Anda di halaman 1dari 19

RM. 1.

10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Eliminasi dan pertuka- Defenisi : Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
ran.
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Diagnosa : Diare
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
intervensi keperawatan feses
- Fisiologis : proses Infeksi dan selama …………………. - Evaluasi pengobatan yang berefek
parasit, inflamasi dan iritasi, samping gastrointestinal
malabsorbsi. pasien akan : - Evaluasi jenis intake makanan
- Psikologis : Ansietas dan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap
stress tinggi.  Menunjukan
adanya iritasi dan ulserasi
………………………...........
- Situasional : penyalahgunaan - Ajarkan pada keluarga penggunaan
laksatif, penyalahgunaan …………………………….. obat anti diare
alcohol, kontaminan. - Instruksikan pada pasien dan
Dibuktikan dengan keluarga untuk mencatat warna,
Indikator berikut : volume, frekuensi dan konsistensi
Batasan Karakteristik :
- Feses berbentuk, BAB 1 feses
- Nyeri abdomen, sedikitnya
kali/hari-3 hari
defekasi 3 kali/hari - Ajarkan pada pasien tehnik
- Menjaga daerah sekitar
- Kram
rectal dar iritasi
pengurangan stress jika perlu
- Bising usus hiperaktif - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
- Tidak mengalami diare
- Ada dorongan menetap
- Menjelaskan penyebab
diare dan rasional - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Batasan Karakteristik : tindakan leukosit)
- Mempertahankan turgor - Monitor turgor kulit, mukosa oral
 . . kulit sebagai indi
. . - kator dehidrasiKonsultasi dengan ahli
 . . gizi untuk diet yang tepat
. .
 . .
. .

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Defenisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau
Kelas 2 : Aktivitas/Latihan satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan
Diagnosa : Hambatan Mobilitas terarah
Fisik
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan - Monitoring vital sign sebelum
- Intoleransi aktivitas, fisik tidak intervensi keperawatan atau sesudah latihan dan lihat
bugar, penurunan masa otot, selama ………………….
penurunan ketahanan tubuh,
respons pasien saat latihan
gangguan musculoskeletal, nyeri, - Konsultasikan dengan terapi
keterlambatan perkembangan, pasien akan :
fisik tentang rencana ambulasi
disuse, kaku sendi, kurang
dukungan lingkungan  Menunjukan sesuia dengan kebutuhan
(fisik/sosial). ………………………........... - Bantu klien untuk menggunakan
Batasan Karakteristik : tongkat saat berjalan dan cegah
……………………………..
- Kesulitan membolak balik posisi terhadap cedera
- Dyspnea setelah beraktivitas Dibuktikan dengan - Ajarkan pasien atau tenaga
- Perubahan cara berjalan, Indikator berikut : kesehatan lain tentang teknik
gerakan bergetar. - Klien meningkat ambulasi
- Keterbatasan rentang pergerakan dalam aktivitas fisik
- Kaji kemampuan pasien dalam
sendi - Mengerti tujuan dari
- Tremor akibat pergerakan peningkatan mobilisasi
- Ketidakstabilan postur mobilitas - Latih pasien dalam rencana
- Memverbalisasi pemenuhan kebutuhan ADLs
Batasan Karakteristik : perasaan dalam pasien
meningkatkan
kekuatan dan - Berikan alat bantu jika klien
 . .
kemampuan memerlukan
. . berpindah - Ajarkan pasien bagaimana
 . . - Memperagakan merubah posisi dan berikan
. . penggunaan alat
bantuan jika diperlukan
 . . - Bantu untuk
mobilisasi (walker)
. .

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 12 : Kenyamanan Defenisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial
Diagnosa : Nyeri Akut atau yang digambarkan sebagai kerusakan awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
< 6 bulan.

Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :


Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian nyeri secara
- Agens cedera biologis (infeksi, iskemia,
neoplasma). intervensi keperawatan komprehensif termasuk lokasi,
- Agens cedera fisik (abses, amputasi, luka karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
selama dan faktor presipitasi
bakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, olahraga berlebihan) ………………….  Observasi reaksi nonverbal dari
- Agens cedera kimiawi (luka bakar, ketidaknyamanan
kapsaisin, metilen klorida, agen mustard). pasien akan menunjukan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Batasan Karakteristik : ………………………........... dan menemukan dukungan
- Bukti nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat
- Diforesis …………………………….. mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Dilatasi pupil ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ekspresi wajah nyeri (mata kurang
bercahaya, tampak kacau, meringis, gerakan
dengan Indikator berikut :  Kurangi faktor presipitasi nyeri
mata berpencar/pada satu focus) - Mampu mengontrol nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Focus menyempit (tahu penyebab nyeri, menentukan intervensi
- Fokus pada diri sendiri mampu menggunakan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Mengekspresikan perilaku (gelisa, tehnik non farmakologi
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
merengek, menangis, waspada) untuk mengurangi nyeri,
- Perubahan parameter fisiologis (tekanan mencari bantuan) hangat/ dingin
darah, frekwensi jantung, SPO2) - Melaporkan bahwa nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
- Perubahan sisi untuk menghindari nyeri berkurang dengan ……...
- Perubahan selera makan, Putus asa, sikap  Tingkatkan istirahat
menggunakan manajemen
melindungi are nyeri
- Perilaku distraksi. nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti
- Sikap tubuh melindungi - Mampu mengenali nyeri penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
(skala, intensitas, berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
Batasan Karakteristik : frekwensi dan tanda nyeri) dari prosedur
- Menyatakan rasa nyaman
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
setelah nyeri berkurang
 . . -
pemberian analgesik pertama kali
. .
 . .
. .
 . .
. .

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
Kelas : obstruksi dari saluran pernafasan untuk
Diagnosa : Ketidakefektifan mempertahankan kebersihan jalan nafas
bersihan jalan
nafas
Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Memastikan kebutuhan oral / tracheal
- Lingkungan : Perokok pasif, merokok,
mengisap asap, intervensi keperawatan suctioning
- Obstruksi jalan napas : Spasme jalan  Memberikan O2 ……l/mnt,
selama
napas, mucus dalam jumlah berlebihan, metode………
eksudat dalam jalan alveoli, materi asing ………………….  Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
dalam jalan napas, sekresi bertahan/sisa
sekresi, sekresi dalam bronki,
napas dalam
pasien akan menunjukan  Memposisikan pasien untuk
- Fisiologis : Jalan napas alergi, asma,
PPOK, hiperplasi dinding bronkial, infeksi, ………………………........... memaksimalkan ventilasi
disfungsi neuromuscular.  Melakukan fisioterapi dada
……………………………..
Batasan Karakteristik :
- Tidak ada batuk, Suara napas tambahan  Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
dengan Indikator berikut : suction
- Perubahan frekwensi napas, Perubahan
- Mendemonstrasikan batuk
irama napas, Sianosis,  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Kesulitas berbicara/mengeluarkan suara, efektif dan suara napas
yang bersih, tidak ada suara tambahan
Penurunan bunyi napas
- Dispneu, sputum dalam jumlah yang sianosis dan dyspneu  Berikan bronkodilator :
berlebih (mampu mengeluarkan - ………………………
- Batuk yang tidak efektif sputum, mampu bernafas
- Orthopneu, gelisah, mata terbuka lebar.
- ……………………….
dengan mudah, tidak ada
pursed lips) - ………………………
Batasan Karakteristik : - Menunjukan jalan napas  Memonitor status hemodinamik
yang paten (klien tidak  Memberikan pelembab udara Kassa
 . . merasa tercekik, irama basah NaCl Lembab
nafas, frekwensi  Memberikan antibiotik :
. . pernapasan dalam rentang …………………….
 . . normal, tidak ada suara
…………………….
. . nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasi  Mengatur intake untuk cairan
 . . dan mencegah factor yang mengoptimalkan keseimbangan.
. . dapat menghambat jalan  Memonitor respirasi dan status O2
napas.  Mempertahankan hidrasi yang adekuat
 . .
untuk mengencerkan sekret
. .  Menjelaskan pada pasien dan keluarga
 . . tentang penggunaan peralatan : O2,
. . Suction, Inhalasi

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10
a/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk
Kelas : melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
Diagnosa : Intoleransi Aktivitas sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan

Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :


Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Mengobservasi adanya pembatasan klien
- Tirah baring atau Imobilisasi dalam melakukan aktivitas
- Kelemahan umum intervensi keperawatan
 Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
- Ketidakseimbangan antara supley dan selama kelelahan
kebutuhan Oksigen ………………….  Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
- Imobilitas adekuat
-  Memonitor pasien akan adanya kelelahan
pasien akan menunjukan
fisik dan emosi secara berlebihan
Batasan Karakteristik : ………………………...........
- Respon tekanan darah abnormal terhadap  Memonitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
…………………………….. diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
- Respon frekwensi jantung abnormal
terhadap aktivitas  Memonitor pola tidur dan lamanya
- Perubahan EKG yang mencerminkan dengan Indikator berikut : tidur/istirahat pasien
aritmia - Berpartisipasi dalam  Mengkolaborasikan dengan Tenaga
- Perubahan EKG yang mencerminkan aktivitas fisik tanpa disertai Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
Iskemia peningkatan tekanan
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas progran terapi yang tepat.
darah, nadi dan RR
- Dyspnea setelah beraktivitas  Membantu klien untuk mengidentifikasi
- Mampu melakukan
- Menyatakan merasa letih aktivitas yang mampu dilakukan
aktivitas sehari-hari (ADLs)
- Menyatakan merasa lemah  Membantu untuk memilih aktivitas konsisten
secara mandiri
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
- Tanda-tanda vital normal
Batasan Karakteristik : - Energy psikomotor
psikologi dan sosial
 Membantu untuk mengidentifikasi dan
- Level kelemahan
 . . - Mampu berpindah : mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
dengan atau tanpa aktivitas yang diinginkan
. .  Membantu untuk mendpatkan alat bantuan
bantuan alat
 . . - Status kardiopulmonari aktivitas seperti kursi roda, krek
. . adekuat  Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas
- Sirkulasi status baik yang disukai
 . . - Status respirasi :  Membantu klien untuk membuat jadwal
. . pertukaran gas dan latihan diwaktu luang
ventilasi adekuat.  Membantu pasien/keluarga untuk
 . . mengidentifikasi kekurangan dalam
. . beraktivitas
 . .  Menyediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
. .  Membantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Memonitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Berisiko mengalami dehidrasi vascular, selular,
Kelas : atau intra selular.
Diagnosa : Resiko kekurangan
volume cairan
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intervensi keperawatan - Pertahankan catatan intake dan output yang
Faktor Resiko :
- Kehilangan volume cairan aktiv selama …………………. akurat
- Kurang pengetahuan - Monitor status dehidrasi (kelembaban
- Penyimpangan yang pasien akan : membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
mempengaruhi absorbs cairan
darah ortostatik) jika diperlukan
- Penyimpangan yang  Menunjukan
mempengaruhi akses cairan - Monitor vital sign
- Penyimpangan yang
………………………...........
- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
mempengaruhi asupan cairan
- Kehilangan berlebihan melalui …………………………….. intake kalori harian
rute normal (Misalnya Diare) - Kolaborasi pemberian cairan IV
- Usia lanjut, BB ekstrem. Dibuktikan dengan
- Factor yang mempengaruhi Indikator berikut : - Monitor status nutrisi
kebutuhan cairan (Misalnya - Mempertahankan urine - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
status hipermetabolic) output sesuai dengan - Dorong masukan oral
- Kegagalan fungsi regulator
usia dan berat badan, BJ
- Kehilangan cairan melalui rute - Berikan penggantian nasogastric sesuai output
urine normal, HT normal
abnormal (misalnya slang - Dorong keluarga untuk membantu pasien
menetap) - Vital sign normal
makan
- Tidak ada tanda-tanda
Batasan Karakteristik : dehidrasi, elastisitas - Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
turgor kulit baik, - Kolaborasi dengan dokter
 . . membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
- Atur kemungkinan tranfusi
. . haus yang berlebihan. - Persiapan untuk tranfusi
 . . Hipovolemia management :
. . - Monitor status cairan termasuk intake dan
 . . output cairan
. . - Pelihara IV line
 . . - Monitor tingkat HB dan Hematokrit
. . - Monitor Vital sign
 . . - Monitor respon pasien terhadap penambahan
. . cairan
 . . - Monitor berat badan
. - Dorong pasien untuk menambah Intake Oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )

RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Kelas :
Diagnosa : Hipertermi
Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan - Memonitor suhu sesering mungkin
- Anastesia, penurunan respirasi intervensi keperawatan - Memonitor warna dan suhu kulit
- Dehidrasi, pemajanan lingkungan
yang panas selama …………………. - Memonitor tekanan darah, nadi dan
- Penyakit, pemakaian pakaian RR
yang tidak sesuai dengan suhu pasien akan : - Memonitor penurunan tingkat
lingkungan kesadaran
- Peningkatan laju metabolisme  Menunjukan
- Medikasi, trauma - Memonitor WBC, Hb, dan Hct
- Aktivitas berlebihan
………………………........... - Memonitor intake dan output
…………………………….. - Memberikan anti piretik:
Batasan Karakteristik : - Mengelola Antibiotik
- Konvulsi, kulit kemerahan, Dibuktikan dengan :………………………..
- Peningkatan suhu tubuh Indikator berikut : - Menyelimuti pasien
diatas kisaran normal - Suhu tubuh dalam - Memberikan cairan intravena
- Kejang, takikardi, takipnea rentang normal …………………………..
- Kulit terasa hangat - Nadi dan RR dalam - Mengompres pasien pada lipat paha
rentang normal dan aksila
Batasan Karakteristik : - Tidak ada perubahan - Meningkatkan sirkulasi udara
 . . warna kulit dan tidak ada
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
. . pusing
- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
 . . - Mencatat adanya fluktuasi tekanan
. . darah
 . . - Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
. . kelembaban membran mukosa)
 . .
. .
 . .
. .
 . .
.

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi
Kelas : ventilasi
Diagnosa : Ketidakefektifan pola
napas
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Anastesia, posisi tubuh
- Deformitas tulang intervensi keperawatan ventilasi
- Deformitas dinding dada selama ………………….  Pasang mayo bila perlu
- Keletihan, hiperventilasi pasien akan :  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Sindrom hipoventilasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Gangguan musculoskeletal  Menunjukan
- Kerusakan neurologis ………………………........... suction
- Imaturitas neurologis  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Disfungsi neuromuscular …………………………….. suara tambahan
- Obesitas, Nyeri  Berikan bronkodilator :
- Keletihan otot pernapasan, cedera
medulla spinalis Dibuktikan dengan -…………………..
Indikator berikut : …………………….
Batasan Karakteristik : - Mendemonstrasikan  Berikan pelembab udara Kassa basah
- Perubahan kedalaman pernapasan NaCl Lembab
- Perubahan ekskursi dada
batuk efektif dan suara
- Bradipneu nafas yang bersih, tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Penurunan tekanan ekspirasi ada sianosis dan keseimbangan.
- Penurunan ventilasi semenit dyspnea (mampu  Monitor respirasi dan status O2
- Penurunan kapasitas vital mengeluarkan sputum,  Bersihkan mulut, hidung
- Dispneu
- Peningkatan diameter anterior- mampu bernafas dengan dan secret trakea
posterior mudah, tidak ada pursed  Pertahankan jalan nafas
- Pernapasan cuping hidung lips) yang paten
- Ortopneu - Menunjukan jalan napas  Observasi adanya tanda
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir yang paten (klien tidak tanda hipoventilasi
- Takipneu merasa tercekik, irama  Monitor adanya
- Penggunaan otot aksesorius untuk nafas, frekwensi kecemasan pasien terhadap oksigenasi
bernapas pernafasan dalam  Monitor vital sign
rentang normal, tidak  Informasikan pada pasien
Batasan Karakteristik : ada suara nafas dan keluarga tentang tehnik relaksasi
 . . abnormal) untuk memperbaiki pola nafas
. . - Vital sign dalam rentang  Ajarkan bagaimana batuk
 . . normal efektif
 Monitor pola nafas
. .
 . .
. .
 . .
. .
 . .
.

