PKM-W Sikda 1

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0 Elemen Data
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1bl-<1th
1. Peny.infeksi pada usus B L B L B
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
108. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu
lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan
kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi
meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan

laboratorium
502. Malaria Klinis
503. Malaria tanpa pemeriksaan
laboratorium
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam

Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
7 AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada
Bayi ,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya

806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf
lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
13
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn

atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis
akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN

14 BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian
bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa
keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang
menyumbat paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru
yang disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
15A1. Karies Gigi
15A2. Karies Email tanpa kavitas
15A3. Karies Dentin/email dengan kavitas
15A4. Karies semen
15A5. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental
(1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E5. Bibir Sumbing
15E6. Penyakit pada lidah/Resorbsi eksternal
dan internal
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Granuloma/Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis chronic
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. Abdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan &
masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan &
masa nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma
Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas
atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN

21 JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin
perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim

22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan
selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk
usus dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan
hubungan usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat

pencernaan dan selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok

dan paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan
dan payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing
kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu
lain dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing
lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin

3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit

3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK

DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik

3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain

3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan
endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit
metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi

3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH
DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah
lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah
paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan
infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak
jelas keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN
DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis

4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN

PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing

4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan
burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat
pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan
pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung
empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4201. Hipertrophy prostat

4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN
PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul

dan peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal

4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA
KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan
Bawaan pada faktor Deformitas dan
Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala

4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada
susunan syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir
sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada

susunan pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot

rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui
penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan
dengan jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada
bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya

49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil
dan hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata
kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak

5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan
kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak

bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa
keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan
dan tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok

5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam

5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa
keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada

dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan
medis dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap
utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit
dan jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar
lain dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar
lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam
lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar
lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat
pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat
dan preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan
disengaja oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di

Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di
perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar
puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi

6807. Kunjungan pada unit pelayanan
kesehatan untuk pemeriksaan khususnya dan
perawatan lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan

untuk sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental
lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap
individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi
termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan
anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk
konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa

J U M L A H P E N D E R I T A
1bl-<1th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L B L B L B L B L B
N D E R I T A
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th ≥ 70 Th TOTAL
L B L B L B L B L B
TOTAL
L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BARU DI PUSKESMAS DAN JEJARIN
Kabupaten Manggarai/ Bulan : JANUARI 2018
0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P
I Total STP:
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis/SUSP.HERNIA
5 TBC Paru (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falcifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Deman Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 INFLUENZA
24 Hipertensi
25 Diabetes Melitus
SKESMAS DAN JEJARINGNYA
018
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total
L P L P L P L P L P L P L+P
0 1 0 1 0 2 2
1 0 1 0 1
3 2 1 4 2 5 3 4 2 5 11 20 31
1 0 1 0 1
No Elemen Data Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
L P L P L P L
I Kekerasan :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Jenis Kekerasan :
1 Seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
2 Fisik
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
3 Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
4 Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
5 Trafiking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
6 Mental
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
III Tempat Penanganan :
1. Puskesmas
2. R.Sakit
3. Dirujuk
4. Dll
IV Asal Pasien
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/masyarakat
V Sarana yang dibina
1 Sekolah Luar Biasa (SLB)
2 Lapas/Rutan anak
3 Lapas/Rutan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
KABUPATEN.......................BULAN......................TAHUN...............
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.

P L P L P L P L P L
AN
ANAK DAN PEREMPUAN
.............TAHUN...............

P L P L P L P L P L
Pusk. Pusk. Pusk. TOTAL
P L P L P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN/KOTA…………………………BULAN..........................TAHUN........................…
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total

L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Pasien Rawat Inap :
1 Bulan ini
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
III Kelompok Umur Pasien :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
IV Diagnosa Penyakit sesuai
kode ICD 10 :
Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan
2 Tindak medis yang bukan
3 akibat kecelakaan
Kecelakaan
4 Dll
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar :

1 Sembuh
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini
X Pembayaran :
1 Jamkesmas
2 Jamkesda
Asuransi /BPJS
Gratis
Tunai
Dll
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS ………………………………BULAN..................…TAHUN.................
Total Penderita
No Jenis Penyakit
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim
ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
LAPORAN BULANAN
TULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
…………………………BULAN..........................TAHUN........................…
Total
L P
(Baru+L (Baru+L L + P
ama) ama)
ode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES COMPANG
PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES MUWUR POSKESDES TOPAK DARI
No Elemen Data
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli Gigi :
1 Bulan ini 2 0 5 0
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur :
1 ≤ 5 tahun
2 5 – 9 tahun 1 0 0 0
3 10 – 14 tahun
4 15 – 19 tahun 0 0 1 0
5 20 – 44 tahun
6 45 – 54 tahun 1 0 4 0
7 55 – 59 tahun
8 60 – 69 tahun
9 > 70 tahun
III Kelompok Sasaran :
1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI 1 0 0 0
4 Lain-lain 1 0 5 0
IV Asal Pasien :
1 Datang sendiri 2 0 5 0
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit Gusi
3 Penyakit Pulpa 1 0 5 0
4 Lain - lain 1 0 0 0
VI Tindakan :
1 Konsultasi Dokter Gigi
2 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
3 Tumpatan sementara
4 Tumpatan tetap
5 Pembersihan karang gigi
6 Insisi abses
7 Pencabutan gigi sulung 1 0 0 0
8 Pencabutan gigi permanen
9 Pengobatan abses
10 Lain-lain 1 0 5 0
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
INGNYA
POLINDES COMPANG POSKESDES WUNIS Total TOTAL

DARI
P L P L P
L P L+P
L B L B L B L B L
2 - 5 - 2 5 7
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - - - 1 - 1
- - - - - - -
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
1 - 4 - 1 4 5
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - - - 1 - 1
1 - 5 - 1 5 6
- - - - - - -
2 - 5 - 2 5 7
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - 5 - 1 5 6
1 - - - 1 - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - - - 1 - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - 5 - 1 5 6
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
Jumlah Hasil
No Elemen Data
L P L
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 4 34 4
II Peminta Tes Laboratorium :
1 Poli umum 4 8 4
2 KIA - 26 -
3 Rawat inap
4 Unit gawat darurat
5 Lain-lain (sebutkan)
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium :
1 Golongan darah - 1 0
2 Hb - 11 -
3 Leukosit
4 Eritrosit
5 Thrombosit
6 Laju Endap Darah (LED)
7 Hitung jenis
8 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
9 Gula darah sewaktu
10 Gula darah puasa
11 Gula darah 2 jam PP
12 Urid Acid
13 SGOT
14 SGPT
15 HBSAg
16 Malaria (Jika positip isi jenis plasmodiumnya 4 33 4= 1(+),3(-)
17 Widal
18 Sputum BTA
19 Test Kehamilan - 3 0
20 Tinja
21 Urine Lengkap
22 Urine Sedimen
LAPORAN BULANAN
RATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
Hasil
TOTAL
P
34 38
8 12
26 26
1 (A) 1
> 11 gr% (11) 11
33= (-) 37
3 = (+) 3
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2017
POLINDES
PUSKESM PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG Total
No Elemen Data AS TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK DARI
L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 0 0 0
Bulan ini 5 3 1 3 2 2 16 0 16
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0
II Asal Pasien Bulin : 0 0 0
1 Datang sendiri 5 3 1 3 2 2 16 0 16
2 Rujukan 0 0 0
3 Kiriman kader/dukun 0 0 0
III Bulin mendapat :
1 Fe 5 3 1 3 2 2 16 0 16
2 VIT A 2 KLI (0-30HR) 5 3 1 3 2 2 16 0 16
IV Deteksi Resiko Bulin :
1. Nakes 5 3 1 3 2 2 16 16
2. Mayarakat
V Ibu Bersalin dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes
2 Faskes :
Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned
RSUD Ponek 2 2 1 5 5
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
PUSKESMAS NON PONED 3 3 3
POSKESDES 2 2 4 4
POLINDES 2 2 2
PUSTU 1 1 2 2
VII Penolong Persalinan :
1 Bidan 5 3 1 3 2 2 16 16
2 Dokter
3 Nakes lainnya
4 Dukun
5 Keluarga/Lainnya
VIII Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 5 3 1 3 2 2 16 16
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria
IX Kondisi Bulin
1 Sehat 5 3 1 3 2 2 16 16
2 Sakit
3 Meninggal
Bulin usia < 20 tahn
Bulin usia 20 - 34 tahn
Bulin usia ≥35 Thn
X Sebab Kematian Bulin :
1 Ketuban Pecah Dini (KPD)
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
3 Infeksi
4 Partus Lama
6 Eklamsia
7 Pre Eklamsia
B Ibu NifasResti Bufas yang ditemukan
Deteksi
I dan ditangani :
1 Nakes 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Masyarakat
II Ibu Bufas dirujuk
1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0
III Bufas Komplikasi :
1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0
2 KETUBAN PECAH DINI (KPD) 0 0 0
3 Eklamsia 0 0 0
4 Pre Eklamsia 0 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 5 3 1 3 2 2 16 16
2 Sakit 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0
Bufas usia < 20 tahn 0 0 0
Bufas usia 20 - 34 tahn 0 0 0
Bufas Usia ≥35 Thn 0 0 0
V Penyebab Kematian
Perdarahan 0 0 0
Infeksi 0 0 0
Dll (sebutkan) 0 0 0
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 5 3 1 3 2 2 16 16
2 KF2 5 2 0 1 2 3 13 13
3 KF3 2 2 0 3 1 1 8 8
NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 2 3 3 - 1 - 1 2 - 2 - 2 7 9 16
II Lahir Kembar :
III Kondisi Neonatal Paska Persalinan
1 Lahir Hidup 2 3 3 - 1 - 1 2 - 2 - 2 7 9 16
2 Lahir mati 0 0 0
IV Sebab Kematian Neonatus
(Dilaporkan pada Surveilan
1 Asfiksia
Kematian) 0 0 0
2 Tetanus 0 0 0
3 BBLR 0 0 0
4 Sepsis 0 0 0
5 Kelainan Kongenital 0 0 0
6 Ickterus 0 0 0
7 Hipotermis 0 0 0
8 Trauma Lahir 0 0 0
9 Infeksi lainnya 0 0 0
V Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram 0 0 0
2 BBL > 2500 gram 2 3 3 - 1 - 1 2 - 2 - 2 7 9 16
VI Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur 0 0 0
2 BBLR 0 0 0
3 Kelainan kongenital 0 0 0
4 Trauma lahir 0 0 0
VII Kunjungan Neonatus :
1 KN1 2 3 3 - 1 - 1 2 - 2 - - - 2 7 9 16
2 KN2 2 3 3 - 1 - - 2 - 2 - 2 6 9 15
3 KN3 - 5 2 - - - 1 - 2 - - 3 5 8 13
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES POSKESDES

