dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.

Kes - Survei Reguler - RSUP Fatmawat

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tm PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliput a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data
2 di masing-masing unit kerja. (R) 10

Individu didalam komite/tm PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilath dan kompeten. (D,W) 10
Komite/tm PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliput a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W) 10

Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliput data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 0

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 0

Ada bukt pelaksanaan program PMKP yang

meliput data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O) 10
 RS mempunyai program pelathan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 10

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikut
2 pelathan PMKP (D,W) 10

Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikut pelathan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W) 10

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilath sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W) 10

Komite/tm peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 0

Komite/tm peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 0

Komite/tm peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W) 0

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 0

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W) 0

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W) 0

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W) 0
 Setap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliput a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 0

Direktur rumah sakit dan komite/tm PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktk klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R) 10

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W) 5

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktk klinis
3 /alur klinis prioritas di tngkat rumah sakit (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliput a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R) 10

Setap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 10

Setap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliput a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 10

Setap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 5

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliput a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 0

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) 5
 RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktk profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) 5

Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W) 5

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W) 5

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliput a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R) 0

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentfikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W) 5

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statstk, sesuai kebutuhan
3 (D,W) 5

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktk
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 5

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tm

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartsipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W) 5

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditndaklanjut. (D,W) 5
 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliput a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) 0

Ada bukt Direktur rumah sakit telah

menindaklanjut hasil analisis data yang meliput
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W) 0

Ada bukt program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W) 0

Ada bukt program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W) 0

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R) 0

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 0

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) 5
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliput a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R) 10
Ada bukt unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W) 10

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 10
 Ada bukt RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentnel telah dilaporkan di setap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 10

Ada bukt RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W) 10

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentnel sekurang -
kurangnya, sepert diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 10

RS telah melakukan RCA/AAM setap ada

kejadian sentnel di RS & tdak melewat waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) 5

Ada bukt rencana tndak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) 5

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tdak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 5

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 10

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) 10

Semua kesalahan pengobatan (medicaton error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W) 10

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) 5
 Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W) 5

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) 5

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0

Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 0

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 5

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W) 0

3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 0

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektf dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W) 0

Ada bukt perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W) 0

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W) 0

RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliput 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R) 10
 RS mempunyai daftar risiko di tngkat rumah
sakit yang sekurang-kurangnya meliput risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W) 0

Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W) 0

Ada bukt rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tnggi yang di prioritaskan (D,W) 0

Rumah sakit telah melaksanakan tndak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W) 0
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada Regulasi ttg sistem manajemen data Siapkan Regulasi sistem manajemen data yg
yang terintegrasi terintegrasi sesuai standar SNARS

Belum ada bukt daftar inventaris sistem manfaatkan sistem manajemen data elektronik
manajemen data elektronik dengan (SISMADAK) sesuai dengan teknologi (SISMADAK)
Belum ada bukt ttg koordinasi membahas Siapkan dan lakukan koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas Program pemilihan dan penetapan prioritas Program
PMKP yang akan dievaluasi PMKP

Belum ada bukt rapat koordinasi Komite PMKP Siapkan dan lakukan rapat koordinasi Komite
dengan Kepala Unit Pelayanan dalam PMKP dengan Kepala Unit Pelayanan dalam
pengukuran indikator prioritas di Unit Pelayanan pengukuran indikator prioritas di Unit Pelayanan

Belum ada bukt Komite PMKP melaksanakan

supervisi terhadap progres pengumpulan data Komite PMKP melakukan supervisi thdp progres
indikator mutu prioritas pengumpulan data indikator mutu prioritas

Belum ada Regulasi bahwa Direktur RS Siapkan Regulasi bahwa Direktur RS

berkoordinasi dengan Para Ka bid/ Divisi dalam berkoordinasi dengan Para Ka bid/ Divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinik yang akan dievaluasi mutu pelayanan klini yang akan dievaluasi

Belum ada bukt daftar indikator area klinis Siapkan daftar indikator area klinis berdasarkan
berdasarkan prioritas pelayanan klinis prioritas klinis

Belum ada penetapan daftar area manajemen Siapkan daftar indikator are manajmen
dari prioritas klinis berdasarkan prioritas klinis