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
Kelas : kebutuhan metabolic
Diagnosa : Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Kaji adanya alergi makanan
- Faktor biologis
- Factor ekonomi intervensi keperawatan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi selama …………………. menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
nutrient pasien akan : dibutuhkan pasien
- Ketidakmampuan untuk mencerna  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
makanan  Menunjukan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Ketidakmampuan menelan makanan ………………………...........  Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Factor psikologis
catatan makanan harian.
……………………………..  Monitor adanya penurunan BB dan gula
Batasan Karakteristik :
- Kram Abdomen, Nyeri Abdomen darah
- Menghindari makanan Dibuktikan dengan
 Monitor lingkungan selama makan
- BB 20% atau lebih dibawah BB ideal Indikator berikut :
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kerapuhan kapiler - Adanya peningkatan BB selama jam makan
- Diare, kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktiv
sesuai dengan tujuan  Monitor turgor kulit
- Kurang makanan, kurang informasi - BB ideal sesuai dengan  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
- Kurang minat pada makanan tinggi badan protein, Hb dan kadar Ht
- Penurunan BB dengan asupan
makanan adekuat - Mampu mengidentifikasi  Monitor mual dan muntah
- Membrane mukosa pucat kebutuhan nutrisi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Ketidakmampuan memakan makanan - Tidak ada tanda-tanda jaringan konjungtiva
- Tonus otot menurun
malnutrisi  Monitor intake nuntrisi
- Cepat kenyang setelah makan
- Sariawan rongga mulut - Menunjukan peningkatan  Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
- Kelemahan otot pengunyah fungsi pengecapan dari
- Kelemahan otot untuk menelan  Kolaborasi dengan dokter tentang
menelan
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT
- Tidak terjadi penurunan sehingga intake cairan yang adekuat dapat
Batasan Karakteristik :
BB yang berarti dipertahankan.
 . .
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
. . selama makan
 . .  Kelola pemberan anti emetik:.....
. .  Anjurkan banyak minum
 . .  Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
. . papila lidah dan cavitas oval
 . .
. .
 . .
.

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Penurunan cairan intravaskuler , interstitial dan atau
Kelas : intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan
Diagnosa : Defisit volume cairan cairan saja tanpa perubahan pada natrium

Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :


Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Pertahankan catatan intake dan output
- Kehilangan cairan aktiv intervensi keperawatan yang akurat
- Kegagalan mekanisme regulasi selama ………………….  Monitor status hidrasi ( kelembaban
pasien akan : membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Batasan Karakteristik :  Menunjukan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Perubahan status mental  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
………………………...........
- Penurunan tekanan darah retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
- Penurunan tekanan nadi urin, albumin, total protein )
……………………………..
- Penurunan volume nadi  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
- Penurunan turgor kulit  Kolaborasi pemberian cairan IV
Dibuktikan dengan
- Penurunan turgor lidah  Monitor status nutrisi
Indikator berikut :
- Penurunan haluaran urine  Berikan cairan oral
- Penurunan pengisian vena
- Mempertahankan urine
output sesuai dengan  Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Membrane mukosa kering
usia dan BB, BJ urine output (50 – 100cc/jam)
- Kulit kering
normal,  Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Peningkatan hematokrit
- Tekanan darah, nadi, makan
suhu tubuh dalam batas  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Batasan Karakteristik :
normal berlebih muncul meburuk
 . .  Atur kemungkinan tranfusi
- Tidak ada tanda tanda
. .  Persiapan untuk tranfusi
dehidrasi, Elastisitas
 . . turgor kulit baik,  Pasang kateter jika perlu
. . membran mukosa  Monitor intake dan urin output setiap 8
lembab, tidak ada rasa jam
 . .
haus yang berlebihan
. .
- Orientasi terhadap waktu
 . . dan tempat baik
. . - Jumlah dan irama
 . . pernapasan dalam batas
normal
.
- Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
- pH urin dalam batas
normal
- Intake oral dan intravena
adekuat

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Mengalami peningkatan resiko terserang
Kelas : organisme patogenik
Diagnosa : Resiko Infeksi
Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Pertahankan teknik aseptif
intervensi keperawatan  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor risiko : selama ………………….  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Prosedur Infasif pasien akan : tindakan keperawatan
- Kerusakan jaringan dan  Menunjukan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
peningkatan paparan ………………………........... alat pelindung
lingkungan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Malnutrisi …………………………….. dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan  Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen Dibuktikan dengan menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi Indikator berikut :  Tingkatkan intake nutrisi
- Klien bebas dari tanda  Berikan terapi
- Tidak adekuat pertahanan antibiotik:.................................
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi
- Menunjukkan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
Leukopenia, penekanan respon
kemampuan untuk dan lokal
inflamasi)
mencegah timbulnya  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Penyakit kronik  Inspeksi kulit dan membran mukosa
infeksi
- Imunosupresi terhadap kemerahan, panas, drainase
- Jumlah leukosit dalam
- Malnutrisi batas normal  Monitor adanya luka
Pertahan primer tidak adekuat  Dorong masukan cairan
(kerusakan kulit, trauma - Menunjukkan perilaku
hidup sehat  Dorong istirahat
jaringan, gangguan peristaltik)  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
- Status imun,
gejala infeksi
Batasan Karakteristik : gastrointestinal,
genitourinaria dalam  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
 . . setiap 4 jam
batas normal
. .
 . .
. .
 . .
. .
 . .
. .
 . .
.

