SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Telepon :

No. KTP :

Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini saya mengajukan permohonan/permintaan data/informasi medis dengan:

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Demikian surat ini saya ajukan, atas kerjasama nya saya ucapkan terima kasih.

Duri, 23 Oktober 2019

Pemohon

( )