Belum ada bukt pengukuran prioritas klinis Siapkan pengukuran prioritas klinis
menggunakan indikator SKP menggunakan indikator SKP
Belum ada bukt indikator prioritas klinis yang Siapkan profil indikator untuk indikator prioritas
dilengkapi dengan profil indikator klinis sesuai dengan standar

Belum ada bukt Dir RS/ Komiter PMKP Buat mekanisme proses supervisi Direktur RS/
melakukan supervisi terhadap pengumpulan Komite PMKP melakukan supervisi
data indikator prioritas klinis pengumpulan data indikator prioritas Klinis

Belum semua dilakukan evaluasi hasil capaian Lengkapi pelaksanaan evaluasi hasil capaian
kepatuhan DPJP kepatuhan DPJP

Belum semua pengumpulan data dan pelaporan Lakukan pengumpulan semua data dan
dilaksanakan unit kerja terutama terkait prioritas pelaporan di unit kerja termasuk indikator
klinis prioritas klinis

Belum semua proses pengumpulan data dan Lakukan semua proses pengumpulan data dan
pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan pelaporan serta perbaikan mutu berdasarkan
hasil capaian indikator mutu dilakukan oleh unit hasil capaian indikator mutu dilakukan oleh unit
kerja khususnya yg terkait mutu prioritas kerja khususnya yg terkait mutu prioritas

Belum ada regulasi tentang manajemen data Siapkan regulasi tentang manajemen data

Belum semua unit pelayanan berkoordinasi Siapkan pengumpulan data secara lengkap dan
dalam pengumpulan data dikoordinasikan dengan unit pelayanan
Belum semua ada hasil bukt bahwa RS
melakukan pengumpulan data dan informasi utk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS,
Pengkajian praktk profesional serta program
PMKP secara menyeluruh
Belum semua data dan informasi disampaikan
keluar RS
Belum semua data dilakukan benchmark
termasuk 12 data indikator mutu dari Kemenkes mutu kemenkes
Belum ada regulasi sistem analisa manajemen
data terintegrasi
Belum semua ada bukt pengumpulan, analisis
dan rencana perbaikannya terutama indikator
prioritas klinis
Belum semua analisis data dilakukan
menggunakan metode dan teknik statstk
terutama indikator prioritas klinia
Belum semua dilakukan pelaksanaan analisis
data ; tren, perbandingan eksternal dengan RS
lain, perbandingan dengan standar dan
perbandingan dengan praktk terbaik
Belum semua pelaksana analisis data (staf
Komite PMKP) di unit pelayanan sdh
mempempunyai pengalaman, pengetahuan dan
ketrampilan tepat sehingga dapat berpartsipasi
dalam proses tsb dengan baik
Belum semua hasil analis data disampaikan
kepada Direktur/ Para kabid dan ka Unit
terutama indikator prioritas klinis
Lengkapi bukt RS melakukan pengumpulan data
dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, Pengkajian praktk profesional
serta program PMKP secara menyeluruh
Lakukan penyampaian data dan informasi ke luar
RS termasuk 12 indikator wajib dari kemenkes
Lengkapi pelaksanaan benchmark daridata yang
ada termasuk data pencapaian 12 indikator
Siapkan Regulasi sistem manajemen data yg
terintegrasi
Lengkapi bukt pengumpulan, analisis dan
rencana perbaikannya terutama indikator
prioritas klinis
Lengkapi bukt semua analisis data dilakukan
menggunakan metode dan teknik statstk
terutama pada indikator prioritas klini
Lengkapi bukt pelaksanaan analisis data ; tren,
perbandingan eksternal dengan RS lain,
perbandingan dgn standar dan perbandingan
dengan praktk terbaik
Semua pelaksana analisis data (staf Komite
PMKP) di unit pelayanan harus sdh memppunyai
pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan
tepat sehingga dapat berpartsipasi dalam
proses tsb dengan baik
Lengkapi hasil analis data disampaikan kepada
Direktur/ Para kabid dan ka Unit terutama
indikator prioritas klinis
Belum ada regulasi tentang analisis data Buat regulasi tentang analisis data Program
Program PMKP Prioritas PMKP Prioritas

Belum ada bukt tndak lanjut analisi data terkait

Program PMKP Prioritas Laksanakan analisis data Program Prioritas

Belum ada bukt Program PMKP Prioritas telah Lakukan upaya upaya analis yang menunjukkan
menghasilkan perbaikan di RS Program Prioritas menghasilkan perbaikan di RS

Belum ada bukt Program PMKP Prioritas Lakukan uppaya bahwa Program PMKP Prioritas
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber menghasilkan bukt efisiensi penggunaan
daya sumber daya

Belum ada regulasi manajemen data terkait

validasi termasuk validasi data Program PMKP Buat regulasi manajemen data tentang validasi
Prioritas data termasuk validasi data program Prioritas

Belum ada bukt bahwa dilakukan validasi data Disapkan semua bukt bahwa dilakukan validasi
pengukuran mutu area klinik baru dan bila data pengukuran mutu area klinik baru dan bila
terjadi perubahan terjadi perubahan

Belum semua data yang dipublikasikan di Semua data yang dipublikasikan melalui websita
website dilakukan validasi harus dilakukan validasi
Belum ada bukt dilakukan perbaikan Lakukan upaya upaya perbaikan berdasarkan
berdasarkan validasi data hasil validasi data
Belum semua RCA kejadian sentnel dilakukan
tepat 45 hari Lakukan RCA kejadian sentnel tepat waktu

Belum semua rencana tndak lanjut dan Lakukan semua rencana tndak lanjut dan
pelaksanaan langkah-langkah sesuai RCA pelaksanaan langkah-langkah sesuai RCA

RS belum mempunyai regulasi yang lengkap Melengkapi regulasi jenis kejadian yang tdak
untuk kejadian yang tdak diharapkan yang juga diharapkan didertai prose pelaporan dan
memuat proses pelaporan dan analisanya analisanya

Belum semua perbedaan besar Lakukan analis semua perbedaan besar

(discrepancy( antara diagnosis pra operasi dan (discrepancy( antara diagnosis pra operasi dan
diagnosis pasca operasi dianalisisBelum semua diagnosis pasca operasi
Belum semua efek samping atau pola efek Lakukan analisis semua efek samping atau pola
samping selama sedasi moderat atau mendalam efek samping selama sedasi moderat atau
dan pemakaian anestesi dianalisis mendalam dan pemakaian anestesi

Belum semua kejadian lain yg ditetapkan RS Lakukan analisis semua kejadian lain yg
dianalisis ditetapkan RS

Belum ada regulasi pengukuran

budayakeselamatan Buat regulasi pengukuran budaya keselamatan

Belum ada bukt telah dilakukan pengukuran Lakukan suvei budaya keselamatan secara
budaya keselamatan melalui kuesioner tersruktur dan berkala

Lakukan semua upaya perbaikan-perbaikan

Belum semua hasil capaian mutu dijadikan mutu berdasrkan capaian mutu terutama mutu
dasar membuat rencana perbaikan prioritas

Belum ada pelaksanaan uji coba rencana

perbaikan thd mutu dan keselamatan pasien Uji coba upaya perbaikan harus dilakukan
(beberapa uji coba sebelum diterapkan) sebelum dipastkan menjadi upaya perbaikan

Belum ada pelaksanaan hasil uji coba Lakukan pelaksanaan uji coba upaya perbaikan

Belum ada data yang menunjukkan efektfiktas

sumber daya dihasilkan dari perbaikan dan Siapkan data eadanya efektfitas sumber daya
berkesinambungan dari perbaikan-perbaikan yg dilakukan

Belum ada bukt perubahan regulasi yg

diperlukan dalam membuat rencana, Buat regulasi yang dihasilkan dari hasil upaya
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan perbaikan perbaikan

Belum ada bukt bahwa keberhasilan Siapkan pendokumentasian hasil-hasil upaya

didokumentasikan perbaikan
Belum ada bukt daftar risiko tahun 2018 telah
dibuat Buat Daftar risiko di semua unit kerja 2018

belum ada upaya mengurangi risiko dibuat

strateginya Buat strategi upaya mengurangi risiko 2018

Belum ada bukt dibuat FMEA 2018 Buat FMEA 2018

Belum ada TL dari FMEA Buat rencan pelaksanaan TL FMEA

Pengingat Capaian PMKP

48.75%
dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.Kes - Survei Reguler - RSUP Fatmawat