PUSKESMAS Total Total
No Elemen Data TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS
L P L P L P L P L P L P L P L p L P L+P
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke
Puskesmas :
12 20 32
0 - 7 hr - - -
8 - 28 hr - - -
29 - <1 thn 3 6 - 1 3 7 10
1 - < 5 thn 8 12 1 - - 1 9- 13- 22-
II Kategori Penduduk : - - -
1 Keluarga miskin - - -
2 Bukan keluarga miskin 11 18 1 - - 1 12- 19- 31-
III Pelayanan Bayi dan Balita - - -
1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - - -
3 MTBM (0 < 2 bln) - - -
4 MTBS (2 bln - 5 thn) -- -- --
IV Diagnosa Penyakit - - -
Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai -- -- --
kasus yg ada saja
V Kondisi Bayi - - -
a Sehat - - -
b Tidak Sehat 11 18 1 - - 1 12 19 31
c Meninggal -- -- --
VI Rujuk - - -
Puskesmas - - -
Rumah sakit - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018

PUSKESMAS Total Total
No Elemen Data TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS
L P L P L P L P L P L P L P L p L P L+P
Faskes lainnya - - -
VI Penyebab Kematian : - - -
a. Bayi : - - -
- Pneumoni BERAT - - -
- Diare - - -
- Kelainan Saluran Pencernaan - - -
- Tetanus Neonatorum - - -
- Dll -- -- --
b. Balita : - - -
- Pneumoni - - -
- Diare - - -
- Malaria - - -
- Campak - - -
- Dll - - -
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang : - - -
a. Ya 11 18 1 - - 1 12 19 31
b. Tidak -- -- --
VIII Asal Pasien: - - -
1 Datang sendiri 11 18 1 - - 1 12 19 31
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WANGKO BULAN : JANUARI 2018
PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES MUWUR POSKESDES TOPAK
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan ANC :
1 Seluruh kunjungan bulan ini 30 17 17 15 13
II K1 seluruhnya :
1 K1 1 1
2 K1 MURNI 6 2 3 - 3
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu
III K4 seluruhnya :
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini 2 - - - -
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun 1 1
2 Umur > 35 tahun 1 1
3 Paritas > 4 3
4 Jarak kehamilan < 2 thn 1
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45
V Pelayanan :
1 Buku KIA 7 2 3 - 4
2 Fe3 (90 tablet) - 2 3 - 3
VI TT ibu hamil :
1 TT1 7 - 5 - 3
2 TT2 4 1 3 6 1
3 TT3
4 TT4
5 TT5
6 KONSELING
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 KADAR HB/ANEMIA
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 LILA <23,5 CM
VIII Komplikasi Ibu hamil yang ditangani :

1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 AB.KOMPLIT
11 LAIN2
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat
2 Dirujuk :
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal :
Kematian bulan ini
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia ≥ 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia ≥ 35 Thn
b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)
AN BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KO BULAN : JANUARI 2018
POLINDES COMPANG
POSKESDES TOPAK POSKESDES WUNIS
DARI Total
P L P L P
0 12 104
-
-
-
1 3
0 2 16
-
-
-
-
0 0 2
-
-
1 3
1 3
1 4
0 1
1 1
-
-
-
- 3 19
- 3 11
-
-
0 4 19
0 0 15
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSKESMAS COMPANG Total
No. ELEMEN DATA TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS DARI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini 16 17 23 14 12 21 - 103 103
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - - -
II Peserta KB : - - -
1 Baru - - -
1 Pil - - -
2 IUD 1 - 1 1
3 Kondom - - -
4 Suntik 1 2 1 - 4 4
5 Implant 1 12 - 13 13
6 MOW - - -
7 MOP - - -
8 Obat Vagina - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - -
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - - -
1 Pil 6 8 2 - 16 16
2 IUD 1 - 1 1
3 Kondom - - -
4 Suntik 9 5 15 13 12 18 - 72 72
5 Implant 1 12 1 - 14 14
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
POLINDES
PUSKESMAS TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS COMPANG Total
No. ELEMEN DATA DARI
3 Peserta KB Pasca Bersalin : - - -
1 Pil - - -
2 IUD 1 - 1 1
3 Kondom - - -
4 Suntik 1 - 1 1
5 Implant - - -
6 MOW - - -
8 Obat Vagina - - -
III Kondisi Peserta KB : - - -
1 Ada komplikasi - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
TIDAK ADA 16 17 23 14 12 21 - 103 103
- - -
2 Kontrasepsi gagal - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
TIDAK ADA 16 17 23 14 12 21 - 103 103
POLINDES
- - -
3 Ada efek samping - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
TIDAK ADA 16 17 23 14 12 21 - 103 103
- - -
4 Drop-out - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
TIDAK ADA 16 17 23 14 12 21 - 103 103
- - -
IV Di rujuk : - - -
1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 TIDAK 16 17 23 14 12 21 - 103 103
POLINDES
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - -
VI Kontrasepsi diterima : - - -
1 Pil - - -
2 IUD - - -
3 Kondom - - -
4 Suntik - - -
5 Implant - - -
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
8 Lain-lain (sebutkan)DEPO - - -
VII Penggunaan : - - -
1 Pil 6 8 2 - 16 16
2 IUD 1 - 1 1
3 Kondom - - -
4 Suntik 9 5 15 13 12 18 - 72 72
5 Implant 1 12 1 - 14 14
6 MOW - - -
7 Obat Vagina - - -
V Sisa/Stok Kontrasepsi - - -
Pil - - -
IUD - - -
Kondom - - -
Suntik - - -
Implant - - -
MOW - - -
Obat Vagina - - -
Lainnya sebutkan - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES COMPANG
PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES MUWUR POSKESDES TOPAK
DARI
No Elemen Data
L LP P L P L P L P L P L
Lam Lam Lam Lam
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru a Baru Lama Baru a Baru Lama Baru a Baru a Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Usila : 29 24 40 30 4 12 7 10 4 6 7 16 2 4 5 11 6 3 8 7 4 11 4 14 - -
- Bulan ini
45-59 th 17 7 25 15 2 4 2 3 2 5 2 6 1 3 3 5 1 1 5 4 3 3 3 8
60 - 69 th 10 10 8 11 2 5 4 4 2 0 4 9 0 1 2 4 2 1 3 1 0 5 0 3
> 70 th 2 7 7 4 0 3 1 3 0 1 1 1 1 0 0 2 3 1 0 2 1 3 1 3
- Kumulatif s.d. bulan lalu
45-59 th
60 - 69 th
> 70 th
II Posyandu Usila :
- Jumlah : 2 1 1 1 1 1
- Yang melapor : 2 1 1 1 1 1
III Pelayanan :
Obat
45-59 th 17 7 25 15 2 4 2 3 2 5 2 6 1 3 3 5 1 1 5 4 3 3 3 8
Konseling
> 70 th 2 7 7 4 0 3 1 3 0 1 1 1 1 0 0 2 3 1 0 2 1 3 1 3
Rujuk
45-59 th
Konseling
> 70 th
Konseling
45-59 th 17 7 25 15 2 4 2 3 2 5 2 6 1 3 3 5 1 1 5 4 3 3 3 8
Konseling
> 70 th 2 7 7 4 0 3 1 3 0 1 1 1 1 0 0 2 3 1 0 2 1 3 1 3
IV Lansia dengan kelainan :

1 Kemandirian A
2 Kemandirian B
3 Kemandirian C 29 24 40 30 4 12 7 10 4 6 7 16 2 4 7 11 6 3 8 7 4 11 4 14
4 Berat Badan (IMT) Normal 27 8 37 18 4 4 7 3 4 5 7 11 2 1 7 7 6 2 8 6 4 6 4 9
5 Berat Badan (IMT) Lebih 2 - 3 - - 3 - 2 - 0 - 1 - 2 - 2 - - - 1 - 2 - 2
6 Berat Badan (IMT) Kurus - 16 - 12 - 5 - 5 - 1 - 4 - 1 - 2 - 1 - - - 3 - 5
7 Tekanan darah tinggi 4 15 5 15 - - - 4 - 1 - 7 - - - 4 - 2 - 3 - 7 - 7
8 Tekanan darah rendah 3 6 4 6 2 3 1 2 1
9 Mental Emosional
10 Kencing manis
11 Gagal ginjal/BPH
GANGGUAN MENTAL
PENY.LAINNYA
ANEMIA
V Pelayanan :
1 Obat
2 Rujuk
3 Konseling
4 Penyuluhan :
- Mandiri
- Kelompok
YA
ESDES TOPAK POSKESDES WUNIS

Total Total
P L P L P L P
(Baru+La (Baru+La L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama ma) ma)
- - - - - - 49 60 71 88 109 159 268
0 0 0
26 23 40 41 49 81 130
16 22 21 32 38 53 91
7 15 10 15 22 25 47
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 7 0 7
7 - 0 0 7 0 7
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
26 23 40 41 49 81 130
- - 0 0 0 0 0
7 15 10 15 22 25 47
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
26 23 40 41 49 81 130
- - 0 0 0 0 0
7 15 10 15 22 25 47
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
49 60 73 88 109 161 270
47 26 70 54 73 124 197
2 7 3 8 9 11 20
- 27 0 28 27 28 55
4 25 5 40 29 45 74
3 9 4 12 12 16 28
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES
PUSKESMAS PUSTU TERAS COMPANG POSKESDES Total
No. ELEMEN DATA MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS
DARI
I Total Kematian : - - -
Bulan ini : 3 1 3 1 4
Kumulatif s.d. bulan ini : - - -
Kumulatif s.d. bulan lalu -- -- --
II Kematian Menurut Kel : - - -
0 - 28 hr - - -
29 hr - < 1 tahun - - -
1 - 4 tahun - - -
5 - 9 tahun - - -
10 - 14 tahun - - -
20 - 44 tahun 1 - 1 - 1
45 - 54 tahun - - -
55 - 59 tahun - - -
60 - 69 tahun 1 - 1 - 1
> 70 tahun 1 1 1- 1- 2-
Kematian Bumil (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) - - -
Kematian Ibu Bersalin(Kel.

