LAPORAN KASUS

Ruang Rawat : Poli Jiwa Rsd Gunung jati Cirebon

Tanggal di Periksa : Jumat 23 Agustus 2019

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 9 September 1983

No. RM :

Tanggal Pengkajian : Jumat 23 Agustus 2019

Pendidikan : Smp

Agama : Islam

Pekerjaan : Menjait

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Jawa - Indonesia

Diagnosa : Halusinasi

Alamat : Sindang Laut

B. ALASAN MASUK

Pada saat dikaji klien mengatakan “ Saya dibawa ke rumah sakit karena

mendengar suara2 setiap malam klien tidak bisa tidur, dan klien gelisah. Saya

mempunyai masalah dengan tetangga saya dan selalu kepikiran karena tidak

maksud menyinggung tetangganya karena jawaban saya yg saat di tnya baik2

 tidak pernah berbelanja sayur di kampung melukai hati tetangga saya. Kesimpulan

dari data yang didapat Diagnosa Keperawatan klien Halusinasi Pendengaran

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien memilik pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya bersama

Tetangga klien sehingga mengakibatkan gelisah tidak enak terhadap ucapan

yg di ucapkan klien ke tetangganya, tidak ada aniaya fisik, aniaya seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal.

2. Tidak terdapat nggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa seperti

klien

Masalah Keperawatan :Halusinasi Pendengaran

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/80mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,8℃

Respirasi : 22x/menit

2. Ukur :

Berat Badan : 61 kg

Tinggi Badan : 148 cm

3. Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien.

4. Head To Toe :
 - Kepala : Rambut bersih, Warna rambut hitam, Bentuk kepala

bulat, Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada lesi.

- Telinga : Bentuk simetris, Tidak ada nyeri tekan,

Pendengaran baik.

- Hidung : Bentuk simetris, Tidak ada benjolan dan Nyeri

tekan.

- Mulut : Mukosa Bibir Lembab.

- Leher : Tidak ada kelenjar tyroid dan Kelenjar getah

bening.

- Dada : Bentuk simetris, Tidak ada benjolan dan Nyeri

tekan.

- Abdomen : Tidak ada nyeri tekan.

- Genetalia : Tidak Terkaji.

- Ektremitas :

Atas : Tidak ada kelainan, Tangan simetris, Kekuatan otot

, Tidak terdapat edema

Bawah : Tidak ada kelainan, Kaki simetris, Kekuatan otot

, Tidak terdapat edema.

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Keterangan :

: : Laki – Laki.

: Perempuan.

: Meninggal.

………… : Orang yang tinggal serumah.

: Orang yang terdekat dengan klien.

: Klien.

37
: Umur klien.

Jelaskan :

Klien mengatakan “Saya sejak kecil tinggal bersama Ayah dan Ibu kandung,

saya anak pertama dari 5 bersaudara, saya sudah menikah dan dikaruniai 2 orang

anak, Laki – laki dan Perempuan. Sekarang saya tinggal bersama suami dan

anak”.

a. Pola asuh.
 Klien mengatan “Saya waktu kecil selalu dimanja oleh orang tua karena saya

anak pertama”.

b. Pola komunikasi.

Klien mengatakan “ Setiap saya ada masalah, saya selalu menceritakan

masalah saya pada adik saya”.

c. Pola pengambilan keputusan.

Klien mengatakan “ Jika saya ada masalah, Saya mengambil keputusan

sendiri”.

2. Konsep diri

a. Citra Tubuh : Klien mengatakan “ Saya menyukai semua anggota

tubuh saya ”.

b. Identitas : Klien mengatakan “ Saya anak pertama dari ke 5

bersaudara, saya puas terlahir sebagai perempuan. Saya sudah menikah dan

dikaruniai 2 orang anak laki – laki dan perempuan. Sekarang saya tinggal

dengan suami dan anak di Sindanglaut.

c. Peran : Klien mengatakan “ Sebelum masuk ke rumah sakit,

Saya berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga yang mengurus

keperluan di rumah dan merawat suami juga anak”.

d. Ideal diri : Klien mengatakan “ Saya ingin cepat sembuh, saya

ingin hidup normal lagi engga kontrol setiap bulan seperti sekarang”.

e. Harga diri : Klien mengatakan “ Dalam berhubungan saya tidak

ada masalah untuk bergaul, di lingkungan rumah saya diterima dengan baik

dan tidak ada penolakan”.

