Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

HARI/TGL/JAM : HARI/TGL/JAM :
BIDAN PENOLONG : BIDAN PENOLONG :
JENIS KEL : JENIS KEL :
BB/PB : BB/PB :
NAMA BAYI : NAMA BAYI :
NAMA IBU : NAMA IBU :
UMUR : UMUR :
ANAK KE : ANAK KE :
NO RM : NO RM :

PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

HARI/TGL/JAM : HARI/TGL/JAM :
BIDAN PENOLONG : BIDAN PENOLONG :
JENIS KEL : JENIS KEL :
BB/PB : BB/PB :
NAMA BAYI : NAMA BAYI :
NAMA IBU : NAMA IBU :
UMUR : UMUR :
ANAK KE : ANAK KE :
NO RM : NO RM :

PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS


SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO KARTU : NO KARTU :
HARI/TGL/JAM : HARI/TGL/JAM :
BIDAN PENOLONG : BIDAN PENOLONG :
JENIS KEL : JENIS KEL :
BB/PB : BB/PB :
NAMA BAYI : NAMA BAYI :
NAMA IBU : NAMA IBU :
UMUR ANAK KE : UMUR ANAK KE :
NO RM : NO RM :

PARAF PARAF
PETUGAS PETUGAS