Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

ANALISIS PENILAIAN SUBJEKTIF PASIEN RAWAT JALAN NON

JAMINAN TERHADAP KUALITAS PELAYANAN LABORATORIUM

Saya adalah mahasiswi program studi D-IV Analis Kesehatan Poltekkes

Kemenkes Bandung yang melakukan penelitian dengan judul “Analisis Penilaian
Subjektif Pasien Rawat Jalan Non Jaminan Terhadap Kualitas Pelayanan
Laboratoium”.
Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan pastisipasi
bapak/ibu/saudara/i sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban yang
diberikan sesuai dengan pendapat bapak/ibu/saudara/i sendiri tanpa dipengaruhi oleh
orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat
bapak/ibu/saudara/i. Informasi yang diberikan hanya akan dipergunakan dalam
penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Atas kesediaan bapak/ibu/saudara/i mengisi kuesioner ini saya ucapkan terima
kasih.

Bandung, Juni 2013

Peneliti, Responden,

Gina Nafsa Mutmaina ......................................

58
Lampiran 2

Mohon kuesioner di bawah ini diisi sesuai dengan pendapat

bapak/ibu/saudara/i. Berilah tanda silang (X) pada salah satu alternatif
jawaban yang sesuai.

1 : Tidak Puas
2 : Kurang Puas
3 : Puas
4 : Sangat Puas

PELAKSANAAN
KRITERIA PENILAIAN
NO 1 2 3 4
KENYAMANAN LABORATORIUM
1 Lokasi laboratorium tidak berjauhan dengan fasilitas
kesehatan lain di rumah sakit
2 Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruang sampling
laboratorium
3 Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan tunggu
laboratorium
4 Ketertiban antrian di ruang pendaftaran laboratorium
5 Pelayanan sesuai alur penerimaan pasien sampai
pengeluaran hasil
6 Tersedianya kamar mandi yang bersih
7 Ketersediaan bahan informasi yang jelas (contoh: cara
melakukan persiapan pemeriksaan yang di tempel di
dinding)
8 Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
laboratorium
HUBUNGAN PETUGAS LABORATORIUM
DENGAN PASIEN
9 Petugas laboratorium bertutur kata baik dan berperilaku
sopan terhadap pasien
10 Penerimaan pasien sesuai dengan status pasiennya
11 Petugas laboratorium memberi informasi yang jelas dan
mudah dimengerti (misal: cara melakukan puasa untuk
pemeriksaan gula darah)
12 Kesediaan petugas laboratoium menjawab pertanyaan
pasien
13 Petugas laboratorium tanggap tergadap keluhan pasien
14 Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai

59
 dengan waktu yang telah dijanjikan
15 Petugas laboratorium berada di tempat pelayanan
selama jam kerja
16 Petugas selalu meminta izin sebelum dilakukan
tindakan pengambilan darah/ sampel
KOMPETENSI PETUGAS LABORATORIUM
17 Kecepatan dan ketepatan pelayanan petugas
administrasi laboratorium
18 Kemudahan prosedur administrasi untuk memperoleh
pelayanan laboratorium
19 Keterampilan petugas saat pengambilan sampel (darah)
pasien
20 Petugas mampu menenangkan pasien saat dilakukan
pengambilan darah
BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21 Biaya pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan
sebanding dengan pelayanan yang diperoleh
22 Transparansi (kejelasan) petugas administrasi
laboratorium mengenai pembayaran pemeriksaan
laboratorium
23 Kemudahan pelaksanaan prosedur pembayaran
laboratorium
24 Biaya pemeriksaan relatif murah dan terjangkau

60
DATA PRIBADI

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : 1. < 20 tahun 4. 41 – 50 tahun

2. 20- 30 tahun 5. > 50 tahun
3. 31-40 tahun

Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. Diploma

2. SMP 5. Sarjana/ Pasca Sarjana
3. SMA

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa

2. Wiraswasta 5. Lain-lain
3. Pegawai swasta

Pendapatan : 1. < Rp 1.000.000,00

2. Rp 1.000.000,00 – Rp 2.000.000,00
3. Rp 2.000.000,00 – Rp 5.000.000,00
4. > Rp 5.000.000,00

61