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea,
Kelas : integumen, atau subkutan
Diagnosa : Kerusakan Integritas
Jaringan
Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Anjurkan pasien untuk menggunakan
- Gangguan sirkulasi, iritasi kimia intervensi keperawatan pakaian yang longgar
(ekskresi dan sekresi tubuh, selama ………………….  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
medikasi), pasien akan :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- defisit cairan, kerusakan  Menunjukan setiap dua jam sekali
mobilitas fisik, keterbatasan ………………………...........  Monitor kulit akan adanya kemerahan
pengetahuan, faktor mekanik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(tekanan, gesekan),kurangnya …………………………….. daerah yang tertekan
nutrisi, radiasi, faktor suhu  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(suhu yang ekstrim) Dibuktikan dengan  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (tekanan, Indikator berikut :  Memandikan pasien dengan sabun dan
koyakan/robekan, friksal) - Perfusi jaringan normal air hangat
- Tidak ada tanda-tanda  Kaji lingkungan dan peralatan yang
Batasan Karakteristik : infeksi menyebabkan tekanan
- Kerusakan jaringan (membran - Ketebalan dan tekstur  Observasi luka : lokasi, dimensi,
mukosa, integumen, subkutan) jaringan normal kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Batasan Karakteristik : pemahaman dalam
 . .  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
proses perbaikan kulit
perawatan luka
. . dan mencegah
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
 . . terjadinya cidera
vitamin
berulang
. .  Cegah kontaminasi feses dan urin
- Menunjukkan terjadinya
 . .  Lakukan tehnik perawatan luka dengan
proses penyembuhan
steril
. . luka
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
 . . pada luka
. .  Hindari kerutan pada tempat tidur
 . .
.

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain : Defenisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar
Kelas : disertai respon autonomy (sumber seringkali tidak spesifik
Diagnosa : Kecemasan atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu
untuk bertindak menghadapi ancaman.

Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :


Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket
(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan  Gunakan pendekatan yang
- Faktor keturunan, Krisis intervensi keperawatan menenangkan
situasional, Stress. selama ………………….  Nyatakan dengan jelas harapan
- Perubahan status kesehatan, pasien akan : terhadap pelaku pasien
ancaman kematian.  Menunjukan  Jelaskan semua prosedur dan apa
- Perubahan konsep diri, kurang
………………………........... yang dirasakan selama prosedur
pengetahuan dan hospitalisasi
 Temani pasien untuk memberikan
…………………………….. keamanan dan mengurangi takut
Batasan Karakteristik :
- Insomnia Dibuktikan dengan  Berikan informasi faktual mengenai
- Kontak mata kurang Indikator berikut : diagnosis, tindakan prognosis
- Kurang istirahat - Klien mampu  Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Berfokus pada diri sendiri mengidentifikasi dan klien
- Iritabilitas, Takut mengungkapkan  Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut gejala cemas menggunakan tehnik relaksasi
- Mengidentifikasi,  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut nadi
mengungkapkan dan  Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan
menunjukkan tehnik  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur, Gemetar
untuk mengontol menimbulkan kecemasan
- Anoreksia, mulut kering
cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR perasaan, ketakutan, persepsi
- Vital sign dalam batas
- Kesulitan bernafas, Bingung normal  Kelola pemberian obat anti
- Bloking dalam pembicaraan - Postur tubuh, ekspresi cemas:........
Sulit berkonsentrasi
Batasan Karakteristik : wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
 . .
menunjukkan
. . berkurangnya
 . . kecemasan
. .
 . .
. .
 . .
. .
 . .
.
Langgur, . . ,2019 Mengetahui
Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Eliminasi dan pertuka- Defenisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat
ran. mengganggu kesehatan.
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Diagnosa : Risiko Perdarahan
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Setelah dilakukan - Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
Faktor Risiko : intervensi keperawatan - Catat nilai HB dan Hematokrit sebelum dan sesudah
perdarahan
- Aneurisma, Sirkumsisi selama ………………….
- Monitor nilai Lab (koagulasi yang meliputi PT, PTT,
- Defisiensi pengetahuan
pasien akan :
Trombosit)