umur & Sebab kematian ada
pada rekapitulasi bulin & nifas) : - - -
POLINDES
DARI
Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) : -- -- --
b. Sebab Kematian (Umum) : - - -
SINUSITIS - - -
Diare - - -
TB. Paru - - -
SNH 1 1 1 1 2
Sakit akut/mendadak - - -
Sakit lama/kronis - - -
Kecelakaan - - -
Asma - - -
Stroke - - -
GGK - - -
HEPATITIS 1 - 1 - 1
Hipertensi - - -
Hepatitis/SEROSIS - - -
Ca Usus - - -
Kanker Mamae - - -
Tumor - - -
LAHIR MATI - - -
KOLESISTITIS - - -
BPH - - -
GASTRITIS - - -
PNEMONIA BERAT - - -
PJK 1 - 1- -- 1-
VI Autopsi Verbal (AV ) : - - -
1 Dilakukan AV 2 1 2 1 3
2 Tidak dilakukan AV 1 - 1 - 1
POLINDES
DARI
- - -
VII Asal Pasien : - - -
Laporan Kepolisian/TNI - - -
Masyarakat - - -
Lain-lain/TENKES 3 1 3- 1- 4-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSTU PUSTU POSKESDE POSKESDES POSKESDES POSKESDES
PUSKESMAS COMPANG TOTAL
No Elemen Data TERAS MANONG S PAU MUWUR TOPAK WUNIS
DARI
I Total Penderita Malaria :
1 Bulan ini 1 - 1 - 1
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - -
- - -
II Asal Pasien : - - -
1 Datang sendiri 1 - 1 - 1
2 Rujukan - - -
- - -
IV Ibu Hamil : - - -
1 Disekrening - 15 - 2 - 3 - 2 - 22 22
2 Positip - - -
- - -
V Diagnosa : - - -
1 Malaria Klinis - - -
2 Mikroskopis - 10 1 - - 1 1 11 12
3 RDT/Dips - 5 - 2 - 3 1 7 - 1 1 18 19
- - -
VI Penderita Positip : - - -
1 0-7 hari - - -
2 8-28 hari - - -
3 29 - < 1 tahun - - -
4 1 – 4 tahun - - -
5 5 – 9 tahun - - -
6 10 – 14 tahun - - -
7 15 – 19 tahun - - -
8 20 – 44 tahun 1 - 1 - 1
9 45 – 54 tahun - - -
10 55 – 59 tahun - - -
11 60 – 69 tahun - - -
12 > 70 tahun - - -
- - -
VII Jenis Plasmodium - - -
1 Plasmodium falcifarum - - -
2 Plasmodium vivax 1 - 1 - 1
3 Plasmodium Malariae - - -
4 Plasmodium ovale - - -
5 Plasmodium mix - - -
- - -
VIII Keadaan Pasien : - - -
1 Komplikasi 1 - 1 - 1.00
2 Non komplikasi - - -
- - -
VIII Pengobatan : - - -
1 ACT 1 - 1 - 1
2 Non ACT - - -
3 Klinis - - -
- - -
IX Keadaan Pasien : - - -
1 Sembuh - - -
2 Dirujuk - - -
3 Meninggal - - -
- - -
X Bumil Diberi Kelambu: - - -
1 Diberi kelambu - - -
2 Kumulatif Diberi kelambu - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES POSKESDES
PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG
PUSKESMAS PUSTU TERAS MANONG WUNIS Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No Elemen Data PAU MUWUR TOPAK DARI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Imunisasi
1 Hb (0 ˂ 7 Hari) 2 3 3 - 1 - 1 2 - 2 - 2
2 BCG 3 5 2 2 1 - 2 - 1 - - 1
3 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1) 1 1 4 5 - - 3 2 1 1 2 -
4 DPT1/Hb2 - HiB1 (Pentavalen2) 1 - 4 3 - 2 1 2 - - - 1
5 DPT1/Hb3 - HiB1 (Pentavalen3) 3 - - 3 - - 2 2 - - 4 2
6 Polio 1 3 5 2 2 1 - 2 - 1 - - 1
7 Polio 2 1 1 4 5 - - 3 2 1 1 2 -
8 Polio 3 1 - 4 3 - 2 1 2 - - - 1
9 Polio 4 3 - - 3 - - 2 2 - - 4 2
10 Campak - - - 1 - - - - - - 2 2
11 TT Wanita Usia Subur (WUS) :
TT 1 - 7 - - - 5 - - - 3 - 4
TT2 - 4 - 1 - 3 - 6 - 1 - 1
TT3 -
TT4 -
TT5
Lanjutan pada usia 18 bln DPT- -
12 HB-HiB Boster (Pentavalen - 2 1 - - - 1 - - - 2 -
Lanjutan pada usia 24 bln
13 Boster)
Campak Dosis kedua - - 1 - - - - - - - 1 -
14 IPV 1 1 - - - - - - - - 1 2
Total
L P L+P
7 9 16
9 8 17
11 9 20
6 8 14
9 7 16
9 8 17
11 9 20
6 8 14
9 7 16
2 3 5
- - -
- 19 19
- 16 16
- - -
- - -
- - -
4 2 6
2 - 2
2 3 5
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES POSKESDES
PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG
PUSKESMAS Total
TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS
No Elemen Data DARI
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini - 2 - 2 2
< 1 tahun - - -
1 – 4 tahun - - -
> 5 tahun - 2 - 2 2
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - - -
- - -
1 Datang sendiri - 2 - 2 2
2 Rujukan - - -
- - -
III Jenis Diare : - - -
1 Diare akut - 2 - 2 2
2 Diare persisten - - -
3 Diare berdarah/lendir - - -
- - -
IV Status Dehidrasi : - - -
1 Tanpa dehidrasi - 2 - 2 2
2 Dehidrasi ringan/sedang - - -
3 Dehidrasi berat -- -- --
V Pengobatan : - - -
1 Antibiotika - 2 - 2 2
2 Anti diare - - -
3 Oralit - 2 - 2 2
4 Infus - - -
5 Zink - - -
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - -
1 Kolera positif - - -
- - -
VII Kondisi Pasien : - - -
a. Rujuk : - - -
1 Puskesmas - - -
2 Rumah sakit - - -
3 Faskes lainnya - - -
b. Penderita Meninggal - - -
1 < 1 tahun - - -
2 1 – 4 tahun - - -
3 > 5 tahun - - -
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

POLINDES
PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG
PUSKESMAS
No Elemen Data TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK
L P L P L P L P L P L P LDARI P
I Kelompok umur penderita daire
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
III Pengobatan Diare :

Anti diare :
1. Spasmolitik
2. Adsorben
3. Adstringensia
IV Penderita Meninggal
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI
POLINDES
PUSKESMAS PUSTU TERAS POSKESDES PAU COMPANG Total
No Elemen Data MANONG MUWUR TOPAK WUNIS
DARI
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini 32 47 3 9 1 - 1 1 2 3 4 3 4 4 2 2 49 69 118
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - -
- - -
1 Datang sendiri 32 47 3 9 1 - 1 1 2 3 4 3 4 4 2 2 49 69 118
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader -- -- --
III Klasifikasi Penyakit : - - -
1 Pneumonia Berat - - -
<1 thn - - -
1 - 4 thn - - -
≥ 5 thn - - -
2 Pneumonia - - -
<1 thn - - -
1 - 4 thn - - -
3 Bukan Pneumonia 32 47 3 9 1 - 1 1 2 3 4 3 4 4 2 2 49 69 118
<1 thn 3 7 3 7 10
1 - 4 thn 9 12 - 1 9 13 22
> 5 THN 20 28 3 9 1 - 1 1 2 3 4 3 4 3 2 2 37 49 86
IV Pengobatan : - - -
1 Diberi antibiotika -- -- --
V Rujuk : - - -
1. Puskesmas - - -
2. RS - - -
3. Faskes Lain -- -- --
VI Kondisi Penderita : - - -
1 Sembuh 32 47 3 9 1 - 1 1 2 3 4 3 4 4 2 2 49 69 118
2 Meninggal - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA MANGGARAI BULAN JANUARI 2018
POSKESDES POLINDES
No. ELEMEN DATA PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES TOPAK POSKESDES WUNIS
MUWUR COMPANG DARI
I Total Kegiatan Promkes : L P L P L P L P L P L P L P L
1 Bulan ini 3 1 1 1 2 2 1
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan :
1 Penyuluhan individu
2 Penyuluhan keluarga 49
3 Penyuluhan masyarakat 84 20 17 0 17 0 0 13 15 0 12 0
4 Penyuluhan institusi 0 0 0 0 0 0 0 0 74 77
5 Lain-lain
III Jumlah Sasaran :
1 Individu
2 Keluarga 49
3 Kelompok masyarakat 84 20 17 0 17 0 0 13 15 0 12 0
4 Institusi 0 0 0 0 0 0 0 0 74 77
5 Lain-lain
IV Lokasi :
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Poskesdes
4 Posyandu 30 0 17 0 17 0 13 0 15 0 12 0
5 Pemukiman warga
6 Institusi pendidikan 74 77
7 Lain-lain
V Materi Promosi Kesehatan :
1 DIARE
POSKESDES POLINDES
No. ELEMEN DATA PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES TOPAK POSKESDES WUNIS
MUWUR COMPANG DARI
2 HIPERTENSI
4 IMUNISASI BIAS
5 VIT A ( MERAH + BIRU)
6 PROLANIS 5 20
7 KIA/KB 30 0 17 0 17 0 13 0 15 0 12 0
8 TBC
9 Malaria
10 Ispa
11 SARANA AIR BERSIH
12 Kes. Gigi/UKGS 74 77
13 HIV/AIDS
14 PHBS RT 49 0
15 Penjaringan Anak Sekolah
16 KESPRO/NAPZA
17 MMD DESA SIAGA
18 LANSIA
19 KUNJUNGAN RUMAH
20 KESLING
21 PHBS TTU
22 PHBS CTPS SD

No. ELEMEN DATA
Jenis Kegiatan/Penyuluhan :
Jumlah kunjungan rumah
Penyebaran Informasi :
Materi Promosi Kesehatan :
KADARSI
KIA/KB
ESMAS DAN JEJARINGNYA
ARI 2018
POSKESDES WUNIS TOTAL Total
P L P L+P
11 - 11
-- -- --
- - -
- - -
49 - 49
145 33 178
74 77 151
- - -
- - -
- - -
- - -
49 - 49
145 33 178
74 77 151
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
104 - 104
- - -
74 77 151
-- -- --
- - -
- - -
POSKESDES WUNIS TOTAL Total
- - -
- - -
- - -
5 20 25
104 - 104
- - -
- - -
- - -
- - -
74 77 151
- - -
49 - 49
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Pusk. Pusk. Total

L P L L+P
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PU
BULAN JANUARI 2018
POSKESDES POSKESDES POLINDES

PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU
No. ELEMEN DATA MUWUR TOPAK COMPANG DARI POSKESDES
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah :
1 Bulan ini 43 29 21 24 24 17
Rumah sehat 40 20 17 18 18 12
Rmh tdk sehat 3 9 4 6 6 5
II Sarana Sanitasi :
1 Pembuangan kotoran/JAGA 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
2 Penyediaan air bersih 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
3 Pembuangan sampah 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
4 Pembuangan air limbah/SPAL 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
5 Ventilasi 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
6 Lubang asap dapur 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
7 Ruang tidur 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
8 Penerangan/cahaya 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
III Kualitas Lingkungan :

1 Bebas jentik
2 Bebas tikus
3 Kepadatan lalat
4 Pekarangan bersih
5 Pekarangan dimanfaatkan
6 Kandang pisah-bersih
IV STBM :
1 Stop buang air besar sembarangan
6
3 40 9 20 4 17 6 18 18 5 12
2 Cuci tangan pakai sabun 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 6
3 40 9 20 4 17 6 18 18 5 12
4 Pengelolaan sampah 3 40 9 20 4 17 6 18 6 18 5 12
5 pengelolaan air limbah rumah
tangga 6
3 40 9 20 4 17 6 18 18 5 12
NGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POSKESDES WUNIS Total

