PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCAKARSA I
JL. Trans Taluditi kec. Taluditi

Nomor : 800/PKM – PK I/ /VI/2018 Pancakarsa I, 05 2018

Lampiran :1
Perihal : Permohonan Perubahan Tarif Daya Listrik

Kepada yth.
Kepala Manejer PT PLN Pelsero Rayon Marisa
di tempat

Dengan hormat
Dengan ini kami mengajukan untuk perubahan nama pelanggan dan tarif dari

 Nama Rumah Dinas Dokter 2 No IDPEL : 316201274608

1. Dirubah menjadi Puskesmas 1
2. Tarif rumah tangga menjadi tarif Sosial
3. Daya 1300 VA menjadi 3500 VA
 Nama Rumah Dinas Dokter No IDPEL: 316350003281
1. Dirubah menjadi Puskes 2
2. Tarif rumah tangga menjadi tarif Sosial

Sebagai bahan acuan dengan ini kami lampirkan foto bangunan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pancakarsa I

Ayis Lawani, AMG

19771222 200501 1 011