D3 2018 386393 Introduction

ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN BERDASARKAN KRITERIA 7.2.
2 EP 1 DAN
8.4.4 EP 1 DI
PUSKESMAS KASIHAN II
DIAN PUSPITA RINI
Universitas Gadjah Mada, 2018 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pemerintah untuk mensejahterakan rakyatnya melakukan upaya dengan
mendukung pembangunan kesehatan di Indonesia. Menurut Standar Akreditasi
Puskesmas yang terdapat dalam lampiran Permenkes Nomor 46 Tahun 2015
bahwa pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan
adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Menurut Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi bahwa Akreditasi Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien, meningkatkan perlindungan bagi
sumber daya manusia, kesehatan masyarakat, dan lingkungannya, dan
meningkatkan kinerja Puskesmas. Puskesmas wajib dilakukan akreditasi setiap
tiga tahun sekali.
Puskesmas merupakan garda depan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dasar. Berdasarkan Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat, Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif. Pelayanan kesehatan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis.
Kelengkapan dan ketepatan pada isi rekam medis sangat diperlukan
untuk kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien, serta memantau kemajuan
respon pasien terhadap asuhan yang diberikan. Menurut Hatta (2013), Rekam
Medis harus berisikan informasi kesehatan yang cukup lengkap dan rinci, akurat
dan relevan, sehingga dapat menunjukkan bagaimana perawatan dan pengobatan
telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus ditulis secara tepat waktu dan berisi informasi yang
cukup untuk mengidentifikasikan pasien, menyongkong diagnosis atau alasan
yang berhubungan dengan asuhan kesehatan, membenarkan pengobatan, dan
dengan tepat mencatat hasilnya Dengan mereview semua catatan medis selama
1
ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN BERDASARKAN KRITERIA 7.2.2 EP 1 DAN
8.4.4 EP 1 DI 2
DIAN PUSPITA RINI
atau setelah pelayanan untuk kelengkapan dan ketepatannya, praktisi informasi

kesehatan memberikan kontribusi yang nyata bagi fasilitas asuhan kesehatan
(Huffman, 1994)
Kelengkapan rekam medis sangat penting dilakukan karena merupakan
sasaran keselamatan pasien, sehingga kesalahan identifikasi pasien perlu
diminimalisir. Seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Rahayu (2017) di
Puskesmas Balong Ponorogo mengatakan bahwa untuk menjamin bahwa
perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko
dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas, maka perlu dilakukan
penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan
yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada bulan
Januari 2018 di Puskesmas Kasihan II, peneliti memperoleh informasi bahwa
puskesmas tersebut sudah dilakukan akreditasi pada tanggal 7-9 Desember 2017
dan terakreditasi Madya. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kasihan II
Nomor 445/086 Tahun 2017 tentang Kelengkapan Isi Rekam Medis memutuskan
prosedur kelengkapan isi rekam medis seperti dimaksud meliputi identitas pasien,
tanggal dan waktu, anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
diagnosis, penatalaksanaan, pengobatan dan atau tindakan dan persetujuan
tindakan bila diperlukan. Tetapi pada rekam medis rawat jalan pasien beberapa
terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis terutama pada identitas pasien
dan diagnosis.
Pada saat studi pendahuluan, peneliti mengambil 10 sampel rekam medis
rawat jalan yang disediakan oleh petugas rekam medis Puskesmas Kasihan II
untuk melihat kelengkapan. Kelengkapan terendah terdapat pada identitas pasien
30% dan diagnosis 60% pada kunjungan terakhir perawatan setelah dilakukannya
akreditasi. Ketidaklengkapan tersebut menyebabkan kurang efektif dalam
memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan serta
kesinambungan pelayanan yang diberikan. Berdasarkan monitoring analisis
kuantitatif berkas rekam medis yang terdapat di Puskesmas Kasihan II pencapaian
kelengkapan berkas rekam medis rawat jalan masih rendah.
Pada Puskesmas Kasihan II satu berkas rekam medis digunakan oleh
satu keluarga dan terdapat formulir skrining sebagai pembatas setiap individu.
Oleh karena itu, kekeliruan penulisan pemeriksaan pada formulir rekam medis
8.4.4 EP 1 DI 3
DIAN PUSPITA RINI
pasien memiliki resiko yang besar karena pengisian identitas pasien yang rendah
dan menyebabkan kesalahan identifikasi pasien. Salah satu indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pada SK 445/069 Tahun 2017 adalah
tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien. Sedangkan kelengkapan penulisan
diagnosis pada rekam medis adalah penting karena sebagi alat komunikasi antar
tenaga medis mengenai kondisi klinis pasien yang akan digunakan apabila pasien
melakukan pengobatan kembali.
Menurut Standar Akreditasi Puskesmas yang terdapat dalam lampiran
Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 terdapat kriteria 7.2.2 EP 1 tentang
dilakukannya identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis. Kriteria 8.4.4 EP 1 isi rekam medis terdapat
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan.
Berdasarkan studi pendahuluan kelengkapan terendah rekam medis rawat jalan
pada identitas pasien dan diagnosis dan berdasarkan Standar Akredi atasi
Puskesmas identitas terdapat pada kriteria 7.2.2 EP 1 dan diagnosis pada kriteria
8.4.4 EP 1. Oleh karena itu, peneliti ingin meneliti analisis kelengkapan rekam
medis rawat jalan berdasarkan kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1 di Puskesmas
Kasihan II.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah “Bagaimana Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
Berdasarkan Kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1 di Puskesmas Kasihan II?”
C. Batasan Penelitian
Dalam penelitian ini, peneliti meneliti terkait dengan analisis kelengkapan
rekam medis rawat jalan pada kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1 setelah akreditasi
puskesmas pada bulan Januari hingga Februari 2018 di Puskesmas Kasihan II.
Kontinuitas asuhan pada kriteria 8.4.4 EP 1 tidak diteliti karena yang mengetahui
adalah tenaga medis.
8.4.4 EP 1 DI 4
DIAN PUSPITA RINI
D. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan rekam medis rawat jalan berdasarkan
kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1 di Puskesmas Kasihan II.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kelengkapan item data rekam medis rawat jalan
berdasarkan kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1.
b. Mengetahui persentase kelengkapan data rekam medis rawat jalan
berdasarkan kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1.
c. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis
rawat jalan terkait kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1.
d. Mengetahui upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaklengkapan
pengisian rekam medis rawat jalan terkait kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4
EP 1.
E. Manfaat
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Puskesmas
Sebagai bahan masukan dan evaluasi bagi puskesmas terkait
kelengkapan rekam medis rawat jalan terhadap standar akreditasi
kriteria 7.2.2 EP1 dan 8.4.4 EP 1 di Puskesmas Kasihan II.
b. Bagi Peneliti
1) Menambah pengetahuan, wawasan, serta pengalaman peneliti
dalam menerapkan teori yang didapatkan di perguruan tinggi.
2) Mengetahui pelaksanaan pengisian rekam medis berdasarkan
standar akreditasi di Puskesmas Kasihan II
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan referensi untuk pembelajaran pada rekam medis
khususnya kareditasi puskesmas.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat digunakan sebagai bahan referensi dalam penelitian terkait
analisis kelengkapan rekam medis rawat jalan berdasarkan standar
akreditasi kriteria 7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1.
8.4.4 EP 1 DI 5
DIAN PUSPITA RINI
F. Keaslian
1. Oktaviyani (2016)
Dalam penelitian Oktaviyani (2016) yang berjudul “Analisis Isi
Rekam Medis Rawat Jalan Berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas Di
Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta”. Hasil penelitian
Oktaviyani (2016) adalah hasil kesesuaian item data di rekam medis rawat
jalan berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas
Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta meliputi, identitas pasien, anamnesis &
pemeriksaan, rencana layanan pada kasus tindakan, informed consent,
diagnosis, dan pengobatan. Item data yang tidak terdapat di Puskesmas
Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta meliputi, rencana layanan, layanan
yang diberikan, perubahan rencana layanan, pemberian dan teknik
anastesi atau sedasi, laporan/catatan operasi, status fisiologi pasien, efek
samping obat, dan hasil pengobatan. Hasil persentase analisis keterisian
rekam medis rawat jalan di Puskesmas Gondokusuman 1 Kota Yogyakarta
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas pada Kriteria LKBP 7.2.2 EP
1 berupa identifikasi informasi memperoleh hasil 91,5 %; LKBP 7.4.3 EP 6
berupa rencana layanan sebesar 100%; LKBP 7.4.4 EP 4 berupa informed
consent pada rekam medis tindakan 80,6%; LKBP 7.6.1 EP 5 berupa layan
yang diberikan sebesar 93,9%; LKBP 7.6.1 EP 7 berupa perubahan
layanan, tidak dapat dinilai; LKBP 7.7.1 EP 5 berupa anastesi lokal dan
sedasi pada rekam medis tindakan 24,3%; LKBP 7.7.2 EP 6 berupa
laporan operasi pada rekam medis tindakan 11,1% dan EP 7 berupa status
fisiologi pasien sebesar 78,3%; MPLK 8.2.4 EP 2 berupa efek samping obat
sebesar 0%; dan MPLK 8.4.4 EP 1 isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
sebesar 78,1%.
Persamaan penelitian yang dilakukan Oktaviyani (2016) dengan
peneliti adalah sama-sama ingin mengetahui hasil kesesuaian item dan
hasil presentase data rekam medis rawat jalan. Serta jenis penelitian yang
digunakan sama yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
Perbedaan penelitian terletak pada tujuan yang digunakan berbeda
yaitu, untuk mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan dan upaya
untuk mengatasi penyebab ketidaklengkapan. Peneliti fokus untuk meneliti
8.4.4 EP 1 DI 6
DIAN PUSPITA RINI
analisis kelengkapan berdasarkan standar akreditasi puskesmas kriteria

7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1. Selain itu, penelitian dilakukan setelah
dilakukannya penilaian akreditasi puskesmas.
2. Sembiring (2017)
Dalam penelitian Sembiring (2017) yang berjudul “Persiapan
Akreditasi Terkait kriteria 8.4.4 Tentang Isi Rekam Medis, Penilaian Dan
Tindak Lanjut Kelengkapan Ketepatan Isi Rekam Medis Dan Prosedur
Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis Di Puskesmas Kabanje Tanah Karo”.
Hasil penelitian Sembiring (2017) adalah pada kriteria 8.4.4 dengan
elemen penilaian pertama belum terdapat persiapan dokumen surat
kebijakan tentang isi rekam medis dan pelaksanaannya. Pada elemen
penilaian kedua belum terdapat SPO terkait penilaian kelengkapan isi
rekam medis dan pelaksanaan tindak lanjut ketepatan isi rekam medis.
Pada elemen penilaian ketiga belum terdapat persiapan dokumen berupa
SPO menjaga kerahasiaan rekam medis dan pelaksanaan menjaga
kerahasiaan rekam medis.
Persamaan penelitian Sembiring (2017) dengan peneliti adalah
sama-sama meneliti kriteria 8.4.4 elemen penilaian 1 dan jenis penelitian
yang digunakan yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
Perbedaan penelitian terletak pada tujuan penelitian. Selain itu,
peneliti juga meneliti kriteria 7.2.2 elemen penilaian 1. Selain itu, penelitian
dilakukan setelah dilakukannya penilaian akreditasi puskesmas sedangkan
dalam penelitian Sembiring(2017) untuk persiapan akreditasi.
3. Rahayu (2017)
Dalam penelitian Rahayu (2017) yang berjudul “Analisis Isi Rekam
Medis Rawat Inap Berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas Di
Puskesmas Balong Ponorogo”. Hasil penelitian Rahayu (2017) adalah hasil
analisis kesesuaian item data di rekam medis rawat inap berdasarkan
Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Balong Ponorogo meliputi,
identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, rencana layanan,
pemeriksaan penunjang, efek samping obat, diagnosa, pengobatan dan
kontinuitas layanan. Hasil analisis persentase item berkas rekam medis
rawat inap berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas meliputi, LKBP
(7.6.1 EP 5 sebesar 83,33% dan 7.6.1 EP 7 sebesar 79,66%), MPLK 8.4.4
8.4.4 EP 1 DI 7
DIAN PUSPITA RINI
EP 1 sebesar 74,99%, LKBP (7.2.2 EP 1 sebesar 74,15%, 7.4.3 EP 6

sebesar 57,62%, 7.4.4 EP 4 sebesar 6,66% dan 7.7.2 EP 7 sebesar 0%),
MPLK 8.2.4 EP 2 sebesar 0% serta LKBP (7.7.1 EP 5 dan 7.7.2 EP 6 tidak
dapat dinilai). Faktor penyebab meliputi, Man yaitu pasien banyak, petugas
kurang memahami SOAP, petugas kurang tahu riwayat penyakit pasien,
lupa, waktu bertepatan dengan rapat, kurang memahami SPO, dan waktu
kerja terbatas, Method yaitu sosialisasi SPO masih kurang, kurangnya
sosialisasi pengisian SOAP dan SPO kurang jelas.
Persamaan penelitian Rahayu (2017) dengan peneliti adalah sama-
sama ingin mengetahui hasil kesesuaian item, hasil presentase data rekam
medis, faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis, dan upaya untuk
mengatasi faktor penyebab. Serta jenis penelitian yang digunakan sama
yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
Perbedaan penelitian terletak pada objek penelitian. Penelitian
Rahayu (2017) berkas yang diteliti adalah rekam medis rawat inap
sedangkan peneliti rekam medis rawat jalan. Peneliti fokus untuk meneliti
analisis kelengkapan berdasarkan standar akreditasi puskesmas kriteria
7.2.2 EP 1 dan 8.4.4 EP 1. Selain itu, penelitian dilakukan setelah
dilakukannya penilaian akreditasi puskesmas sedangkan dalam penelitian
Rahayu (2017) untuk persiapan akreditasi.
G. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Berdasarkan profil Puskesmas Kasihan II tahun 2017, puskesmas
tersebut beralamat di Jalan Padokan, Tirtonirmolo, Kecamatan Kasihan, Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta.
1. Visi dan Misi Puskesmas
a. Visi organisasi
Terwujudnya masyarakat sehat dan mandiri di wilayah Puskesmas
Kasihan II tahun 2021.
b. Misi organisasi
1) Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
2) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dengan
memperhatikan kearifan lokal
3) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
8.4.4 EP 1 DI 8
DIAN PUSPITA RINI
4) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

5) Mewujudkan derajad kesehatan masyarakat yang optimal
2. Tujuan Puskesmas
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat dan
mandiri agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal di
wilayah Puskesmas Kasihan II
3. Budaya Kerja
Budaya kerja yang dianut dalam pelaksanaan pelayanan adalah
SEHAT dan 5 R.
a. Budaya kerja SEHAT adalah :
1) Santun (Senyum, Salam, Sapa)
2) Empati (Kesediaan melayani dengan ikhlas)
3) Handal (professional)
4) Adil (tidak diskriminatif dalam pelayanan)
5) Terpadu (Pelayanan merupakan suatu sistem terpadu)
b. Konsep Tata Graha 5R yaitu:
1) Rajin
2) Rawat
3) Rapi
4) Resik
5) Ringkas
4. Jam Pelayanan Puskesmas
a. Senin – Kamis Jam 07.30 – 14.30 WIB
b. Jumat Jam 07.30 – 11.30 WIB
c. Sabtu Jam 07.30 – 13.00 WIB
5. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kasihan II
Puskesmas ini memiliki satu pustu yang terdiri dari dua desa yaitu Desa
Ngestiharjo dan Desa Tirtonirmolo.
8.4.4 EP 1 DI 9
DIAN PUSPITA RINI
Gambar 1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kasihan II
6. Fasilitas Pelayanan :
a. Puskesmas induk memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari:
1) Gedung Bagian Selatan: Ruang Pendaftaran, UGD/Ruang
Tindakan, Ruang Pemeriksaan Umum dan Lansia, Ruang MTBS,
Ruang Akupressure, Ruang Konsultasi, Ruang pemeriksaan Gigi
dan Mulut, Ruang Farmasi, Gudang Obat, Ruang Laboratorium,
Ruang DOTS, Ruang pelayanan MDR, Pojok dahak, Aula, Ruang
Kepala Puskesmas, Ruang Ka Sub Bag TU, Ruang Programer,
Ruang Gizi dan Mushola
2) Gedung Bagian Utara/Gedung Kesehatan Ibu dan Anak : Ruang
Pemeriksaan Ibu dan Anak, Ruang Tindakan, Ruang IMS, Ruang
Imunisasi, Ruang Cold Chain
3) Puskesmas Pembantu: 1 gedung
4) Fasilitas alat: set gigi, set laboratorium, set puskesmas keliling, set
poliklinik, set gawat darurat, set EKG dan set USG
5) Fasilitas kendaraan terdiri atas: Pusling 1 mobil, ambulan 1 mobil,
sepeda motor 6 buah
8.4.4 EP 1 DI 10
DIAN PUSPITA RINI
7. Petugas yang bertanggung jawab mengisi rekam medis di Puskesmas

Kasihan II terdiri atas:
Tabel 1. Petugas yang mengisi rekam medis di Puskesmas Kasihan II
No Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Dokter umum 3
2. Dokter gigi 1
3. Perawat 6
4. Bidan 7
5. Perawat gigi 2
6. Petugas Rekam Medis 1
7. Petugas Pendaftaran 1

D3 2018 386393 Introduction

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

D3 2018 386393 Introduction

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN BERDASARKAN KRITERIA 7.2.

atau setelah pelayanan untuk kelengkapan dan ketepatannya, praktisi informasi

analisis kelengkapan berdasarkan standar akreditasi puskesmas kriteria

EP 1 sebesar 74,99%, LKBP (7.2.2 EP 1 sebesar 74,15%, 7.4.3 EP 6

G. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

4) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Gambar 1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kasihan II

7. Petugas yang bertanggung jawab mengisi rekam medis di Puskesmas

No Jenis Ketenagaan Jumlah

Anda mungkin juga menyukai