Persentase
1 2 0 1 2 0 1 2
- -
158
- 125
33 -
- -
- -
- -
33 125
33 125
33 125
33 125
33 125
33 125
33 125
33 125
- -
- -
- -
- -
- -
- - CatatanNo. II : No. III : No. IV :
- - o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
- - 1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ada
- - 2 Ada sarana MS
- -
33 125
33 125
33 125
33 125
33 125
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSKESMAS PUSTU TERAS COMPANG Total
No. ELEMEN DATA MANONG PAU MUWUR TOPAK DARI
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %

I Jumlah seluruh rumah 529 347 253 290 198 208 2,008
1 Rumah yang dibina bulan ini -

2
Kumulatif rumah yang dibina s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - - - --
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Total SGL 1 - 1 - - - - - - - - - - - 2
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
4 Total Penampungan Mata Air (PMA) 12 - 2 - 4 - 10 - 2 - - - 3 - 33
Diperiksa 1 - - - 1 - 1 - - - - - - - 3
Memenuhi syarat 1 - - - 1 - 1 - - - - - - - 3
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 26 - 9 - 6 - 6 - 13 - - - 9 - 69
Diperiksa 1 - - - - - - - 1 - - - - - 2
Memenuhi syarat 1 - - - - - - - 1 - - - - - 2
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai 49 - 29 - 50 - 49 - 72 - - - 36 - 285
6 Total PP (Captering) - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah perpipaan - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
III Jenis JAGA : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Total Jaga Leher angsa 209 - 84 - 46 - 75 - 35 - - - 72 - 521
Diperiksa 20 - 7 - 6 - 8 - 3 - - - 6 - 50
Memenuhi syarat 20 - 7 - 6 - 8 - 3 - - - 6 - 50
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai 100 - 42 - 36 - 30 - 24 - - - 35 - 267
2 Total Jaga Cemplung - - 26 - 3 - 9 - 4 - - - - - 42
Diperiksa - - - - - - 1 - - - - - - - 1
Memenuhi syarat - - - - - - 1 - - - - - - - 1
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 247 - 184 - 39 - 138 - 55 - - - 102 - 765
Diperiksa 23 - 15 - 8 - 15 - 4 - - - 11 - 76
Memenuhi syarat 10 - - - - - 2 - - - - - 2 - 14
Tidak Memenuhi Syarat 13 - 15 - 4 - 13 - 4 - - - 9 - 58
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai 120 - 75 - 56 - 44 - 26 - - - 56 - 377
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - -
Total SPAL 37 - 10 - 16 - 12 - 10 - - - 15 - 100
Diperiksa 10 - 2 - - - 2 - - - - - 3 - 17
Memenuhi syarat 7 - - - - - - - - - - - 1 - 8
Tidak Memenuhi Syarat 3 - 2 - - - 2 - - - - - 2 - 9
KK Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES
PUSKESMAS COMPANG POSKESDES Total
No. ELEMEN DATA TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK WUNIS
DARI
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : -
1 Bulan ini - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - -
- -
II Sarana Yang Dibina : - -
1
Total Sarana Kesehatan yang
ada - -
a. Jumlah seluruh R.Sakit : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
Tdk memenuhi syarat - -
b. Jumlah seluruh Puskesmas 1 1 1 1 1 1 1 1 8 -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
2 Sarana Pendidikan yang ada : - -
a. Total SD/MI seluruhnya 3 1 1 2 2 1 10 -
Diperiksa - - - -
Memenuhi syarat - -
- -
b. Total SMP seluruhnya 1 1 2 -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya 1 1 -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
d. Total PT/Akademi yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
3 Depot air minum yang ada : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
4 Perkantoran yang ada : 3 2 1 1 1 2 10 -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
5 TPM/Industri rumah tangga
yang ada
- -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
6 Pasar yang ada : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
7 Tempat Ibadah yang ada : 1 1 1 1 4 -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
8 Terminal yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
9 Pelabuhan yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
10 Pengolahan pestisida yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
11 Hotel yang ada - -
a. Hotel Berbintang : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
b. Hotel Non Berbintang : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
12 TPM yang diperiksa - -
a. Total Jasa boga/katering yang ada : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
b.Total RM/Restoran yang ada : - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
c. Total Kantin yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
d. Total Depot Air Minum - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
e. Toko/Kios yang ada 31 18 13 13 12 11 98 -
Diperiksa 3 2 1 1 1 1 9 -
Memenuhi syarat 1 1 -
Tdk memenuhi syarat 2 2 1 1 1 1 8 -
- -
13 Tempat Pembuangan Sampah
(TPS) yang ada
- -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
- -
14 Salon Kecantikan yang ada - -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN : 2015
POLINDES POSKESDES
PUSKESMAS PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG Total
L P L P L P L P L P L P L DARI P L P L P L+P
I Total Kunjungan Klinik
Sanitasi :
1 Bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
4 Lain-lain
III Jenis Pelayanan :

1 Konseling
2 Edukasi Kesehatan
3 Kunjungan rumah
IV Jenis Penyakit/Masalah
1 GEA
2 DBD
3 Kecacingan
4 Malaria
5 Diare
6 Ispa
7 Penyakit Kulit
8 TBC
9 Suspek TBC
10 Infeksi Telinga
11 Asma
12 Malaria
13 Dll (sebutkan)
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
POLINDES
PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES COMPANG POSKESDES
PUSKESMAS PUSTU TERAS TOTAL
DARI
I Total Kunjungan UKS :
1 Bulan ini - - - 2 - - - - 2 2
2 Kumulatif s.d bulan lalu -
II Jumlah SD/MI seluruhnya 2 1 1 2 1 1 1 1 10 - 10
Jumlah SD/MI yang diperiksa
a 2 2 - 2
Jumlah murid SD/MI
seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
b 243 200 243 200 443
Kelas 1 59 38 59 38 97
Kelas 2 32 39 32 39 71
Kelas 3 40 23 40 23 63
Kelas 4 31 33 31 33 64
Kelas 5 39 31 39 31 70
Kelas 6 42 33 42 33 75
Jumlah Murid SD/MI yang
diperiksa :
c 74 77 74 77 151
Kelas I 48 38 48 38 86
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
2 Kelas II 26 39 26 39 65
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
POLINDES
DARI
3 Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
4 Kelas IV - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
5 Kelas V - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
6 Kelas VI - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
III Jumlah SMP seluruhnya : - - -
Jumlah SMP yang diperiksa :
a - - -
b Jumlah murid SMP
diperiksa:
- - -
Kelas 1 - - -
Kelas 2 - - -
Kelas 3 - - -
c Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - -
Kelas I - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
POLINDES
DARI
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas II - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk -- -- --
IV Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
- - -
a Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
- - -
b Jumlah murid SMA/SMK
diperiksa
- - -
Kelas I - - -
Kelas II - - -
Kelas III - - -
- - -
c Jlh murid yang diperiksa : - - -
Kelas 1 : - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
POLINDES
DARI
- - -
Kelas II - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
V Status Gizi : - - -
Gizi buruk - - -
Gizi kurang - - -
Gizi baik 74 77 74 77 151
Gizi lebih - - -
Gizi berlebih (obesitas) -- -- --
VI Identifikasi Murid : - - -
1 Yang mendapat konseling
Kes. remaja
- - -
2 Yang mendapat yodium - - -
3 Yang mendapat Obat Cacing
- - -
4 Yang ditimbang BB - - -
5 Yang Merokok - - -
6 Pengguna NAPZA - - -
7 Yang mendapat Penyuluhan
- - -
8 Imunisasi campak - - -
9 Imunisasi DT - - -
POLINDES
DARI
10 Imunisasi Td -- -- --
V Jumlah sekolah yang
diperiksa Kes.Lingk.
- - -
Sekolah yang memenuhi
syarat kesehatan
-- -- --
VIII Murid Dirujuk : - - -
Puskesmas - - -
Rumah sakit - - -
Faskes lainnya - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA......................BULAN.................TAHUN................

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun
6 - 15 tahun
15 - 45 thn
> 15 tahun
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate
2 Albendazole
3 Paracetamol
IV Alasan Ditunda : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anak < 2 thn
2 Ibu hamil
3 Balita gizi buruk
4 Sedang sakit berat
5 Kronis Filariasis
6 Lain-lain
V Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Limfodema
2 Lymph scrotum
3 Kiluria
4 Hidrokel
VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Operasi
2 Obat
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RS
2 Puskesmas
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A......................BULAN.................TAHUN................
Pusk. Total Total

P L P
L P (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES POSKESDES
PUSKESMAS PUSTU MANONG COMPANG Total
No. ELEMEN DATA TERAS PAU MUWUR TOPAK WUNIS DARI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan asuhan
keperawatan 88 131 12 23 7 5 3 16 9 19 6 12 125
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan asuhan 0
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0
Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0
Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0
Kasus GIZI(GISBUR) 1 0 1
Kasus Penyakit Menular : TBC 0 1 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0
Kasus Penyakit Tidak Menular(HT)) 8 16 1 2 0 1 0 1 2 0 11
Panti/Kel. Khusus yang dibina 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per kode 0
sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan: 0
- Bumil 0
- Melahirkan 0
- Nifas 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0
- Pneumonia Berat 0
POLINDES
- BBLR 0
- Tetanus Neonatorum 0
- Dll (sebutkan) 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi (GIZBUR) 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0
- TB Paru 1 0 1
- Kusta 0
- Dll (sebutkan) 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0

0
0
0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular/HT 8 16 1 2 0 1 0 1 2 0 11
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d F : 0
G.1. Kasus ............................... 0
G.2. Kasus .............................. 0
G.3. Kasus ................................ 0
C. Pembinaan Kelompok 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb : 0
3.1. Jumlah kelompok Balita 0