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 10

Ada bukt seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W) 5

Ada bukt pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W) 10

Ada bukt sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 10

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W) 10

Terlaksananya tndak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) 10

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratf sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tdak diharapkan, efek samping serta
2 medicaton error. (D,W) 10

Ada bukt implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) 10
 Ada bukt pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektvitas.
4 (D,W) 10

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R) 10

Ada bukt bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) 5
Ada bukt pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D) 10

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tdak ada dalam stok atau tdak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R) 10
Ada bukt pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substtusinya. (D,W) 10
Ada bukt bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W) 10

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R) 10

Ada bukt obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W) 10

Ada bukt implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W) 10

Ada bukt pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastkan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) 10
 Ada bukt pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) 10

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotka dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ? 10

Ada bukt penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W) 10

Ada bukt penyimpanan obat narkotka serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukt pelaporan obat narkotka serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W 10

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R) 10

Ada bukt penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W) 10

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W) 10

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliput butr a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukt penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W) 10

Ada bukt penyimpanan obat dan bahan

radioaktf yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukt penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
 Ada bukt penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukt penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitan yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W) 10

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R) 10
Ada bukt persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W) 10

Ada bukt pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
digant apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W) 10

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tdak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W) 10
Ada bukt pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R) 10

Ada bukt peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 10
 Ada bukt pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 5
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O) 5

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliput butr a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tdak benar, tdak lengkap, dan tdak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tdak terulang kembali. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliput butr a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5

Ada bukt pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tdak benar, tdak lengkap, dan tdak
3 terbaca. (D,W) 5

Ada bukt pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, sepert darurat, standing order,
berhent automats (automatc stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W) 5

Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D) 5

Ada bukt pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R) 10

Ada bukt staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D) 0
 Ada bukt pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setap pasien berisi: identtas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 ttrasi, dan rentang dosis. (D) 5

Ada bukt pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketka pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) 5

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktk profesi. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilath, memahami, serta
mempraktkkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptk (lihat juga PPI). (D,W) 5

Ada bukt pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktk
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) 10

Ada bukt pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntk dilakukan sesuai dengan
4 praktk profesi (O,W) 10

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliput butr a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W) 10

Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliput identtas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W) 10

Ada bukt pelaksanaan telaah obat meliput butr

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W) 10
 Ada bukt pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) 10

6 Ada bukt penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 10

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ? 10

Ada bukt pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W) 5

Ada bukt pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktf, atau obat untuk penelitan. (D,W) 10

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliput butr a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 5

Ada bukt pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 5

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W) 5

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? 10
Ada bukt pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W) 10

Ada bukt pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3 10
 Ada regulasi medicaton safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tdak diharapkan, kejadian sentnel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tdak cedera. (D,W) 10

Ada bukt instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medicaton error) kepada tm keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W) 10

Ada bukt tm keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medicaton error) dan mencari akar masalah
atau investgasi sederhana, solusi dan tndak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W) 10

Ada bukt pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medicaton error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) 0
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua apoteker memiliki ijin dan Lengkapi semua apoteker , dan haru smemiliki
melakukan supervisi sesuai dengan ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya semua apoteker (SPK dan RKK penugasannya untuk semua apoteker (SPK dan
nya) RKK nya)
Belum semua ada bukt bahwa manajemen Bahwa manajemen rantai pengadaan
rantai pengadaan dilaksanakan sesuai peraturan dilaksanakan sesuai peraturan per undang
per undang undangan undangan
Belum semua didapatkan dokumen bukt
pelaksanaan rekonsiliasi oleh apoteker saat Lakukan rekonnsiliasi semua oleh apoteker saat
pasien masukk, pindah pelayanan dan sebelum pasien masuk, pindah pelayanan dan sebelum
pulang pulang
Belum semua RM memuat riwayat penggunaan Semua RM harus memuat riwayat penggunaan
obat pasien obat pasien

Dalam pelaksanaan evaluasi belum semua resep Semua resep wajib memenuhi syarat elemen
memenuhi syarat elemen resep lengkap resep yg lengkap

