PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp IV. Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya 24186
Call Center 085380801060,email pkm_md@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-MD / IX /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Cut Meurah Intan

Nip : 19890328 201903 2 004
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Desi Muliana, Amd. keb

Tempat/Tgl Lahir : Mns. Lhok, 30-12-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan :158 cm
Gol. Darah :O
Tes Buta Warna : Negatif ( - )
Alamat : Gp. Mns. Lhok Kec.Meureudu Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “SEHAT’’ Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Administrasi Pengurusan
SIKB.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 17 September 2019

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Cut Meurah Intan

Nip. 19890328 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp IV. Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya 24186
Call Center 082352444344, e-mail pkm_md@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD/ IX/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nasyirah

Nip : 19920804 201903 2 015
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Mahraina
Tempat/Tgl Lahir : Gp. Blang, 05-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan :146 cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gp. Blang Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “SEHAT’’ Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Administrasi Pelatihan RGI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 13 September 2019

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Nasyirah
Nip. 19920804 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Simpang IV. Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya 24186
Call Center 082352444344,e-mail : pkm_md@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: / PKM-MD / IX /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Muhammad Romi

Tempat/Tgl Lahir : Naleung, 20-06-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Berat Badan : 76 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Gol. Darah :O
Tes Buta Warna : Negatif ( - )
Alamat : Dusun Alue Iboeh Kec. Julok Kab. Aceh Timur

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “SEHAT’’ Surat keterangan ini untuk keperluan Administrasi Pelatihan Dasar ( LATSAR )
CPNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 24 September 2019

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip. 19840917 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp IV. Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya 24186
Call Center 085380801060,email pkm_md@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / TU/VI/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nasyirah

Nip : 19920804 201903 2 015
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Nasrul Munadi

Tempat/Tgl Lahir : Blang Cut, 26-11-2003
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Pelajar
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gp Blang Cut Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “SEHAT’’ Surat keterangan ini untuk keperluan Administrasi Mengikuti Turnamen Sepak
Bola.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 20 Juni 2019

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Nasyirah
Nip. 19920804 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN
No. / PKM-MD / V/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Nazaruddin
Tempat/Tgl Lahir : Idi Cut,08 Janauri 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah : ………
Alamat : Dusun Teungoh kec.Darul Aiman Kab.Aceh Timur

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
Melengkapi Administrasi Pengurusan Surat izin Nelayan (Maseuneh).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 15 Mei 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nurdin
Tempat/Tgl Lahir : Desa Mancang, 05 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Berat Badan :70Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Mns.Mancang,Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

 Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Maimunah,S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Dayah Kruet,13 Mei 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Berat Badan :71Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : AB
Alamat : Gampong Dayah Kruet,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Fakhrurrazi
Tempat/Tgl Lahir : Buangan, 29 Februari 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Berat Badan :68Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Buangan,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Teuku Muyasir

Tempat/Tgl Lahir : Meureudu, 13 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Berat Badan :60Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah : AB
Alamat : Gampong Mns.Raya,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Khairunnisah
Tempat/Tgl Lahir : Cot U Sibak, 04 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :46Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Lueng Bimba,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nina Nurfida

Tempat/Tgl Lahir : Beuringen, 18 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :45 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Lueng Bimba,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Mahmudah
Tempat/Tgl Lahir : Dayah Usen, 16 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Berat Badan :80 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Mns.Dayah Usen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nasriati,SE
Tempat/Tgl Lahir : Mns.Kulam,20 Juni 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Meunah Kulam,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Uswatul Hasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bakti
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Mns.Bie,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nur Raudhah

Tempat/Tgl Lahir : Seunong, 28 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :60Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Seunong,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Uci Agustina

Tempat/Tgl Lahir : Beuringen, 26 Mei 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : EX.Siswi
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Beuringen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Suryani
Tempat/Tgl Lahir : Beuringen, 06 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :41 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Beuringen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Safarni
Tempat/Tgl Lahir : Mns.Bie, 04 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :70 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Mns Bie,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Rosdiana
Tempat/Tgl Lahir : Beuringen, 26 Mei 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Beuringen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Mulyani
Tempat/Tgl Lahir : Keude Jangka Buya, 20 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :65 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Mns Bie,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Saifullah,MA
Tempat/Tgl Lahir : Meunasah, 20 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Lhok Sandeng,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Anita Salma

