L-RM2B/RSIABA/2019

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM :

BUNDA ASY-SYFA
Alamat : Jl. Dr. Susilo No. 54 Pahoman Teluk Betung Utara Nama :
Bandar Lampung
Telp : 0721 256256 / 0721 259259 Tanggal Lahir : L P
Website : www.rsiabundaasy-syifa.com
e-mail : rsia.bunda.asy.syfa@gmail.com
Umur : Tahun Bulan
DATA PEMERIKSAAN PADA BAYI BARU LAHIR
DATA KELAHRAN
Nama Ibu Laki-laki Perempuan
Tanggal / Jam Lahir / Wib.
Anak ke -
Cara Persalinan
Usia Kehamilan
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
Kulit : kemerahan / pucat /cyanosis, vernic caseosa (+/-), lanugo (+/-)
Kepala : simestris (+/-), benjolan abnormal (+/-), cephal haematoma (+/-), caput succedaneum (+/-)
Wajah : kemerahan / pucat / cyanosis
Mata : simestris (+/-), sklera putih / kemerahan / ikterus, kunjungtiva merah muda / pucat
Hidung : bersih (+/-), sekret (+/-), cuping hidung (+/-)
Mulut : bibir warna merah / cyanosis, labioschisis (+/-), laboipalatoschisis (+/-), lidah bersih / kotor
Telinga : bersih/ kotor, simestris (+/-), serumen (+/-)
Leher : pembesaran kelenjar tyroid (+/-), pembesaran kelenjar limfe (+/-)
Dada : simestris (+/-), retraksi (+/-)
Abdomen : benjolan abnormal (+/-), tali pusat (+/-), perdarahan tali pusat (+/-)
Genetalia : bersih/ kotor, testis sudah turun (+/-) / labia mayora menutupi labia minora (+/-)
Ekstremitas
Atas : cyanosis (+/-), polidaktil (+/-), sindaktil (+/-)
Bawah : cyanosis (+/-), polidaktil (+/-), sindaktil (+/-), CTEV (+/-)
b. Palpasi
Kepala : molase (+/-), benjolan abnormal (+/-), UUK (+/-), UUB (+/-)
Leher : pembesaran kelenjar tyroid (+/-), pembesaran vena jugularis (+/-), pembesaran kelenjar limfe
(+/-), kaku kuduk (+/-)
Dada : benjolan abnormal (+/-), colostrum (+/-)
Abdomen : benjolan abnormal (+/-), pembesaran hepar (+/-), supel / distendedc. Auskultasi
Dada : ronchi (+/-), wheezing (+/-)
d. Perkusi
Abdomen : kembung (+/-)
e. Reflek
Morrow (+/-), Rooting (+/-), Reflek Menghisap (+/-), Reflek menelan (+/-), Reflek menghisap (+/-), Reflek
Babynsky (+/-)

Penilaian Afgar Score : Total ……………………………………..

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
1 menit 5 menit
Warna Bila seluruh tubuh Merah, ext biru Aktif
Denyut Jantung Tidak ada <100 >100
Reflek Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
Tonus Otot Tidak ada Ext. flexi sedikit Gerakan aktif
Respiratori Tidak ada Lemah irreguler Menangis kuat
*isilah kolom dan …. diatas dengan benar, berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang benar dan sesuai.