PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1

Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email :martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.1/ /PKM-MTP1/I/2019/KIA

Dasar : DPA UPT. Puskesmas Martapura 1 Tahun Anggaran 2018 (BOK)

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :Yunia Fitriani, A. Md

NIP : 198710610 200904 2 003
Pangkat/Gol : Penata muda/ III.a
Jabatan :Bidan Pelaksana Lanjutan

2. Nama :Mardiatul Aulia,A.Md

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko tinggi

Waktu dan Tempat : 24 Januari 2019

Jam 12.00 WITA s/d selesai
Ke Kelurahan Sekumpul

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 24 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Penata Tingkat I
NIP. 19701115 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email :martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Nomor : 094.2/ /PKM-MTP1/I/2019/KIA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Yunia Fitriani, A. Md

19870610 200904 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut : a. Penata Muda / III.A
PP No.15 Tahun 2012
b. Jabatan : b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan kesehatan neonatus termasuk
neonatus risiko tinggi

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
: a. UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1
: b. Kelurahan Sekumpul
: a. 1 (Satu) Hari
: b. 24 Januari 2019
: c. 24 Januari 2019

8. Pengikut : 1. Mardiatul Aulia,A.Md

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1

b. Mata Anggaran : 1.02 01 02 16 17 5 2

10. Keterangan lain – lain : -

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 24 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS MARTAPURA 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Penata Tk. I
NIP. 19701115 201001 2 001
 I. SPPD No : 094.2/PKM-MTP1/I/2019/KIA
Berangkat dari : UPT Puskesmas Martapura 1
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Januari 2019
Ke : Kelurahan Sekumpul

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Faijah, S.ST
NIP. 19760107 199903 2 003

II. Tiba di : Kelurahan Sekumpul Berangkat dari : Kelurahan Sekumpul

Pada Tanggal : 24 Januari 2019 Ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala Pada tanggal : 24 Januari 2019
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT. Puskesmas Martapura 1

Pada tanggal : 24 Januari 2019

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Penata Tk. I
NIP.19701115 201001 2 001

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.