Didapatkan bukt bhw belum semua resep yg

tdak benar, tdak lengkap dan tdak terbaca semua resep yg tdak benar, tdak lengkap dan
dikelola sesuai regulasi tdak terbaca dikelola sesuai regulasi

Didapatkann bukt bahwa belum semua resep Lakukan bahwa semua resep khusus, spt
khusus, spt darurat, standing order, berhent darurat, standing order, berhent otomats,
otomats, tapering dikelola sesuai regulasi tapering harus dikelola sesuai regulasi

Belum didapatkan bukt bahwa semua staf Lakukan semua staf medis yg kompeten dan
medis yg kompeten dan berwenang membuat berwenang membuat atau menulis resep sesuai
atau menulis resep sesuai datar yang dibuat datar yang dibuat

Belum didapatkan bukt bhw staf medis
kompeten dan berwenang membuat atau
menulis resep atau memesan obat dapat
dikenali dan diketahui oleh unit layanan farmasi
atau oleh lainnnya yg menyalurkan obat
Siapkan bukt bhw staf medis dan kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dapat dikenali dan diketahui oleh
unit layanan farmasi atau oleh lainnnya yg
menyalurkan obat
Didapatkan bukt bahwa belum semua obat yg
diberikan dicatata dalam satu daftar di RM utk
setap pasien yg berisi: identtas pasien, nama
obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila perlu, tapering
off, ttrasi dan rentang
Didapatkan bukt bahwa belum semua
pelaksanaan daftar tersebut disimpan dalam RM
dan menyertai pasien ketka pasien dipindahkan,
salinan daftar resep pulang kepada pasien ,
(dipisahkan dari RM nya)
Didapatkan bukt belum semua staf yg
menyiapkan produk steril dilath, memahami,
serta mempraktkkan prinsip penyiapan obat
dan teknik aseptk
Lengkapi semua obat yg diberikan dicatat dalam
satu daftar di RM utk setap pasien yg berisi:
identtas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu, tapering off, ttrasi dan
rentang
Lakukan bahwa semua pelaksanaan daftar
tersebut disimpan dalam RM dan menyertai
pasien ketka pasien dpindahkan, salinan daftar
resep pulang kepada pasien , (tdak dipisahkan
dari RM nya)
Siapkan bhw semua staf yg menyiapkan produk
steril dilath, memahami, serta mempraktkkan
prinsip penyiapan obat dan teknik aseptk
Belum semua pelaksanaan pemberian obat oleh Lakukan bahwa semua pelaksanaan pemberian
staf klinki yg kompeten dan berwenang sesuai obat oleh staf klinik yg kompeten dan
dengan SIPA nya (sebagian didelegasikan kepada berwenang sesuai dengan SIPA nya (oleh
perawat) apoteker)

Didapatkan bukt bhw belum semua obat yang

akan diserahkan kepada pasien dilakukan Lakukan bahwa semua obat yg akan diserahkan
verifikasi kepada pasien dilakukan verifikasi

Belum semua obat high alert penyerahannya Lakukan bhw semua obat high alert
dilakukan double check penyerahannya dilakukan double check

Belum semua pengelolaan obat yg dibawa Lakukan pengelolaan obat yg dibawa sendiri
sendiri oleh pasien dilaksanakan sesuai regulasi oleh pasien dilaksanakan sesuai regulasi
Didapatkan bukt bahwa belum semua Lakukan monitoring pengobatan oleh pasien
pengobatan oleh pasien sendiri dimonitor sendiri
 Lakukan identfikasi manajemen risiko di
Belum dilakukan FMEA 2018 utk upaya Instalasi Farmasi 2018 dan lakukan FMEA utk
mencegah dan menurunkan kesalahan upaya mencegah dan menurunka kesalahan
penggunaan obat penggunaan obat
Pengingat Capaian PKPO

87.50%
dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.Kes - Survei Reguler - RSUP Fatmawat

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R). 10

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 10

Ada bukt perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 10

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R) 10

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliput jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2) 10

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 10

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R) 0

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektf

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W) 0

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertmbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R) 10
 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W) 10

Perencanaan jumlah staf juga

mempertmbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 10

Setap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 10

Setap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tdak diijinkan melakukan praktk mandiri.
3 (D,W) 10

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertmbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R) 10

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W) 10

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertmbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W) 10
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R) 10
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W) 10

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastkan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R) 10
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 10
 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 10

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W) 10

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 5

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastkan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R) 10
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W) 10

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 10
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 non klinis.(D,W) 10

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 10

File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelathan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W) 10
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W) 10
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W) 10
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W) 10
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W) 10

File kepegawaian memuat salinan sertfikat

6 pelathan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R) 10
 Ada bukt staf klinis dan non klinis baru
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) 5

Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelathan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W) 5

Ada program pendidikan dan pelathan

berdasarkan sumber data yang meliput a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10
Pendidikan dan pelathan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W) 10

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelathan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W) 10

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartsipasi
mengikut pendidikan dan pelathan yang
4 diperlukan. (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelathan teknik resusitasi jantung paru tngkat
dasar pada seluruh staf dan tngkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 10
Staf yang menjadi tm kode biru diberi lathan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W) 10
Ada bukt staf telah lulus dari pelathan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S) 10

Pelathan untuk setap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 10

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R) 10

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentfikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W) 10
 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tndak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W) 10

Rumah sakit mengidentfikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 0

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tndak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) 10

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) 10

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R) 10

Setap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W) 10

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostk, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktk
mandiri dari luar rumah sakit, sepert
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostk lain, sepert
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) TDD
 Ada bukt dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertfikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 10

Ada bukt dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W) 5

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 10

Pengangkatan tdak dilakukan sampai setdaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W) 10

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W) 10

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R) 10

Ada bukt pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W) 10

Ada bukt pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) 0
 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse staton) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W) 10

Setap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W) 10

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktk profesional berkelanjutan,
etk dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 10

Ada bukt monitoring dan evaluasi mutu praktk

profesional berkelanjutan, etk dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W) 5

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektf dan berdasar
bukt, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W) 5

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tndakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W) 10

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tndak lanjut terhadap temuan dan
tndakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W) 5
 Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setap 3 (tga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R) 10

Ada bukt dokumen setap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) 10

Ada bukt pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D) 0

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektf

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelathan dan pengalaman). (R) 10

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertfikasi, izin, pelathan dan pengalaman. (D,W) 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W) 10

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setap anggota staf keperawatan . (D,W) 10

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertfikasi, izin, pelathan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R) 10

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setap
3 staf keperawatan.(D,W) 10

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatsipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 10

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktvitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 10
 Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 10

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektf untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelathan dan pengalaman). (R) 10

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertfikasi, izin, pelathan dan pengalaman. (D,W) 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W) 10

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 10

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertfikasi, izin, pelathan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 10

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 10

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W) 10

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatsipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 10

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktvitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 10
 Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 10
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada Regulasi terkait pemutakhiran Pola Siapkan Regulasi terkait pemutakhiran Pola
ketenagaan ketenagaan

Perencanaan staf yang efektf dilakukan akan

tetapi belum berdasarkan data yang Lakukan Perencanaan staf yang efektf
dimutakhirkan berdasarkan data yang dimutakhirkan

Lakukan proses revisi dan pembaruan

Belum ada revisi dan pembaruan perencanaan perencanaan staf sesuai dengan pemutakhiran
staf sesuai dengan pemutakhiran data data
Evaluasi staf klinis yang dialkukan belum sesuai Lakukan evaluasi staf klinis yg dilaksanakan
regulasi sesuai regulasi
Belum semua staf klinis dan non klinis baru Lakukan orientasi umum dan non klinis
diberikan orientasi umum dan khusus diberikan pada semua staf klinis dan non klinis

Belum semua staf kontrak dan peserta didik Lakukan orientasi umum dan peserta didik
baru diberikan orientasi umum dan khusus diberikan pada semua staf kontrak dan non klinis
RS belum membuat identfikasi risiko untuk Buat identfikasi risiko secara berkesinambungan
tahun 2018 dan FMEA nya walaupun selama ini dan upaya-upaya terukur mengurangi risiko
sudah dilaksanakan tersebut
Kredensial tambahan dilaksanakan belum sesuai Laksanakanmekanismen kredensial tambahan
rekomendasi kolegium menggunakan rekomendasi dari kolegiuum

P+F75erbaiki mekanisme rekredensial

Semua proses penambahan kewenangan klinis penambahan kewenangan klinis yang mengacu
belum berdasarkan rekomendasi Kolegium rekomendasi Kolegium
Bukt monitoring dan evaluasi mutu Praktk
Profesional berkelanjutan, etk dan disiplin staf
medis utk PMKP belum ditndak lanjut Lakukan tndak lanjut hasil monev dengan PDSA

Data dan informasi hasil pelayanan klinis yang Gunakan IT untuk dapat melakukan bench
telah direview obyektf dan berdasar bukt akan marking eksternal misalnya memanfaatkan
tetapi belum dilakukan benchmarking eksternal SISMADAK

Proses untuk tndak lanjut temuan yg Laksanakan Proses utk TL temuan yg berdampak
berdampak thd pemberian kewenangan klinis thd pemberian kewenangan klinis disesuaikan
belum sesuai dengan konsep FPPE dengan konsep FPPE
Pemberian kewenangan tambahan belum
mengacu rekomendasi kolegium sebagai sumber Laksanakan proses pemberian kewenangan
asli nya tambahan mengacu pada kolegium
Pengingat Capaian KKS

90.00%
dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.Kes - Survei Reguler - RSUP Fatmawat

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R) 10

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R) 10

Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W) 10

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W) 10

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W) 10

Ada bukt persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) 10

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W) 10

Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitan staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W ) 0
 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W) 10

Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 10
Representasi pemilik menindak lanjut laporan
3 dari RS. (D,W) 10

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R) 10

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W) 10

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 10

Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W) 10

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) 10

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastkan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 10

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjut

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W) 10
 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R) 10

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W) 10

Ada bukt koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) 10

Ada bukt peran serta secara kolaboratf para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W) 10

Ada bukt pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) 10

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R) 10

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostk, therapeutk maupun
2 rehabilitatf. (R) 10

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) 10

Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentngan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W) 10

Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setap
TKRS.3.2 1 dan antar tngkat di rumah sakit. (R) 10
 Ada regulasi komunikasi efektf antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) 10

Ada bukt terselenggaranya pertemuan di setap

3 dan antar tngkat di rumah sakit. (D,W) 10

Ada bukt komunikasi efektf antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W) 10

Ada bukt pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) 10

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W) 10

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 10

Ada bukt proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) 10

Ada bukt Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) 10

Ada bukt pengembangan diri setap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliput point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 10
 Ada bukt Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartsipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) 5

Ada bukt keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tngkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlath untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W) 5

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W) 5

1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W) 5

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 5

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) 5

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatkan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R) 0
 Ada bukt peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W) 0

3.??? Ada bukt riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W) 0

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W) 0

Ada bukt kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tngkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) 0

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliput a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R) 10

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliput kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R) 10

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W) 10

Setap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2 10

Ada bukt Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartsipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) 5
 Ada bukt Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartsasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) 5

Ada bukt apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentkan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontnuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) 10

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W) 10

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R) 10

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W) 10

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartsipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjut hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketga. (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktk mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R) 10

Dokter praktk mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostk,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, sepert kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostk lain, sepert
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W) TDD
 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktk mandiri sepert tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) TDD

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tm penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R) 0

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W) 0

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 0

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W) 0

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) 0

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatkan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R) 10
 RS telah melakukan identfikasi risiko pentng
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tndak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W) 0

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setap pemasok di rantai distribusi. (D,W) 0

Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W) 0
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R) 10

Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ? 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

5 pengawasan atas berbagai isu etka profesi. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? 10

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 10

Setap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) 10
 Setap kepala unit pelayanan telah melakukan
identfikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) 10

Setap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) 10

Setap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3) 10

Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 10

Setap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R) 10
 Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W) 10
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W) 10

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) 5

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 5

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) 5

RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit sepert di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R) 10

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) 10

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W) 10

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktk profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) 10

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W) 10

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W) 10
 Ada regulasi yang mengatur bahwa setap
Kelompok Staf Medis (KSM) setap th memilih 5
(lima) panduan praktk klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R) 10

Ada bukt bahwa setap tahun, panduan praktk

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W) 5

Ada bukt bahwa panduan praktk klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 10

Ada bukt bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktk klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) 10

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etk rumah sakit yang
mengacu pada kode etk rumah sakit nasional,
membentuk komite etk yang mengelola etka
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etk profesi dan menetapkan kode etk pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R) 10

