Lampiran 14

PMNA/Ka. BPN.3 / 1997

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDULLAH
Umur : 47 Tahun.
Pekerjaan : Nelayan
Nomor KTP : 8107011102670001
Alamat : Jl. Ali Moertopo, Dok, Kel. Siwalima-Dobo

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itiket baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
 Jalan : Ali Moertopo
 RT/RW :
 Desa/Kelurahan : Siwa Lima
 Kabupaten : Kepulauan Aru
 NIB :
 Status Tanah : Tanah Negara Bekas HGU No.2 Wamar Utara.
 Dipergunakan untuk : Telah digunakan untuk Membangun Rumah Tinggal

Batas – batas tanah

 Sebelah Utara : Dengan Tanah Negara
 Sebelah Timur : Dengan Lorong
 Sebelah Selatan : Dengan Tanggul
 Sebelah Barat : Dengan Hak Milik No,..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ABDUL WAHID RUMAH sejak tahun 2014 yang hingga saat ini saya kuasai terus
menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan saksi oleh

1. Nama : JAFAR LAKIDI

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ali Moertopo, Kel. Siwa Lima

2. Nama : AHER
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl. Ali Moertopo, Kel. Siwa Lima

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia untuk diangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak – pihak yang berwenang.

Dobo, 22 Juli 2015

Saksi – Saksi Yang Menbuat Pernyataan

1. JAFAR LAKIDI (………................……)

2. AHER (……….............………) ABDULLAH

Mengetahui :
Lurah Siwa Lima

ROBERTHUS NGEBURSIAN, S.Sos

PENATA
NIP : 19670727 200701 1 045
 Lampiran 14
PMNA/Ka. BPN.3 / 1997
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANGREANY AMEY SAULURY
Umur : 32 Tahun.
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 8107015805830005
Alamat : Jl. Ali Moertopo, Kelurahan Siwa lIma - Dobo

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itiket baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
 Jalan : Belakang Dewan Lama
 RT/RW :
 Desa/Kelurahan : Siwa Lima
 Kabupaten : Kepulauan Aru
 NIB :
 Status Tanah : Tanah Negara Bekas Hak Milik Adat
 Dipergunakan untuk : Membangun Rumah Tinggal

Batas – batas tanah

 Sebelah Utara : Dengan Jalan Setapak
 Sebelah Timur : Dengan Rikwan Patrahorason
 Sebelah Selatan : Dengan Fransina Badidi
 Sebelah Barat : Dengan Jalan Setapak
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SOLEMAN BADIDI (almarhum) sejak Tahun 2008 kemudian pada Tahun 2010 saya
kuasai sebagaimana Surat Keterangan Hak Penguasan Tanah Nomor : 61/K.DW/SKHPT/X/2010 dan Surat Perjanjian
Pelepasan Hak Tanah masing-masing tanggal, 21 Oktober 2011 yang hingga saat ini saya kuasai terus menerus, tidak
dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan saksi oleh

3. Nama : Fransina Badidi

Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama : Rikwan Patrahorason

Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia untuk diangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak – pihak yang berwenang.

Dobo, ……………………… 2015

Saksi – Saksi Yang Menbuat Pernyataan

1. FRANSINA BADIDI (………................……)

2. RIKWAN PATRAHORASON (……….............………) ANGREANY AMEY SAULURY

Mengetahui :
Lurah Siwa Lima

ROBERTHUS NGEBURSIAN, S.Sos

PENATA
NIP : 19670727 200701 1 045