3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0
POLINDES
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit 0
menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit tidak 0
menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini) 0
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN 0
0
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum 0
dibina
KM I 0
KM II 0
KM III 0
KM IV 0
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok setelah 0
0
dibina
KM I 0
KM II 0
KM III 0
KM IV 0
Total
P L+P
206 331
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
1 1
0 0
20 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Total
P L+P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
20 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Total
P L+P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
POLINDES
DARI
I Total Kunjungan UKGS :
1 Bulan ini 2 2 2
2 Kumulatif s.d. bulan ini - -
II Jumlah SD seluruhnya 2 1 1 2 1 1 1 1 10 - 10
Jumlah SD/MI yang diperiksa 2 2 - 2
Jumlah murid SD seluruhnya 243 200 243 200 443
Jumlah Murid SD/MI yang
diperiksa : 74 77 74 77 151
1 Murid Kelas I seluruhnya 59 38 59 38 97
Yang diperiksa 48 38 48 38 86
Yang perlu perawatan 17 14 17 14 31
Yang dirawat 2 2 2 2 4
Yang dirujuk - - - - -
2 Kelas II seluruhnya 32 39 32 39 71
Yang diperiksa 26 39 26 39 65
Yang perlu perawatan 9 21 9 21 30
Yang dirawat 2 2 2 2 4
Yang dirujuk - - - - -
3 Kelas III seluruhnya 40 23 40 23 63
Yang diperiksa - - -
Yang perlu perawatan - - -
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
POLINDES
DARI
4 Kelas IV seluruhnya 31 33 31 33 64
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
5 Kelas V seluruhnya 39 31 39 31 70
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
6 Kelas VI seluruhnya 42 33 42 33 75
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
- - -
III Jumlah SMP seluruhnya : - - -
Jumlah SMP yang diperiksa : - - -
Jumlah murid SMP seluruhnya
- - -
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - -
1 Kelas I seluruhnya - - -
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
2 Kelas II seluruhnya - - -
POLINDES
DARI
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
3 Kelas III seluruhnya - - -
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
- - -
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT - - -
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT - - -
DIPERIKSA : SMU/SMK
Jumlah murid
seluruhnya
- - -
Jumlah murid SMU/SMK yang
diperiksa :
- - -
Kelas I seluruhnya - - -
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
Kelas II seluruhnya - - -
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk - - -
Kelas III seluruhnya - - -
POLINDES
DARI
Yang dirawat - - -
Yang dirujuk -- -- --
V Diagnosa : - - -
1 Karies 26 35 26 35 61
2 Penyakit gusi - - -
3 Penyakit pulpa - - -
4 Penyakit Periodontal - - -
5 Lain-lain 4 4 4- 4- 8-
VI Tindakan/Perawatan : - - -
1 Tumpatan sementara - - -
2 Tumpatan tetap - - -
3 Pencabutan gigi sulung 4 4 4 4 8
4 Pencabutan gigi permanen - - -
5 Lain-lain -- -- --
VII Sikat Gigi Massal : - - -
1 Sekolah yang melakukan keg.
Sikat Gigi Massal
- - -
- - -
VIII Penyuluhan : - - -
Yang mendapat penyuluhan 74 77 74 77 151
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.........................BULAN.................TAHUN...................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita AFP : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 15 tahun
2 > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Status Imunisasi Polio : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum imunisasi
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Spesimen I positif
2 Spesimen II positif
3 Spesimen follow up 60 hr
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
TULASI PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OTA.........................BULAN.................TAHUN...................
Pusk. Pusk. Pusk. Total Total :

L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...........................BULAN.........................TAHUN..............
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
NO ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 AK = Anthraks kulit
2 AI = Anthraks intestinal
3 AK dan AI
4 Antraks Pernapasan
5 Antraks Lain
IV Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil
2 Hasil positif
3 Tidak diambil
V Tindakan :
1 Diobati
2 Tidak diobati
VI Kondisi Terakhir :
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
LASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OTA...........................BULAN.........................TAHUN..............
Pusk. Pusk. Pusk. Total
P L P L P L P L+P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.................BULAN......................TAHUN...............
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No Elemen Data
I Total Penderita Campak :
1 Bulan ini
II Umur :
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya :
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
V Pengambilan Spesimen :
1 Darah
Darah positif Rubella
2 Urin
Urin positif Rubella
VI Pemberian Vit A :
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita :
1. Sembuh
2. Mati
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL
1 Lab. Positip (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
I Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
I PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TA.................BULAN......................TAHUN...............

L P L P L P L P L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...................BULAN ........................TAHUN..............
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Lepra : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bulan ini
Kumulatif sampai bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jumlah Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. PB (Pausibasiler ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
2. MB (Multibailer) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
V Tingkat Cacat : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Cacat 0
2 Tingkat Cacat 1
3 Tingkat Cacat 2
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 MB dapat MDT
2 MB Dapat MDT lengkap
3 PB dapat MDT
VII Berhenti Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RFT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. PB
2. MB
2 Default
3 Lain-lain
LAPORAN BULANAN
ENDERITA LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
................BULAN ........................TAHUN..............
Pusk. Total Total

Lama L P L P
L+P
P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA........................BULAN...............TAHUN...............
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total kunjungan/yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Total Penderita yang ditemukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Pemeriksaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mikroscopik (positif)
2 Serologi VDRL/RPR (positif)
3 Serologi TPHA (positif)
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dirujuk
2 Tidak dirujuk
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
ASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
/KOTA........................BULAN...............TAHUN...............
Pusk. Total Total

Lama L P L P
L+P
L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...........................BULAN.......................TAHUN.....................
No Elemen Data
I Total Penderita DBD : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penderita baru bulan ini
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Umur < 1 tahun
2 Umur 1 - 4 tahun
3 Umur 5 - 15 tahun
4 Umur > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Penanganan Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobati
2 Dirujuk
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
...................BULAN.......................TAHUN.....................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total

P L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA.....................BULAN.......................TAHUN.......................
No. ELEMEN DATA
I Total Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HIV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
2 AIDS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
No. ELEMEN DATA
≥ 50 thn
IV Faktor Risiko : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Homoseksual
2 Pengguna narkoba suntik
3 Biseksual
4 Seks multi- partner
5
Seks Multi
Partner/Heteroseksual
V Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Risti : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
4
LSL (Laki-laki Seks dengan laki-
laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba )
7 Pasangan Risti
VIII Mengikuti VCT
1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
Sembuh
Meninggal
XI Dirujuk ke : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
NDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
.............BULAN.......................TAHUN.......................
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA............................BULAN.......................TAHUN............................

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita IMS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Kasus : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45
55 -- 54
59 tahun
tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Klinis
2 Laboratorium
V Kategori Klinis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Duh tubuh vagina
2 Erosi Partio
3 Condiloma acuminata
4 Duh tubuh urethra
5 Ulkus vagina
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 STO
2 GO
3 Clue cell
4 Candida
5 Tricho
6 Syphilis
7 PMN > 30/LP
VII Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapat kondom
2 Rujuk
3 Konseling
4 Kasi Kondom
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
ASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
..................BULAN.......................TAHUN............................
Pusk. Total Total

P L P L P
(Baru+ (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA........................BULAN.................TAHUN................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Influenza :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu
II Kelompok Umur Penderita
≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III Asal Pasien :
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
IV Klasifikasi :
1 Suspek
2 Probable
3 Konfirmasi
V Pengambilan Spesimen :
1 Diambil
2 Hasil positif
VI Kondisi Terakhir pasien :
1 Sembuh
2 Meninggal
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Kelompok Umur Penderita

0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
II Kelompok Umur yang meninggal
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
SI PENDERITA INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OTA........................BULAN.................TAHUN................

P L P L P L P L P P+L
P L P L P L P L P P+L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POLINDES
PUSKESMAS COMPANG Pusk. Total
No Elemen Data TERAS MANONG PAU MUWUR TOPAK DARI
I Total Penderita Rabies :
1 Bulan ini 6 2 6 2 8
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu -- -- --
II Kelompok Umur - - -
≤ 4 tahun 3 - 3 - 3
5 - 9 tahun - 1 - 1 1
10 - 14 tahun 1 - 1 - 1
15 - 19 tahun - 1 - 1 1
20 - 44 tahun 2 - 2 - 2
45 - 54 tahun - - -
55 - 59 tahun - - -
60 - 69 tahun - - -
> 70 tahun - - -
- - -
III Asal Pasien : - - -
1 Datang Sendiri 6 2 6 2 8
2 Rujukan - - -
3 Kiriman Kader -- -- --
III Jenis Hewan Penggigit : - - -
1 Anjing 6 2 6 2 8
2 Kera - - -
3 Kucing - - -
4 Lainnya -- -- --
IV Suntikan Vaksin: - - -
1 HO (hari digigit) 6 2 6 2 8
2 H7 (hari setelah digigit) 6 2 6 2 8
3 H21 (hari setelah digigit) 5 - 5- -- 5-
V Kondisi Terakhir : - - -
1 Sembuh 5 - 5 - 5
2 Meninggal - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS
BULAN JANUARI 2017
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
1 Hipertensi
Jumlah kunjungan 3 2 1 4 2 5 3 4
Meninggal
2 Penyakit Jantung Koroner
Jumlah kunjungan
Meninggal
3 Diabetes Melitus (Kencing
Manis)
Jumlah kunjungan 1 0
Meninggal
4 Obesitas
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke
Jumlah kunjungan
Meninggal
7 Asma
Jumlah kunjungan 1 0 3 1 2 1 2 0
Meninggal
8 PPOK/SUSP.ASMA BR.
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronis/BPH
Jumlah kunjungan
Meninggal
11 Tumor Payudara/ CA MAMAE
Jumlah kunjungan
Meninggal
12 SUSP.BPH
Jumlah kunjungan
Meninggal
13 Leukemia
Jumlah kunjungan
Meninggal
14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam
Rumah Tangga
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Cedera Akibat Lain
Jumlah kunjungan
Meninggal
Jumlah
Total
70+
L P L P L+P
0 0 0
2 5 11 20 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 9 2 11
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total
70+
L P L P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 0 3 0 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total
70+
L P L P L+P
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POSKESDES POSKESDES POLINDES

PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU COMPANG DARI Pusk. Total
No Elemen Data MUWUR TOPAK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita TB :
1 Bulan Ini - - - -
2 Kumulatif s.d. Bulan Ini - 1 - 1
- -
II Asal Pasien : - -
1 Datang Sendiri - - - -
2 Rujukan - - - -
3 Kiriman Kader - -
- -
III Tipe Penderita : - -
1 Kasus baru - -
0 - 4 tahun - -
5 - 14 tahun - -
15 - 24 tahun - - - -
25 - 34 tahun - - - -
35 - 44 tahun - -
45 - 54 tahun - -
55 - 65 tahun - -
> 65 tahun - -
2 Kasus kambuh - -
3 Kasus default - -
4 Kasus gagal - -
5 Kasus Pindahan - -
- -
IV Pengawas Minum Obat (PMO) : - -
1 Tidak ada PMO - -
2 Petugas Kesehatan - -
3 Kader/tomas/toga - -
4 Anggota keluarga - - - -
5 Lain-lain - -
- -
V Lokasi Penyakit : - -
1 TB Paru (P) - - - -
2 TB Extra Paru (EP) - -
- -
VI Pemeriksaan Dahak/RO : - -
1 Suspek Diperiksa - - - -
2 Kumulatif Suspek diperiksa - - - -
3 Dahak (+) - -
Dahak (+) RO (+) - - - -
5 Dahak (-) RO (+) - - - -
6 RO(-) Dahak(-) - -
7 DAHAK (-) - - - -
VII Hasil Pengobatan : - -
1 Sembuh - - - -
2 Pengobatan lengkap - -
3 Pindah - -
4 Default - -
5 Gagal - -
6 Meninggal - -
RAN BULANAN
B DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
JANUARI 2018
Total
L+P
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH D
KAB/KOTA..................BULAN.......................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L
Jumlah Penderita PD3I :
1 Penderita Difteri
Meninggal
2 Pertusis
Meninggal
3 Tetanus Neonatorum
Meninggal
4 Tetanus Non Neonatorum
Meninggal
5 Campak
Meninggal
6 Polio
Meninggal
7 Hepatitis
Meninggal
LAPORAN BULANAN
ANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
BULAN.......................TAHUN.......................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMRIKSAAN K
KAB/KOTA..................BULAN.......................T
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.