- Koagulopati Intravaskular Diseminata


- Monitor TTV ortostatic

 Menunjukan - Pertahankan bedrest selama perdarahan aktiv


- Riwayat jatuh
- Gangguan gastrointestinal (penyakit ………………………........... - Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau
fresh frozen plasma)

…………………………….. -
ulkus lambung, varises, polip) Lindungi pasien dari Trauma yang dapat menyebabkan
- Gangguan fungsi hati (sirosis, hepatis) perdarahan
- Hindari mengukur suhu lewat rectal
- Koagulopati inheren (trombositopenia). Dibuktikan dengan
Indikator berikut : - Hindari pemberian aspirin dan anticoagulan
- Komplikasi pasca partum (atoni uterus,
-
retensio placenta). - Tidak ada hematuria dan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung Vit K
hematemesis
- Komplikasi terkait kehamilan (placenta - Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
previa, kehamilan mola, solution
- Kehilangan darah yang mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut
placenta) terlihat feces
Bleeding Reduction :
- Trauma - Tekanan darah dalam
batas normal (sistol dan - Identifikasi penyebab perdarahan
- Efek samping terkait terapi diastole) - Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik
(pembedahan, pemberian obat, (CVP, Pulmonary capillary/arteri wedge pressure
- Tidak ada perdarahan
pemberian produk darah, defisiensi
pervagina - Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
trombosit, kemoterapi).
- Tidak ada distensi - Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan Level HB dan cardiac output)
Batasan Karakteristik : abdominal
- Pertahankan patensi IV line
- Hemoglobin dan Bleeding Reduction : Wound/Luka
 . . hematocrit dalam batas
. .
- Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan
normal - Gunakan Ice pack pada area perdarahan
 . .
. .
- Plasma, trombosit dalam - Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada
 . .
batas normal. area luka.
. . - Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
- Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
- Monitor nadi distal dari area yang luka/perdarahan
- Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat
bersin pada saat bersin atau batuk.
- Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding Reduction : Gastrointestinal
- Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh (emesis,
feces, urine, residu lambung, dan drainase lukka)
- Monitor complete blood count (hitung darah lengkap) dan
leukosit
- Kolaborasi dalam pemberian terapi : Lactulose atau
vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
- Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
- Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
- Hindari PH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids atau histamine blocking agent)
- Kurangi factor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari pengunaan anticoagulant
- Monitor status nutrisi pasien
- Berikan cairan intravena

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Eliminasi dan pertuka- Defenisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
ran. memenuhi kebutuhan metabolic tubuh
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Diagnosa : Penurunan curah jantung
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Gangguan irama jantung, Setelah dilakukan  Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan afterload,  Catat adanya disritmia jantung
intervensi keperawatan  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
kontraktilitas jantung.
selama …………………. cardiac putput
Batasan Karakteristik :  Monitor status pernafasan yang menandakan
- Aritmia, takikardia, bradikardia pasien akan : gagal jantung
- Palpitasi, oedem  Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
- Kelelahan  Menunjukan
- Peningkatan/penurunan JVP pengobatan antiaritmia
………………………...........  Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab menghindari kelelahan
……………………………..  Monitor toleransi aktivitas pasien
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
- Nafas pendek/ sesak nafas Dibuktikan dengan ortopneu
- Perubahan warna kulit Indikator berikut :  Anjurkan untuk menurunkan stress
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tanda Vital dalam rentang  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kecemasan normal (Tekanan darah,  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
Nadi, respirasi) atau berdiri
Batasan Karakteristik :  Dapat mentoleransi  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
aktivitas, tidak ada bandingkan
 . . kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
. .  Tidak ada edema paru, dan setelah aktivitas
perifer, dan tidak ada asites  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 . .
 Tidak ada penurunan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
. .
kesadaran  Monitor pola pernapasan abnormal
 . .
 AGD dalam batas normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
. . kulit
 Tidak ada distensi vena
leher  Monitor sianosis perifer
 Warna kulit normal  Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari
Kelas 2 : kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler.
Diagnosa : Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Gangguan afinitas Hb Setelah dilakukan  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi intervensi keperawatan  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, gangguan selama ………………….  Monitor adanya diplopia, pandangan
aliran arteri dan vena kabur, nyeri kepala
pasien akan :
 Monitor level kebingungan dan orientasi
Batasan Karakteristik :  Menunjukan  Monitor tonus otot pergerakan
………………………...........  Monitor tekanan intrkranial dan respon
- Gangguan status mental nerologis
- Perubahan perilaku ……………………………..  Catat perubahan pasien dalam
- Perubahan respon motorik merespon stimulus
- Perubahan reaksi pupil Dibuktikan dengan  Monitor status cairan
Indikator berikut :  Pertahankan parameter hemodinamik
- Kesulitan menelan
- Tekanan systole dan  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
- Kelemahan atau paralisis
diastole dalam rentang
ekstrermitas konsisi pasien dan order medis
yang diharapkan
- Abnormalitas bicara
- Tidak ada
Batasan Karakteristik : ortostatikhipertensi
- Komunikasi jelas
 . .
- Menunjukkan
. .
 . .
konsentrasi dan
. . orientasi
 . . - Pupil seimbang dan
. . reaktif
 . . - Bebas dari aktivitas
. . kejang
- Tidak mengalami nyeri
kepala