Tempat/Tgl Lahir : Sarah Mane, 05 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :45 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Lhok Sandeng,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Muhammad Isa

Tempat/Tgl Lahir : Beuringen, 04 Agustus 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Berat Badan :51 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Beuringen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Agustina
Tempat/Tgl Lahir : Ampalu, 01 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Lhok Sandeng,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Husni Kamal

Tempat/Tgl Lahir : Mns.Teungoh, 03 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Mns.Teungoh,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Wintan Sari

Tempat/Tgl Lahir : Lhok Seumawe, 01 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Mns.Teungoh,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Ismatur Rahmi

Tempat/Tgl Lahir : Mns.Bie, 12 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : EX.Mahasiswi
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Mns Bie,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Fajrizal
Tempat/Tgl Lahir : Mesjid Tuha, 09 November 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :60 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Dayah Krue,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Sri Wahyuni

Tempat/Tgl Lahir : Desa Meunasah Teungoh, 01 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah : AB
Alamat : Gampong Meunasah Teungoh,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Irma Safitri

Tempat/Tgl Lahir : Mns.Teungoh, 05 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :80 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Meunasah Teungoh,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nurul Hammah

Tempat/Tgl Lahir : Mns,Raya, 04 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :60 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Gampong Mns.Raya,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Misra Hayati

Tempat/Tgl Lahir : Dayah Kruet, 07 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Berat Badan :65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Dayah Kruet,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Muliani
Tempat/Tgl Lahir : Desa Peurade,06 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Blang,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Muhammad Irfan

Tempat/Tgl Lahir : Meureudu,12 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :80 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Dayah Kruet,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Anggia Nuryasmi

Tempat/Tgl Lahir : Meureudu, 01 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : IRT
Berat Badan :65 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Beuringen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Badruddin
Tempat/Tgl Lahir : Lueng Bimba, 10 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Berat Badan :70 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Lueng Bimba,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Suryati
Tempat/Tgl Lahir : Desa Menasah Pupu, 27 Juli 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Berat Badan :75 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Sarah Mane,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Hasanuddin
Tempat/Tgl Lahir : Desa Meunasah Mancang,11-06-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Berat Badan :65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Meunasah Mancang,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
 Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Yusri
Tempat/Tgl Lahir : Dayah Usen,25-12-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :B
Alamat : Meunasah Dayah Usen,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Rahmah
Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Bie, 06-04-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : AB
Alamat : Gampong,Mns Bie,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
 Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Munirwan
Tempat/Tgl Lahir : Mns Teungoh,12-12-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Ex,Mahasiswa
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Mns Teungoh,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
 Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Muchsin
Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Mancang,05-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Berat Badan :66 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Meunasah Mancang,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

 Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Raudhah
Tempat/Tgl Lahir : Ms.Kulam, 22-05-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Meunasah Kulam Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

 Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama :Kasmi Zahara

Tempat/Tgl Lahir : Ds.Lueng Bimba, 26-10-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Buangan Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Hayatun Niza

Tempat/Tgl Lahir : Dayah Usen, 03-02-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Buangan Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Hayatun Niza

Tempat/Tgl Lahir : Dayah Usen, 03-02-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Buangan Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nurfadhilah
Tempat/Tgl Lahir : Leung Bimba, 24 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :A
Alamat : Gampong Leung BimbaKec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
 Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Zarkhacy
Tempat/Tgl Lahir : Ulim,01-01-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :79 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Buangan,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jln. Banda Aceh-Medan Sp.4 Meurah Dua Kode Pos 24186 Telp. (0653) 51269

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / PKM-MD / II /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Edwar

Nip : 19840917 201412 1 001
 Jabatan : Dokter Puskesmas Meurah Dua

Dengan ini menerangkan :

Nama : Teuku Abdul Syakur

Tempat/Tgl Lahir : Dayah Kruet,26-06-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Berat Badan :46 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :O
Alamat : Gampong Dayah kruet,Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan dan ternyata berbadan “Sehat dipergunakan untuk
KeperluanAdministrasi PPS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meurah Dua, 06 Februari 2018

Dokter Puskesmas Meurah Dua

dr. Edwar
Nip.19840917 201412 1 001