No. ELEMEN DATA
Pemeriksaan Kanker :
1 Pemeriksaan dini kanker
leher rahim :
1. Pemeriksaan IV A
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2. Pemeriksaan dini
Payudara
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
PORAN BULANAN
ASI PEMRIKSAAN KANKER
LAN.......................TAHUN.......................
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total

LA
REKAPITULASI HASIL PE
PUSKESMAS PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES

No. ELEMEN DATA TERAS MANONG PAU MUWUR
L P L P L P L P L
I Total Kegiatan Penjaringan :
1 Bulan ini
II Sekolah SD/MI :
1 Jumlah SD/TRK seluruhnya
2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya

4 Jumlah murid kelas I yang dijaring :
5. Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
secara berkala
III Sekolah SMP/MTs :

1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya
2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan
5. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan secara berkala
IV Sekolah SMA/SMK/SK :
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan

5. Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan secara berkala
V Status Gizi :
1 Normal
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas
VI Tajam Penglihatan
1 Normal
2 Tidak Normal
VII Ada Serumen (kotoran Telinga)

1 Ya
2 Tidak
VIII Ada Otitis Media (OM)

1 Ya
2 Tidak
VIII Tajam Pendengaran

1 Normal
2 Tidak Normal
IX Keadaan Gigi :
1 Sehat
2 Karies :
- Lubang
- Tambal
- Hilang
- Sisa Akar
X Status Imunisasi TL
1 - Saat Bayi
2 - Imunisasi Kelas 1
XI Gangguan ME
1 Ya
2 Tidak
XII Masalah Kes.Produksi

1 Ya
2 Tidak
XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1 Hb Normal
2 Anemia
3 Cacingan
XIV Kesegaran Jasmani :

1 Bugar
2 Tidak Bugar
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
BULAN
POLINDES
POSKESDES POSKESDES COMPANG POSKESDES Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
MUWUR TOPAK WUNIS
P L P L DARI P L P L P L P L P L P L
P L P L P L P L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
POSKESDES POSKESDES TOPAK POLINDES COMPANG POSKESDES WUNIS

PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU MUWUR DARI
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lam Lam Lam Lam Lam Bar La Bar Lam Baru La Bar La Baru Lam Baru Lam Baru Lam Baru Lam Baru Lam Baru
a Baru a Baru a Baru a Baru a u ma u a ma u ma a a a a a
I Total Kunjungan Poli Umum :
1 Bulan ini 65 15 88 17 12 23 7 5 3 16 6 11 8 - 26 - 6 0 8 4 1
II Kelompok Umur Pengunjung Poli

Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 3 - 4 1 - - - - - - - - - - 0 0 0
4 1 – < 5 tahun 9 2 9 1 - - 1 - - - - - - - 0 1 0
5 5 – 9 tahun 5 - 5 1 - 1 - - - - - - - 2 0 0 0
6 10 – 14 tahun 8 3 10 2 2 3 - - - 1 1 1 3 - 0 2 0
7 15 – 19 tahun 6 - 4 1 2 3 - - 1 - - - - 1 1 0 0
8 20 – 44 tahun 13 - 21 7 4 9 1 3 1 9 - 3 1 17 1 2 2
9 45 – 54 tahun 7 2 18 1 2 2 1 2 - - - 3 1 3 1 1 1
10 55 – 59 tahun 3 2 5 - - - - - - 7 1 1 3 1 2 1 1
11 60 – 69 tahun 8 2 9 2 2 4 4 - - 2 2 3 - 0 0 0
12 > 70 tahun 3 4 3 1 - 1 - - 1 - 2 - 2 1 1 0 1
III Kategori Penduduk :

1 Keluarga miskin 38 13 68 14 - 12 - 23 4 - 4 - 3 - 15 - 6 - 11 - 8 - 22 - 5 0 6 4 1
2 Bukan keluarga miskin 27 2 20 3 - - - - 3 - 1 1 - - 4 - 1 0 2 0 0
IV Diagnosa Penyakit sesuai kode
ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Konsultasi
2 Obat 65 15 88 17 12 23 7 5 3 16 6 11 8 - 26 - 6 0 8 4 1
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Pengukuran Tekanan darah
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan :

1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 65 15 88 17 12 23 7 5 3 16 8 - 26 -
5 Bidan 6 11 6 - 8 4 1
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
BULAN JANUARI 2018
Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1. PENYAKIT PD SISTEM OTOT DAN JAR.LAINNYA 51 78 129
2. INFEKSI AKUT LAIN PD SPA 38 80 118
3. KARIES GIGI 26 35 61
4. PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI 11 20 31
5. PENYAKIT KULIT ALERGI 5 11 16
6. PENYAKIT PD SISTEM SARAF LINNYA 5 7 12
7. PENYAKIT PD RONGGA MULUT DAN LAINNYA 6 6 12
8. ASMA 9 2 11
9. GANGGUAN GIGI DAN JAR.PENYANGGA GIGI 5 4 9
10. PENYAKIT KULIT INFEKSI 2 4 6
11. -
12. -
13. -
14. -
15. 158 247 405
POSKESDES WUNIS
Total Total
L P L P L P
(Baru+L (Baru+La L+P
Lam Baru Lam Baru Lama Baru Lama ama) ma)
a a
2 2 6 96 29 156 50 125 206 331

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - 3 - 4 1 3 5 8
- - - 10 2 10 1 12 11 23
1 - 1 5 1 7 3 6 10 16
- - - 12 5 14 5 17 19 36
- 1 1 8 2 6 5 10 11 21
- - 3 17 4 55 21 21 76 97
- - 1 10 4 27 5 14 32 46
1 1 - 9 3 16 1 12 17 29
- - 14 4 14 6 18 20 38
- - 8 4 6 2 12 8 20
-
- - - - - -
1 2 5 65 26 128 46 91 174 265
1 0 1 31 3 28 4 34 32 66
- - - - - - -
2 2 6 96 29 156 50 125 206 331
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
83 27 135 40 110 175 285
2 2 6 13 2 21 10 15 31 46
PUSKESMAS WANGKO PUSTU TERAS
No. ELEMEN DATA L P L P
B L B L B L B
I Total Kunjungan Harian :
62 16 144 16 12 - 48
Umur :
1 < 1 tahun 3 - 6 -
2 1 – 4 tahun 4 4 12 -
3 5 – 9 tahun 6 - 10 1
4 10 – 14 tahun 8 3 9 2 3
5 15 – 19 tahun 5 1 10 1 2 4
6 20 – 44 tahun 11 3 63 6 4 33
7 45 – 54 tahun 12 - 18 4 2 2
8 55 – 59 tahun 1 - 3 1 - -
9 60 – 69 tahun 10 2 8 3 2 4
10 > 70 tahun 2 3 5 1 - 1
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 37 6 96 15 12 36
2 Bukan keluarga miskin 25 10 48 1 12
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri 62 16 144 16 12 48
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Domisili :
1 Dalam wilayah 62 16 144 16 12 - 48
2 Luar wilayah
V Jenis Pelayanan :
1 Poli umum 61 16 103 12 12 23
2 KIA - ibu - - 18 2 9
3 KIA - anak - - 1 -
4 KB - - 24 3 16
5 Poli gigi 1 - 4 -
7 Unit rawat inap
8 MTBS
No. ELEMEN DATA
9 Lain-lain
VI Cara Pembayaran :
1 PBI 35 6 94 14 12 36
2 NON PBI 2 - 2 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wangko
Albertus Wb. Dugis

NIP.19710302 199103 1 003
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN
PUSKESMAS WANGKO
BULAN JANUARI 2018
U TERAS PUSTU KLUMPANG POSKESDES MUWUR POSKESDES PAU

P L P L P L
L B L B L B L B L B
- 7 - 28 - 6 - 32 - 3
- - -
1 - -
- -
1 1
- -
1 21 - 24 1
1 7 - 3 1
1 1
4 2 3
2 1
4 25 6 24 3
3 3 8
7 28 6 32 3
- 7 - 28 - 6 - 32 - 3
7 5 6 9 3
11
23 12
4 25 6 24 3
N BULANAN
AN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS WANGKO
ANUARI 2018
POSKESDES PAU POSKESDES TOPAK POSKESDES WUNIS

L P L P L P
L B L B L B L B L B
- 35 - 8 - 26 - 1 2 3
- 1
- -
- 2 1 -
1 3 - -
- - 1 1
27 1 17 -
1 1 3 -
4 3 1 1 1
2
2 1
31 8 22 1 1 2
4 4 1 1
35 8 26 1 2 3
- 35 - 8 - 26 - 1 2 3
16 8 16 1 2 2
7
1
12 10
31 8 22 1 1 2
DES WUNIS POLINDES C. DARI TOTAL
P L P L P
L B L B L B L B L
12 6 - 19 4 105 18 335 32
- - 3 - 7 -
- 1 5 4 13 -
1 - 6 1 13 1
- 2 14 3 16 -
3 1 - 8 1 16 4
7 1 12 2 19 3 197 15
1 1 2 1 18 - 36 6
2 1 1 7 1 11 2
- 18 2 17 3
1 1 7 3 9 1
10 5 14 4 76 7 250 29
2 1 5 29 11 85 3
12 6 19 4 105 18 335 32
- - - -
- - - -
12 6 - 19 4 105 18 335 32
- - - -
6 6 8 4 104 18 182 22
1 1 - - 46 3
- - 2 -
3 10 - - 107 6
3 1 - 4 3
- - - -
- - - -
- - - -
TOTAL
L P
B L B L
- - - -
10 5 14 4 74 7 248 28
2 - 2 1
Pengelola SIK Puskesmas
Maria D. Lena
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI REGISTER INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WANGKO
BULAN JANUARI 2018
POSKESDES POSKESDES B. POSKESDES POSKESDES

PUSKESMAS WANGKO PUSTU TERAS PUSTU KLUMPANG POLINDES C. DARI
NO ELEMEN DATA MUWUR AJANG TOPAK WUNIS
L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini 62 144 12 48 7 28 6 32 3 35 8 26 1 3 6
III Umur :
1 < 1 tahun 3 6 - - - - - - - - 1 -
2 1 – 4 tahun 4 12 - - 1 - - - - - - -
3 5 – 9 tahun 6 10 - 1 - - - - - 2 - -
4 10 – 14 tahun 8 9 2 3 - 1 1 1 3 - - -
5 15 – 19 tahun 5 10 2 4 - - - - - 1 1 1
6 20 – 44 tahun 11 63 4 33 1 21 - 24 1 27 1 17 - 1
7 45 – 54 tahun 12 18 2 2 1 7 - 3 1 1 1 3 - 1
8 55 – 59 tahun 1 3 - - - 1 1 4 3 1 1 2
9 60 – 69 tahun 10 8 2 4 4 2 3 2 - -
10 > 70 tahun 2 5 - 1 - 2 1 2 1 1
IV Domisili :
1 Dalam wilayah 62 144 12 48 7 28 6 32 3 35 8 26 1 3 6
2 Luar wilayah
V Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 37 96 12 36 4 25 6 24 3 31 8 22 1 2 5
2 Bukan keluarga miskin 25 48 - 12 3 3 - 8 - 4 - 4 - 1 1
VI Cara Pembayaran :
1 PBI 35 94 12 36 4 25 6 24 3 31 8 22 1 2 5
2 NON PBI 2 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wangko
Albertus Wb. Dugis

NIP.19710302 199103 1 003
INDES C. DARI TOTAL
P L P
19 105 335
- -
- 3 7
1 5 13
- 6 13
2 14 16
- 8 16
12 19 197
2 18 36
1 7 11
- 18 17
1 7 9
19 105 335
- -
14 76 250
5 29 85
14 74 248
2 2
Yang melapor
Pengelola SIK Puskesmas
Maria D. Lena
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI 2018
Jumlah/Pemakaian
No Elemen Data Satuan Stok awal sisa stok
Obat
I Total Resep Ke Apotik : 0
1 Bulan ini 242
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum 175
2 Poli gigi 5
3 KIA 12
4 KB 4
5 Rawat inap
7 Lain-lain 46
III Pemberi Resep :

1 Dokter
2 Perawat 221
3 Bidan 16
4 Perawat gigi/Dr.gigi 5
IV Jenis Obat dan Jumlah:

ABOCAT NO 18 1 3 2
ABOCAT NO 20 3 8 7
ABOCAT NO 22 2 10 13
ABOCAT NO 24 0 4 4
ALKOHOL SWAP 0 8 8
AMBROXOL TAB 30 MG
266 900 634
AMBROXOL SIRUP
1 9 8
AMLODIPINE 5 MG
0 220 220
AMLODIPINE 10 MG
420 520 310
AMOXILINE 250
200 371 171
AMOXILINE 500
921 1389 968
AMPISILIN SIRUP KERING
0
AMOXILINE SIRUP KERING 0
ANTALGIN 500 0
ANTACID SIRUP 0
ANTACIDA DOEN KOMBINASI
892 3340 2448
ANTISEP GEL
1 3 2
ANTIFUNGI KOMBINASI
AS.BENZOAT 6%AS SALISILAT 3
%
0
ANTI HEMOROID
SUPOSITORIA
0
ANAKONIDIN SIRUP
0 10 10
Aqua pro Injeksi 500ML
0
Aqua pro Injeksi steril, bebas
pirogen 60 ML
0
AMOXICLAV
0
ASAM ASCORBAT (VIT C) 250
0
ASAM ASCORBAT (VIT C) 50
0
ASETOSAL
0
ASAM FOLAT
0 80 80
ASAM BENZOAT 3%
0
ASAM MEFENAMAT 250
0
ASAM MEFENAMAT 500
560 360 300
ASAM SALISILAT
0
ANTI SEPTIK GEL
0
ALBEDANZOLE TAB
0 1798 1798
BESI II SULFAT
0
BEDAK SALISIN SERB 2 %
0 10 10
BACITRASIN SALEP
0
BETAHISTHIN TAB
0
BETAMETAZONE SALEP
5 5 20
BISTURI
1 6 5
BONEURON
0
BLOOD LANSET
0 200 200
CA.GLUCONAS INJ
0
CAPTROPIL 12,5
0
CAPTROPIL 25
400 835 1235
CAPTROPIL 50
0
CTM
511 1000 489
CLORPROMASZINE 25 MG
0 60 60
CATGUT/BENANG NO 3/0
0
CATGUT/BENANG NO 2/0
0
CA GLUCONAS INJ.
0 2 2
CETIRIZINE 10 MG
80 90 210
CATETER NO 16
0
CATETER NO 18 0
CEFADROXIL 250 0
CEFADROXIL 500 0
CIPROFLOXACIN 500
40 180 140
DEXAMETAZONE TABLET 0,5
586 610 424
DULCOLAX 5 MG
0
DULCOLAX 10 MG
0 5 5
DARPLEX 9 135 126
DEXTRAL SIRUP
0
DEXTRAL FORTE 540 160 120
DERMAFIX 1 2 1
DIAZEPAM TABLET 2 MG
0
DOMPERIDON TABLET
0 70 70
DOMPERIDON SYRUP
0
DIGOKSIN
0 100 100
DIFHENDRAMINE INJEKSI
0
DISPO 10 ML
1 9 8
DISPO 3 ML
78 65 37
DISPO 5 ML
0 5 5
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2
ml
0
DEC
0 4565 4565
epinefrina hcl INJEK
0
EGOTARMIN TARTAT
0
EVIGRA (VITAMIN E )
0
ETAKRIDINA (RIVANOL) 0 1 1
ETANOL 70% 1 4 3
etil klorida semprot 0 1 1
EUGENOL CAIRAN
0
FITOMENADION (VIT K)
INJEKSI
9 10 6
FITOMENADION (VIT K)
TABLETSALUT
0
FUROSEMIDA
0 57 57
FOLLEY CATH NO 16
2 4 2
FOLLEY CATH NO 18
5 6 1
GARAM ORALIT 200
0 31 31
Gentian Violet larutan 1 %
0
gliserol
0 1 1
GUANI STREP
0
GLUKOPROTEIN TEST
0 10 10
GLIBENCLAMIDA TAB
0
GLISERIL QUAYAKOLAT TABLET
100
788 683 295
GLUKOSA LARUTAN INFUS 5%
0
gemfibrozil kaps 300 mg 0 100 100
GRISEOFULVIN 0
HUFAGRIP KUNING SIRUP 11 3 12
hidroklorotiazida tab 25 mg
0
HIDROKORTISON KRIM 2,5%
0
INH 0 100 100
IBUPROFEN 200 1125 1125 0
IBUPROFEN 400
0
INFUS SET ANAK
0 5 5
INFUS SET DEWASA 4 16 17
IODIUM TEST
0
JARUM KULIT GT NO 11
2 7 5
JARUM OTOT GR NO 13
0 12 12
KANTONG PLASTIK OBAT
0
Kalsium Laktat (Kalk) tablet
500 mg
0 10 10
ketaconazole zalf
0
KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN
250 MG
1 3 2
KASA KOMPRES 16/16
3 4 11
KASA KOMPRES 40/40
0
KASA PEMBALUT HIDROFIL
2X80
0
KASA PEMBALUT HIDROFIL
40X80
1 2 1
KLINDAMISIN
0
KLORAMFENIKOL TETES
TELINGA 3%
0
KLORPROMAZINA
0
KLEM TALI PUSAT
0
KLORAMFENIRAMINA MALEAT
0
KOTRIMOZAKSOL SIRUP 0
KOTRIMOZAKSOL 480
23 203 180
KOTRIMOSAKZOLE
PEDIATRIK/120 ML
0
LEUCOPLAST HOSPITAL
7,5CMX4,5M
0
LEUCOPLAST HOSPITAL
2,5CMX4,5M
0
loratadine tab 10 mg 0
LOPERAMIDA 0
lisinopril tab 5 mg
0
LIDOKAINA MURNI
0
LIDOKAIN COM.INJK
0
LIDOKAINA INJEKSI 7 26 19
MOLOCO + VIT B 12 0 20 20
MOMILEN 0
MASKER E-CARE 40 38 98
MASKER FRESH AIR 0
METIL PRENISOLON 4 MG 0 500 500
METIL PRENISOLON 8 MG 5 208 203
METRONIDAZOLE SIRUP 0 1 1
METRONIDAZOLE 500 18 117 99
METRONIDAZOLE 250 mg
0
METRONIDAZOLE/VAGISOL 0
METFORMIN
20 60 40
METOCLOPARAMIDE SIRUP
0
MgSO4 20%
0
MgSO4 40%
0
MINERAL MIX
0
MINIASPI
0 300 300
MIKROSLIDE/OBYEK GLASS
0
NEUROTROPIK INJEKSI 0
NIFEDIPINE 0
NISTATIN VAG
0 4 4
NASAL OKSIGEN ANAK
0
NOVAKAL 500
0 500 1000
NATRIUM DIKLOFENAT 50 MG
520 1570 1650
Natrium Klorida larutan infus
0,9 % steril (Produk lokal)
7 12 5
NEW GUANISREP
(KAOLIN+PEKTIN)
0
NURSE CUP
0 87 87
OBYEK GLASS
0 72 72
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. )
cairan
0
OKSYFLOW BAYI
0 4 4
OKSITETRASILINE SALEP MATA
0
OAT KATEGORI II
0 1 2
OAT KATEGORI I
0
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1
ml
0 13 33
OMENEURON 0
OMEPRAZOLE
50 0 40
PARACETAMOL SIRUP
10 0 0
PARACETAMOL TABLET
0
PARACETAMOL 100
0
PARACETAMOL DROPS
0
PIRIDOKSINA (VIT B6) 279 1571 1292
PLESTER 10X5 1 0 1
PLESTER 15X5 0 0 2
PLESTER 20X5 0 0 2
PLESTER 5 YARD 0
PIROKSICAM 20 0
PRIMAKUIN 15 MG 14 97 83
PROTIFED SYRP 0
Prednison tablet 5 mg 0
PLASTIK OBAT 300 1400 1100
PROPANOLOL 40
0
RETINOL VIT A 200000 IU
25 133 108
RETINOL VIT A 100000 IU
0 58 58
Ringer Laktat larutan infus
steril (Produk lokal)
8 11 13
STESOLID SPP
0
sofero 0
SALBUTAMOL SIRUP 0 6 6
SALBUTAMOL 4
110 355 245
Salisil Bedak 2 %
0
SARUNG TANGAN 7 1/2
25 28 3
SARUNG TANGAN 7
8 11 3
SABUN ANTISEPTIK 0
SIMVASTATIN
0
STESOLID REKTAL
0 2 2
SMI 2/0 37 MM
3 12 9
SMI 3/0 37 MM
0 2 2
SMI 3/0 26 MM
2 9 7
SMI SILK BLAK 3.0 DS 24 MM
2 2 0
Sianokobalamin (Vit.B12)
injeksi 500 mcg-ml
0
SILK (BENANG BEDAH SUTRA)
NO 3/0
0
thiamin hcl (BI)
0
TRAMADOL
0
TABLET TAMBAH DARAH
780 50 270
TES KEHAMILAN
18 45 77
Vitamin B Kompleks tablet
1584 100 516