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Defenisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
Kelas 2 : pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.
Diagnosa : Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif
Hari/Tanggal : / /2018 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Gangguan afinitas Hb
Setelah dilakukan  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
oksigen, penurunan intervensi keperawatan faktor-faktor presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia, selama ………………….  Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan  Auskultasi suara jantung dan paru
transport O2, gangguan aliran pasien akan :  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
arteri dan vena  Monitor angka PT, PTT dan AT
 Menunjukan  Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
Batasan Karakteristik : ………………………...........
 Monitor status cairan
……………………………..  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- Nyeri dada  Monitor peningkatan kelelahan dan
- Sesak nafas Dibuktikan dengan kecemasan
- AGD abnormal Indikator berikut :  Instruksikan pada pasien untuk tidak
- Aritmia  Tekanan systole dan mengejan selama BAB
- Bronko spasme diastole dalam  Jelaskan pembatasan intake kafein,
rentang yang sodium, kolesterol dan lemak
- Kapilare refill > 3 dtk
diharapkan  Kelola pemberian obat-obat: analgesik,
- Retraksi dada  CVP dalam batas anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
- Penggunaan otot-otot tambahan normal diuretik.
 Nadi perifer kuat dan  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
Batasan Karakteristik : simetris kontrol stimulasi lingkungan)
 . .
 Tidak ada oedem
. .
perifer dan asites
 . .
 Denyut jantung,
. . AGD, ejeksi fraksi
 . . dalam batas normal
. .  Bunyi jantung
 . . abnormal tidak ada
. .  Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi

Langgur, . . ,2018 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM. 1.10/P/UMUM
No.RM :

RSUD KAREL STANDAR RENCANA


SADSUITUBUN KEPERAWATAN RAWAT INAP
LANGGUR Nama :
Tgl Lahir :
Domain 3 : Defenisi :
Kelas 2 :
Diagnosa : Perfusi jaringan renal tidak
efektif
Hari/Tanggal : / /2019 Jam : Wit Diagnosa Medis :
Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan (Klasifikasi Ket
(Klasifikasi NOC) NIC)
Etiologi : Gangguan afinitas Hb Setelah dilakukan  Mengbservasi status hidrasi
oksigen, penurunan intervensi keperawatan (kelembaban membran mukosa, TD
konsentrasi Hb, Hipervolemia, selama …………………. ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipoventilasi, gangguan nadi)
transport O2, gangguan aliran pasien akan :  Memonitor HMT, Ureum, albumin, total
arteri dan vena protein, serum osmolalitas dan urin
 Menunjukan  Mengobservasi tanda-tanda cairan
Batasan Karakteristik : ………………………........... berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
……………………………..  Mempertahankan intake dan output
- Nyeri dada
- Sesak nafas secara akurat
Dibuktikan dengan
- AGD abnormal Indikator berikut :  Memonitor TTV
- Aritmia  Tekanan systole dan
- Bronko spasme diastole dalam
rentang yang
- Kapilare refill > 3 dtk
diharapkan
- Retraksi dada  CVP dalam batas
- Penggunaan otot-otot tambahan normal
 Nadi perifer kuat dan
Batasan Karakteristik : simetris
 . .
 Tidak ada oedem
. .
perifer dan asites
 . .
 Denyut jantung,
. . AGD, ejeksi fraksi
 . . dalam batas normal
. .  Bunyi jantung
 . . abnormal tidak ada
. .  Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi

Langgur, . . ,2019 Mengetahui


Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )
NIP. NIP.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas