup
35 implant kit 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

36 kotak penyimpan jarum bekas 20 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

37 lemari alat 4 4

38 pompa payu dara untuk asi 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

39 set tumbuh kembang anak 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

40 bak instrumen dengan tutup 5 5

corong telinga/ spekulum telinga
41 3 3
ukuran kecil, besal, sedang/set
42 dresing forcep 3 3

43 EKG 1 1

44 emesis basin / nierbeken besar 4 3 1

45 porcep aligatror 3 3

46 porcep bayonet 3 3

47 guedel airway ( OPA ) 4 4

Gunting bedah standar, lurus
48 4 4
ujung tumpul, / tumpul
gunting bedah standar lururs,
49 9 9
Ujung tajam/tajam
gunting bedah standar lurus, ujung
50 9 9
tajam/tumpul
51 gunting pembalut 9 9

52 gunting pembuka jahitan lurus 9 9

53 handle kaca laring 2 2

54 handle kaca nasoparing 3 3

55 hooked probes 3 3

56 kaca laring ukuran 2,4,5,6 3 3

57 kaca nasoparing ukuran 2,,4,5,6 3 3

58 kait dan kuret serumen 3 3

59 kanula hidung anak 3 3

60 kanula hidung dewasa 3 3

61 klem arteri 14 cm ( Kocher) 3 3

klem arteri 12 cm lengkung
62 3 3
dengan gigi 1 x 2 ( Halstead-
klem arteri 12 cm lengkung tanpa
63 3 3
gigi 1 x 2 ( Halstead-mosquito)
klem arteri 12 cm lurus, dengan
64 3 3
gigi 1,2 (Halstead-Musquito)
klem arteri 12 cm lurus, tanpa gigi
65 3 3
1,2 (Halstead-Musquito)
66 klem arteri lurus ( Kelly) 3 3
Klem/ pemegang jarum jahit 18
67 3 3
cm ( Mayo-hegar)
korentang lengkung penjepit alat
68 3 3
streril ( 23 Cm )
69 Korentang penjepit sponge 3 3

70 kursi roda 1 1

71 lampu kepala 24 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

72 palu repleks 19 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
73 pinset alat, bengkok ( remky) 3 3

74 slinder korentang steril 3 3

75 Spalak 3 3

76 stand lamp untuk tindakan 3 2 1

77 standar infus 5 5
sudip lida logam/ spatula lidah
78 3 3
logam panjam 12 cm
sudip lida logam/ spatula lidah
79 3 3
logam panjam 16,5 cm
tempat tidur periksa dan
80 3 3
perlengkapannya
81 termometer anak 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

82 termometer dewasa 20 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

83 tourniket karet 19 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

84 usungan ( brankar/ buah) 2 2

85 bak instrumen dengan tutup 2 2

86 celemek plastik 24 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

87 jam / timer 19 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

88 mangkok untuk larutan 20 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

89 meja instrument 4 3 1

90 pispoot 2 2

91 toples kapas / kasa steril 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

tromol kasa/ kain steril 25 x 120
92 18 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mm
93 waskom bengkok 3 3

94 waskom cekung 4 3 1

95 waskom cuci 3 3

96 buku isihara tes 3 3

97 emesis basin / nierbeken besar 1 1

lampu kepala/ headlamp +
98 3 3
adaptor AC/DC
lampu senter untuk periksa/ pen
99 7 7
light
100 snelen card 3 3

101 tonometer Schiost 3 3

102 meteran tinggi badan 7 7

lamadong 1, 16 Februari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

NIP. 19770510 200003 2 006