YODIUM POVIDON LARUTAN
500 ML
0
YODIUM POVIDON LARUTAN
60 ML
1 8 7
YODIUM TEST 0 4 4
MINERAL MIX 0
REAGENT TB/ZN 0
RDT 31 140 109
RANITIDINE INJEKSI 2 6 14
RANITIDINE 249 1468 1219
ULTRASINIC GEL 0 1 1
ULTRASINIC GEL 5 L 0 1 1
UMBLICAL CORD CLEM 9 29 20
DISPOSIBLE 3 0
DISPOSIBLE 5 0
DISPOSIBLE 10 0
ZN 0
zink tablet 50 290 240
ZINK SIRUP 0
ZINK 20 MG 0
ZINK CEMENT 0
URINE BAG 2 5 3
HCL 0,1 N 0 0 2
HCL 0,5 N 0
HARNAL 0,2 MG
0
REAGEN TEST GOLDA
0 1 1
OAT KATEGORI II 0
PROTIFED SYRP
0
STIK ASAM URAT
0
STIK KOLESTEROL
0
STIK GULA DARAH
0
SPUTUM POT
0 90 90
STIK PROTEIN URINE
0
VENTOLIN INHALER
0
WING NEEDLE 25
0 6 6
UNDER PAD
0
CALSIUM GLUCONAS INJEKSI
0
HBO 11 4 3
BCG+PELARUT 5 2 7
Polio 20 2 2
DPT HB HIB
35 20 5
Campak + PELARUT 4 4 10
IPV 3 3 20
TD 10 0 0
VAR 26 6 0
PIPET POLIO
21 1 0
DISPO 0,05 CC 47 90 43
DISPO 0,5 CC 46 0 254
DISPO 1 CC 19 19 0
DISPO 5 CC 110 118 8
UMUM + JKN
yang diterima Ketersediaan
0 3
2 10
5 15
0 4
0 8
0 900
0 9
0 220
210 730
0 371
500 1889
0
0
0
0
0 3340
0 3
0 10
0
0
0
0
0 80
0
0
500 860
0
0
0 1798
0 10
20 25
0 6
0 200
0
0
800 1635
0
0 1000
0 60
0 2
200 290
0
0
0
0
0 180
400 1010
0
0 5
0 135
0
500 660
0 2
0 70
0 100
0 9
50 115
0 5
0 4565
0
0 1
0 4
0 1
5 15
0 57
0 4
0 6
0 31
0 1
0 10
0
400 1083
0
0 100
0
20 23
0
0 100
0 1125
0 5
5 21
0 7
0 12
0 10
0 3
10 14
0 2
0
0
0 203
0
0
0
0
0
0 26
0 20
0
100 138
0
0 500
0 208
0 1
0 117
0
0
0 60
0 300
0
0
0
0 4
500 1000
600 2170
0 12
0 87
0 72
0
0 4
1 2
20 33
0
90 90
10 10
0
0 1571
2 2
2 2
2 2
0
0
0 97
0
0
0 1400
0 133
0 58
10 21
0
0
0 6
0 355
0 28
0 11
0
0 2
0 12
0 2
0 9
0 2
1000 1050
50 95
2000 2100
0 8
0 4
0
0
0 140
10 16
0 1468
0 1
0 1
0 29
0
0
0
0
0 290
0
0
0
0 5
2 2
0
0 1
0
0
0
0 90
0 6
0
10 14
10 12
20 22
20 40
10 14
20 23
10 10
20 26
20 21
0 90
300 300
0 19
0 118
REKAPIT
PUSKES
Puskesmas Pustu Teras Pustu Manong

No Elemen Data
L P L P L
I Jumlah Posyand
Ada 3 5 3
Lapor 3 - 5 - 3
2 jumlah kader - - - - -
Ada 15 - 25 - 15
- - - - -
aktif 15 - 25 - 15
Balita yang ada/s :
1 Balita yang ada (S) :

0 - 5 bulan 8 7 15 10 4
6 - 11 bulan 8 13 11 7 7
12 - 23 bulan 20 18 30 12 12
24 -59 bulan 54 48 56 52 26
2 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA
(K) :
0 - 5 bulan 8 7 15 10 4
6 - 11 bulan 8 13 11 7 7
12 - 23 bulan 20 18 30 12 12
24 -59 bulan 54 48 56 52 26
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan 7 11 14 10 2
6 - 11 bulan 8 12 9 6 6
12 - 23 bulan 19 17 28 12 11
24 -59 bulan 46 40 48 47 16
V Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan 6 7 12 10 2
6 - 11 bulan 6 8 9 6 5
12 - 23 bulan 12 11 28 12 11
24 -59 bulan 31 27 45 45 16
2 Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan 1 1 - - -
12 - 23 bulan 3 5 - - -
24 -59 bulan 12 10 3 1 -
3 Balita yang tidak naik 2 kali (T2):
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan 1 1 - - -
24 -59 bulan 1 1 - - -
4 BGM
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan 1 - - - -
24 -59 bulan - - - - -
5
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan
lalu (O) :
0 - 5 bulan - - 1 - -
6 - 11 bulan 1 3 - - -
12 - 23 bulan 2 - - - -
24 -59 bulan 3 2 - 1 -
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
0 - 5 bulan 1 4 1 - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
VI Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di

identifikasi bermasalah)
1 Gizi kurang (BB/TB)

0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
2 Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
b. Kumulatif sampai bulan ini :
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
3 Marasmus - - - - -
4 Kwashiorkor - - - - -
5 Marasmus-kwashiorkor - - - - -
6 Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
7 Normal (TB/U) - - - - -
0 - 5 bulan - - - - -
6 - 11 bulan - - - - -
12 - 23 bulan - - - - -
24 -59 bulan - - - - -
VI Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk -

Gizi Kurang yang ditangani - - - - -
Gizi Buruk yang mendapat perawatan - - - - -
Jumlah yang Meninggal - - - - -
VII Pemberian ASI Eksklusif (0-6)

1 Eksklusif (√) 16 25 15 10 4
2 Tidak Eksklusi (X) - - - - -
3 Tidak hadir (A) - - - - -
3 Kiriman kader - - - - -
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
PUSKESMAS WANGKO / BULAN :JANUARI 2018
Polindes Compang
Pustu Manong Poskesdes Pau Poskesdes Muwur Poskesdes Topak Poskesdes Wunis
Dari
P L P L P L P L P L
4 2 1 4 1
- 4 - 2 - 1 - 4 - 1
- - - - - - - - - -
- 20 - 10 - 5 - 20 - 5
- - - - - - - - - -
- 20 - 10 - - - 20 - 5
5 13 12 5 7 4 - 3 5 1
5 12 9 3 8 - 2 10 7 -
16 27 21 12 17 9 6 10 8 4
33 35 54 42 65 5 8 32 27 7
5 13 12 5 7 4 - 3 5 1
5 12 9 3 8 - 2 10 7 -
16 27 21 12 17 9 6 10 8 4
33 35 54 42 65 5 8 32 27 7
5 11 11 5 7 4 - 2 5 1
3 9 5 3 7 - 2 10 7 -
11 20 21 11 13 9 6 8 7 4
17 26 42 30 47 4 7 23 22 4
5 10 10 5 5 4 - 2 3 1
3 9 3 2 6 - 2 9 7 -
11 15 15 11 9 9 6 7 6 2
17 12 24 20 33 4 7 20 20 1
- 1 - - - - - - - -
- - - - 1 - - 1 - -
- 4 2 - 1 - - 1 1 2
- 7 6 5 6 - - 2 1 2
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- 1 2 1 - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - 2 1 - - - - - -
- - 3 - 2 - - - - -
2 6 8 4 8 - - - 1 1
- - 1 - 2 - - - 2 -
- - - - - - - - - -
- - - - 1 - - - - -
- - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - 1 - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - -
5 11 11 5 7 4 - 6 6 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Poskesdes Wunis Total
P L P L+P
23
- 23
-
- 115
-
- 115
2 53 48 101
1 51 52 103
3 124 101 225
12 257 299 556
- - -
2 53 48 101
1 51 52 103
3 124 101 225
12 257 299 556
- -
2 46 51 97
1 45 43 88
2 110 89 199
10 197 232 429
- -
- -
- -
2 42 42 84
1 40 36 76
1 95 71 166
6 149 179 328
- -
- 1 - 1
- 2 2 4
1 10 10 20
3 31 27 58
- - -
- - - -
- - - -
- 1 1 2
- 3 3 6
- - -
- - - -
- - - -
- 2 - 2
- - - -
- - -
- 1 - 1
- 2 5 7
- 2 5 7
1 14 23 37
- - -
- 2 9 11
- 0 - -
- 0 1 1
- 1 - 1
- 0 0 0
- 0 0 0
- 1 0 1
- 0 0 0
-
- 0 0 0
- 0 0 0
- 1 0 1
- 0 1 1
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
2 62 66 128
- 0 0 0
- 0 0 0
- 0 0 0
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI BULAN JANUARI 2018
POLINDES COMPANG
PUSKESMAS PUSTU TERAS PUSTU MANONG POSKESDES PAU POSKESDES MUWUR POSKESDES TOPAK POSKESDES WUNIS
No Elemen Data DARI
L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Poli Gizi :
1 Bulan ini 91 126 98 90 45 72 74 100 59 103 14 16 52 54 11
II Pelayanan :
1 Konseling
a. Bumil 30 17 17 15 13 0 12
b. Menyusui 8 13 11 7 7 5 12 9 3 8 - 2 10 7 -
c. Baduta 20 18 30 12 12 16 27 21 12 17 9 6 10 8 4
d. Balita 54 48 56 52 26 33 35 54 42 65 5 8 32 27 7
2 Diet
a. DM 1 0
b. Hipertensi 8 16 1 2 0 1 0 1 2 0
c. Ginjal
d. Jantung
e. TBC 0 1
f. HIV/AIDS
g. Dll
III Asal Pasien : 91 126 98 90 45 72 74 100 59 103 14 16 52 54 11

1 Datang sendiri 91 126 98 90 45 72 74 100 59 103 14 16 52 54 11
2 Rujukan
3 Kiriman kader
POSKESDES WUNIS TOATAL
P L P L+P
16 444 578 996
0 104 79
1 51 52 103
3 124 101 225
12 257 299 556
1 0 1
11 21 31
0 1 1
16 444 578 996

16 444 578 996

PKM-W Sikda 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM-W Sikda 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

501. Malaria dengan pemeriksaan

505. Penyakit Ricketsia lain (Demam

805. Penyakit jiwa lainnya

1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn

PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN

22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki

22C1. Tumor Rahim

2408. Neoplasma ganas lain padaa alat

25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

2502. Neoplasma ganas batang tenggorok

2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok

26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin

3103. Karsinoma insitu kulit

3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan

32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK

33 Penyakit endokrin dan metabolik

3302. Penyakit kelenjar gondok lain

3402. Marasmus Gizi

4006. Vena dan thrombosis

41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN

4103. Radang umbai cacing

4201. Hipertrophy prostat

4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul

4305. Tumbung uterovaginal

4701. Spina bifida dan busung kepala

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada

4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot

4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya

51 5102. Geser Otak

5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul

5203. Luka terbuka pada anggota gerak

5404. Luka bakar pada togok

5406. Luka bakar pada organ dalam

5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada

6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan

6802. Perawatan bayi sehat lahir di

6806. Pemasangan gigi

6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan

6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa

0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.

Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.

Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total

VII Kondisi Pasien Keluar :

POLINDES COMPANG POSKESDES WUNIS Total TOTAL

PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES POSKESDES

PUSTU PUSTU POSKESDES POSKESDES POSKESDES POSKESDES

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

VIII Komplikasi Ibu hamil yang ditangani :

IV Lansia dengan kelainan :

ESDES TOPAK POSKESDES WUNIS

Kematian Bumil (Kel. umur &

Kematian Ibu Bersalin(Kel.

Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

III Pengobatan Diare :

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

POSKESDES WUNIS TOTAL Total