PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jl. MT Haryono No.9 Sindang – Indramayu 45200, Jawa Barat
Telp.(0234) 272125 Fax. (0234) 272125

HASIL KUNJUNGAN

HARI/ TANGGAL :

KEGIATAN : Kunjungan Rumah Kontak Serumah penderita TB

HASIL :

Dari hasil kunjungan rumah kontak serumah pada penderita TB

Nama :

Umur :

Alamat :

Hasil TCM :

Mulai Pengobatan :

Diketahui bahwa jumlah anggota keluarga ada ……….. orang

NO NAMA L/P UMUR TANDA DAN RTL TINDAK

GEJALA LANJUT
1
2
3
4

Dari hasil pemeriksaan klinis didapatkan ……….. orang yang diduga menderita penyakit TB

Indramayu,………………………

Pelaksana

____________________________

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jl. MT Haryono No.9 Sindang – Indramayu 45200, Jawa Barat
Telp.(0234) 272125 Fax. (0234) 272125

HASIL KUNJUNGAN

HARI/ TANGGAL :

KEGIATAN : Kunjungan Rumah Penderita TB Mangkir

HASIL :

Dari hasil kunjungan rumah penderita TB Mangkir :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hasil TCM :

Mulai Pengobatan :

Diketahui bahwa alasan penderita TB mangkir pengobatan adalah

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Permasalahan :

1.

2.

3.

Tindak Lanjut

1.

2.

3.

Indramayu,………………………

Pelaksana

____________________________

NIP.