3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti : Klien mengatakan “ Orang

yang berarti dalam hidup saya adalah Ibu dan Anak saya”.

b. Peran dalam kegiatan / kelompok masyarakat : Klien mengatakan “ Saya

sering mengikuti pengajian rutin di kampung”.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan “ Saya

jarang berinteraksi dan berkumpul dengan tetangga”.

4. Spiritual

Klien mengatakan “ Penyakit yang saya rasakan sekarang adalah ujian dari

Allah, saya yakin akan sembuh kalau saya minum obat dan kontrol ke dokter”.

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Penampilan klien rapih Klien menggunakan pakaian yang sesuai dan memakai

kerudung.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

2. Pembicaraan :

Lantang menggunakan bahasa Indonesia.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

3. Aktivitas motorik :

Pada saat dikaji aktivitas motorik klien gelisah, tidak ada kontak mata.

Masalah keperawatan : Halusinasi

4. Alam perasaan :
 Klien mengatakan “ Saya tidak enak hati dan kepikiran pada tetangganya karena

telah mengatakan kata2 yg menyinggungnya”.

Masalah keperawatan : Halusinasi

5. Afek :

Sesuai dengan emosi yang dirasakan klien.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

6. Interaksi selama wawancara :

Klien kooperatif ketika diajak berbicaranamun kontak mata tidak ada.

Masalah keperawatan : halusinasi pendengarn.

7. Persepsi :

Klien mengatakan “ Saya setiap malam selama 3 menit sering mendengar suara

laki – laki dan perempuan yang memanggil nama saya”.

Masalah keperawatan : GSP : Halusinasi Pendengaran.

8. Proses pikir :

Klien dapat berbicara sampai ke tujuan pembicaraan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

9. Isi pikir :

Klien mengatakan “ Saya sering gelisah dan merenung sendirian ketika

mendengar suara2 yg memanggilnya”.

Masalah keperawatan :Halusinasi pendengaran

10. Tingkat kesadaran :

Orientasi

Disorientasi orang : klien kesulitan mengingat nama obat yang baru di

minum.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Disorientasi waktu : Pada saat ditanya sekarang waktu pagi, siang, atau

malam. Klien mampu menjawab waktu sesuai

dengan waktu yang ditanya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Disorientasi tempat : Klien mampu menyebutkan sedang berada di mana.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori :

- Gangguan daya ingat jangka panjang

Klien masih dapat mengingat dan menceritakan bagaimana ketika pasien dibawa

ke Poli Jiwa RSD Gunung jati Cirebon.

- Gangguan ingat jangka pendek

Klien masih dapat mengingat kegiatan selama di Poli Jiwa di RSD Gunung jati

Cirebon.

- Gangguan daya ingat saat ini

Klien mengingat kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur sampai saat dikaji.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah dialihkan klien kesulitan

berkonsentrasi saat melakukan percakapan, mampu melakukan perhitungan

sederhana.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan menilai : Klien mampu mengambil

keputusan sederhana secara

mandiri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

14. Daya tilik diri : Klien menyadari penyakit yang

diderita dan penyebab klien di bawa ke Poli Jiwa RSD Gunung jati Cirebon.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

G. KEBUTUHAN DASAR

1. Makan

Makan 3x/hari, makanan disiapkan petugas, klien mampu makan sendiri, klien

makan tidak belepotan dan setelah makan klien mampu membereskan bekas

makan dan membersihkan alat makan sendiri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

2. BAB / BAK

Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri di kamar mandi tidak di sembarang

tempat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

3. Mandi

Klien mampu mandi secara mandiri dengan menggunakan sabun dan

menggosok gigi 2x/hari, klien mencuci rambut 2-3x/minggu menggunakan

shampoo. Setelah mandi klien selalu menggunakan handuk.

 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

4. Berpakaian / Berhias

Klien mampu menggunakan pakaian dan berhias secara mandiri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

5. Istirahat / Tidur

Klien mampu tidur siang selama 2 jam setelah makan. Pada saat malam hari

klien sering terbangun ketika dia mendengar suara memanggil nama klien

sehingga klien menjadi terganggu.

Masalah keperawatan : GSP : Halusinasi pendengaran.

6. Penggunaan obat

Klien mampu meminum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mampu memelihara kesehatan klien sendiri

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

8. Kegiatan di dalam rumah

Klien mampu melakukan kegiatan ibu rumah tangga seperti memasak dan

mengurus suami juga anak.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. Kegiatan di luar rumah

 Klien mampu melakukan kegiatan berbelanja dan mengikuti pengajian rutin

yang sering dilakukan klien.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

H. MEKANISME KOPING

1. Adaptif : Klien kooperatif namun tidak ada kontak

mata, bisa bicara dengan orang lain, bisa melakukan teknik

relaksasi dengan tarik nafas dalam

Masalah keperawatan :

2. Maladaptif : Klien saat mempunyai masalah selalu

gelisah dan susah tidur

Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Berdasarkan data yang di dapat dari Rekam Medik klien mempunyai masalah

dalam hubungan interpersonal karena klien sering tidak enak kepada Tetangga

dan Keluarganya dan klien sering mendengar suara2 yang memangilnya

Masalah keperawatan :Halusinasi pendengaran

J. PENGETAHUAN KURANG

Klien mengetahui dan menyadari tentang penyakit jiwa yang di derita. Nama

penyakitnya, penyebab klien bisa sakit dan di rawat jalan seperti sekarang. Cara

mengatasi penyakitnya jika terjadi dengan menghardik dan relaksasi nafas dalam.

Klien mampu mengetahui obat – obatan yang di minum dan manfaatnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

K. ASPEK MEDIK
 Terapi Medik :

Nama Obat Dosis Fungsi Jenis

Amytripiline 25 mg Mengatasi depresi. Obat anti depresan

1 tablet Membantu
memperbaiki
suasana hati( mood
) dan meringankan
kecemasan,
mengatasi
gangguan makan,
lebih mudah
beristirahat, nyeri
akibat herpes
zoster, dan
mencegah
migraine.
Risperidon 2 mg Menangani Obat anti psikotik
1 tablet penyakit
Alzheimer,
gangguan mental (
skizofrenia atau
gangguan bipolar)
untuk
mengembalikan
keseimbangan
senyawa alami di
otak.

L. ANALISA DATA
 DATA MASALAH
DS : Klien mengatakan “Pada malam hari saya Gangguan Sensori Persepsi :
sering mendengar suara laki – laki atau Halusinasi Pendengaran.
perempuan yang memanggil nama saya
sehingga saya sulit tidur”.

DO :Berdasarkan dari data keluarga yang di dapat

dari Rekam medis pada saat di rumah klien
sering mendengar suara – suara, tidak bisa
tidur dan tidak nafsu makan.
Tidak ada kontak mata, klien tampak gelisah
dan cemas.

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.

 N. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM :

Ruangan : Poli Jiwa Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

Gangguan persepsi Pasien mampu : SP 1 - Menyebutkan isi,

sensori : Halusinasi - Mengenali halusinasi yang a. Bantu pasien
waktu, frekuensi,
pendengaran dialaminya mengeal halusinasi (
situasi pencetus,
- Mengontrol halusinasinya isi, waktu terjadinya,
- Mengikuti program pengobatan frekuensi, situasi perasaan
pencetus, perasaan
- Memperagakan cara
saat terjadi helusinasi
dalam mengontrol
)
b. Latih mengontrol halusinasi.
halusinasi dengan
cara menghardik
Tahapan tindakannya
meliputi :
 - Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
- Minta pasien
memperagakan ulang
- Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku
pasien
Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien.
SP II - Menyebutkan
a. Evaluasi SPI /
kegiatan yang sudah
kegiatan yang lalu.
dilakukan
b. Latih berbicara /
bercakap dengan
orang lain saat
halusinasi muncul.
Masukan dalam jadwal - Memperagakan cara
kegiatan klien.
bercakap-cakap

dengan orang lain

SPIII - Menyebutkan
a. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang
yang lalu ( SPI, II )
sudah dilakukan
b. Latih kegiatan agar
halusinasi tidak dan membuat
muncul.
jadwal kegiatan
Tahapnya :
sehari-hari dan
- Jelaskan
pentingnya memperagakannya
aktivitas yang
teratur untuk
megatasi
halusinasi.
- Diskusikan
aktivitas yang
 biasa dilakukan
oleh klien.
- Latih klien
melakukan
aktivitas.
Susun jadwal kegiatan sehari
– hari sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih. Pantau
pelaksanaan jadwal kegiatan,
berikan peguatan terhadap
perilaku klien yang ( + )
SPIV - Menyebutkan
a. Evaluasi kegiatan (
kegiatan yang
SP I, II, III )
sudah dilakukan
b. Tanyakan program
pengobatan - Menyebutkan
c. Jelaskan pentingnya
manfaat dari
penggunaan obat
program
pada gangguan jiwa
pengobatan
 d. Jelaskan akibat bila
tidak digunakan
sesuai program
e. Jelaskan akibat bila
putus obat
f. Jelaskan cara
mendapatkan obat /
berobat
g. Jelaskan pengobatan
( 5B )
h. Latih pasien minum
obat
Masukan dalam jadwal
harian pasien
O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. a No. RM :

Ruangan : Poli Jiwa

Hari / Tanggal
/ Jam Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf
jumat/ 23 Gangguan SP I S : Klien mengatakan “ setiap malam
Agustus 2019/ Sensori persepsi : a. Membantu pasien mengenal saat saya mau tidur saya sering
10.00 WIB Halusinasi halusinasi (isi, waktu, terjadinya, mendengar suara laki-laki atau
Pendengaran perempuan memanggil nama saya,
 frekuensi,situasipencetus,perasaan suara itu terdengar selama 3 menit.
saat terjadi halusinasi ) Saya merasa takut dan tidak bisa
b. Melatih mengontrol halusinasi tidur, saya hanya merenung”.
dengan cara menghardik O : klien kooperatif, klien dapat
Tahapan tindakannya meliputi : mengungkapkan halusinasinya,
- Menjelaskan cara menghardik ada kontak mata tetapi kurang,
halusinasi klien tampak cemas, dan gelisah.
- Memperagakan cara Klien dapat mengikuti cara
menghardik mengontrol halusinasi dengan
- Meminta pasien menghardik, menutup telinga dan
memperagakan ulang menetapkan dalam hati kalau yang
- Memantau penerapan cara ini, di dengar itu palsu atau tidak nyata,
memberi pengutan perilku klien memasukkan mengontrol
pasien halusinasi ke dalam jadwal
Memasukan dalam jadwal kegiatan pasien kegiatan harian klien di rumah.
A : SP I tercapai
P : Lakukan kontrak dengan klien
lanjutkan ke SPII
Rabu/ 03 April SPII S : Klien mengatakan Klien“ setiap
2019/ 13.00 a. Mengevaluasi kegiatan yang lalu ( malam saat saya mau tidur saya
WIB SPI) sering mendengar suara laki-laki
b. Melatih berbicara / bercakap atau perempuan memanggil nama
dengan orang lain saat halusinasi saya, suara itu terdengar selama 3
muncul menit. Saya merasa takut dan tidak
c. Mengajarkan pentingnya minum bisa tidur, saya hanya merenung”.
obat secara teratur. O : Klien kooperatif minum obat selalu
Memasukan dalam jadwal kegiatan pasien habis, klien dapat memperagakan
kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
seperti pertemuan sebelumnya,
klien tampak tenang, kontak mata
ada tetapi kurang, klien dapat
mengikuti dan memperagakan cara
mengontrol halusinasi dengan
bercakap/berbicara dengan orang
lain atau teman sekamar klien dan
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian klien.
A : SP II tercapai
P : Lanjutkan kegiatan di rumah