PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL KECAMATAN MARON
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBERDAWE
Alamat Jl. Arhanud No. 05 Sumberdawe – email : sdn_sumberdawe@yahoo.com

NSS :
1 0 1 0 5 2 0 1 3 0 1 8

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/042/426.101.13.SD.23/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sumberdawe, Kecamatan Maron
Kabupaten Probolinggo Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : SABRINA RAYYA ZAFIRA MEHNAZ

NISN / Induk Siswa : 0105553922 / 1863
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 29-04-2010
Kelas : IV (empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Krajan RT. 03 RW. 02

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : MUHAMMAD ARODI
Pekerjaan : Guru

telah mengajukan pindah ke SD Negeri Maron Wetan 2 Kecamatan Maron Kabupaten Probolinggo
dengan alasan Mengikuti Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri Sumberdawe,

SOFYAN SAURI. M.Pd.

NIP. 19621103 198303 1 007

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP