SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iyan Pratiwi, A. Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Salongo, 05 Desember 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Desa Ogoansam Dusun II Desa Palasa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta.
2. Tidak mengikuti pendidikan formal (melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih
tinggi) selama bertugas sebagai Bidan PTT Daerah.
3. Bersedia bertugas di desa penugasan sesuai kriteria dan lama penugasan sebagaimana
ditetapkan dalam keputusan Bupati Parigi Moutong melalui Kepala Dinas Kesehatan
tentang pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap Daerah.
4. Bersedia tidak pindah selama masa penugasan sebagai Bidan PTT Daerah.
5. Saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Parigi, Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Iyan Pratiwi, A. Md.Keb