A.

PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
1) Nama : Tn. W
2) Umur : 34 th
3) Jenis kelamin : Laki – laki
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Kawin
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Kp. Salabenda RT 002/003 Parakanjaya, Kemang, Bogor
9) Tanggal masuk : 29 – 07 – 2019
10) No register : 2019 29 – 81 -23
11) Diagnosa medik : Pneumothoraks Dekstra ec. TB Paru dalam terapi 2 bulan
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan sesak nafas disertai nyeri pada dada sebelah kanan terutama di daerah
sekitar luka WSD. Nyeri terasa seperti ditusuk benda tajam dan hilang timbul dengan skala
nyeri 6. Klien juga mengatakan saat ini sedang cemas karena besok hari kamis tgl 8 Agustus
2019 akan menjalani operasi bedah thoraks.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit yang sama dan pernah dipasang WSD juga
selama 2 minggu serta saat ini sedang dalam pengobatan TB paru 2 bulan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang
diderita.

8. DATA FOKUS TERKAIT PENURUNAN FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4, V5, M6
4. Tanda – tanda Vital : TD : 121/63 mmhg S : 36,2 C
N : 64 x/mnt RR : 22 x/mnt
5. Kepala :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris, terdapat selang WSD di dada kanan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dada daerah dekat selang WSD
Auskultasi : Ronkhi -/+,
 Perkusi : Hipersonor di dada sebelah kanan
7. Abdomen
Inspeksi : Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
8. Ekstremitas : Edema (-), Lesi (-)
9. Genitourinaria : catheter (-)
10. 1. Istirahat / tidur : Sulit tidur karena nyeri pada daerah WSD
11. 3. Psikologis : Cemas karena akan menjalani opersi bedah thorak pada tanggal
8 Agustus 2019
12. 4. Makanan atau minum : Makan habis dan minum sekitar 2 liter/hari
13.
 11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara pada paru kanan
2) GDA : variable tergantung pada derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2
mungkin normal/menurun, saturasi oksigen biasa menurun.
3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemotoraks)
4) HB : mungkin menurun menunjukkan kehilangan darah
5) Laboratorium (darah lengkap dan astrup)
Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: pasien mengeluh:
- Sesak nafas
- Nyeri dada menusuk
2. DO:
- RR : naik.
- HR : naik
- Sianosis Pola nafas tidak Ketidakadekuatan
- Suara nafas melemah efektif ekspansi paru
- Suara amforik
- Tampak sisi yang terserang menonjol dan
tertinggal dalam pernapasan.
1. DS: pasien mengeluh:
- Sesak nafas Penurunan
- Nyeri dada menusuk pemasukan O2
2. DO: Gangguan
- RR : naik. pertukaran gas
- Sianosis
- AGD
1. DS: pasien mengeluh:
- Nyeri dada menusuk.
- Keringat dingin.
2. DO: Nyeri Trauma jaringan
- Terlihat kesakitan (luka
- Suara amforik tusuk/kecelakaan)
1. DS
- Gelisah
- Cemas
2. DO: Kurangnya informasi
- Ketakutan Kurangnya tentang
- Cemas pengetahuan penatalaksanaa
- Terlihat kesakitan medis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (pemasangan WSB)
3. Cemas berhubungan dengan rencana tindakan operasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Keperawatan I: Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru

Tujuan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pola pernapassan klien kembali efektif, dengan kriteria hasil:
a. Kepatenan jalan nafas terjaga
b. Frekuensi, irama, & kedalaman nafas normal
c. Pernafasan tanpa menggunakan otot bantu nafas
d. Kapasitas vital paru dalam batas normal

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

 Kaji kualitas, frekuensi,
dan kedalaman pernafasan
 Posisikan klien dalam
posisi yang nyaman
 Observasi tanda-tanda vital
 Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
  Kolaborasi dengan medis &
farmasi untuk oksigenasi &
terapi lainnya

4. Dx Keperawatan II: Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (pemasangan WSB)

Tujuan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria hasil:
a. Skala nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. TTV dalam batas normal

Intervensi IMPLEMENTASI EVALUASI

 Kaji lokasi, kualitas,
frekuensi,dan skala nyeri
 Observasi tanda-tanda vital
 Posisikan klien dalam
posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi dengan medis
dan farmasi untuk
pemberian terapi
farmakologis

5. Dx Keperawatan III: Cemas berhubungan dengan rencana tindakan operasi

Tujuan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit
diharapkan cemas berkurang dengan kriteria hasil:
a. Tingkat cemas berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. TTV dalam batas normal
Intervensi IMPLEMENTASI EVALUASI
 Kaji tingkat cemas  Mengkaji tingkat cemas
 Bantu klien mengenal
cemasnya
 Observasi tanda-tanda vital
 Posisikan klien dalam
posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi untuk mengurangi
cemas
 Beri informasi tentang
tindakan yang akan
dilakukan
 Beri dorongan dan motivasi
selama masa cemas
 Membantu klien mengenal
cemasnya
 mengobservasi tanda-tanda
vital
 Memposisikan klien dalam
posisi yang nyaman
 Mengajarkan teknik distraksi,
nafas dalam, dan hipnotis 5
jari
 Memberi informasi tentang
tindakan yang akan dilakukan
 Memberi dorongan dan
motivasi serta selalu berfikir
positif bahwa tindakan operasi
akan berjalan lancar dan
pasien bisa segera sembuh