Direktur rumah sakit memastkan asuhan pasien

tdak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etk dan hukum. (D,W) 10

Direktur rumah sakit memastkan praktek non

diskriminatf dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W) 10

Direktur rumah sakit memastkan kepatuhan staf

4 terhadap etka pegawai rumah sakit. (D,W) 10

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentngan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W ) 10
 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W) 10

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastkan bahwa
insentf finansial dan pengaturan pembayaran
3 tdak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema ets dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R) 10

Regulasi tentang manajemen ets yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema ets dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W) 10

Regulasi untuk manajemen ets yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema ets dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W) 10

Pelaporan bila terjadi dilema ets dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W) 10

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W) 10

Direktur Rumah Sakit mengidentfikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tdak dapat diterima.
2 (D,O,W ) 0

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(sepert bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W ) 5

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentfikasi dan
4 dikendalikan. (W) 10

Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W) 10
 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R) 10

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W) 10

Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investgasi secara tepat
3 waktu. (D,W) 10

Ada bukt bahwa identfikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)? 10

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentfikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W) 10
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada persetujuan atas strategi dan Lakukan mekanisme persetujuan atas strategi
program Diklit staf klinis dan pengawasan mutu dan program Diklit staf klinis dan pengawasan
program pendidikan mutu program pendidikan
Belum semua Program PMKP melibatkan Dir RS dan kabid wajib terlibat berpartsipasi
Direktur RS dan Para kepala Bidang, misalnya semua Program PMKP termasuk penetapan
Penetapan Program Prioritas Klinis prioritas klinis

Belum semua pemilihan indikator mutu tngkat Semua pemilihan indikator mutu wajib
RS melibatkan Dir/ Kabid melibatkan Diektur r RS dan Kabid

Belum semua data diintegrasikan melalui IT

untuk sistem manajemen data indikator mutu Siapkan dukungan IT untuk sistem manajemen
dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan data indikator mutu dan sumber daya yg cukup
Program PMKP untuk pelaksanaan Program PMKP

Dir RS wajib melakukan pemantauan dan

Belum semua Program PMKP dilakukan koordinasi semua Program PMKP pada
pemantauan dan koordinasi oleh Dir RS perbaikan struktur, proses dan hasil

Belum semua pelaksnaan Program PMKP Dir RS wajib melaporkan semua Prograam PMKP
dilaporkan Dir RS ke Dewas ke Dewas

Belum semua informasi Program PMKP secara Semua informasi Program PMKP secara berkala
berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk harus dikomunikasikan kepada staf, termasuk
perkembangan dalam pencapaian SKP perkembangan dalam pencapaian SKP
khususnya Indikator Prioritas Klinis khususnya Indikator Prioritas Klinis

Belum ada Regulasi tentang Program Prioritas Buat Regulasi terkait Program Prioritas
Belum ada bukt peran Dir RS dan kabiid dalam Lakukan proses bahwa Dir RS dan kabid dalam
proses penyusunan Program Peningkatan Mutu proses penyusunan Program Peningkatan Mutu
Prioritas, monitoring pelaksanaannya dan Prioritas, monitoring pelaksanaannya dan
rencana perbaikan mutu rencana perbaikan mutu

Belum ada bukt riset klinik dan Program Lakukan proses riset klinik dan Program
Pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu Pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di RS program peningkatan mutu prioritas di RS
Pendiddikan Pendiddikan

Belum ada bukt pengukuran SKP tercantum Buat pengukuran SKP pada Program
pada program peningkatan mutu prioritas peningkatan mutu prioritas

Belum ada bukt dampak perbaikan di RS secara Lakukan upaya perbaikan yng memiliki dampak
keseluruhan dan juga pada tngkatan unit kerja perbaikan di RS secara keseluruhan dan juga
terhadap efisiensi dan sumber daya yang pada tngkatan unit kerja terhadap efisiensi dan
digunakan sumber daya yang digunakan

Siapkan bukt bahwa Semua peninjauan,

Belum semua peninjauan, pemilihan, pemilihan, pemantauan kontrak pelayanan klinis
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk termasuk kontrak peralatan medis harus
kontrak peralatan medis melibatkan partsipasi melibatkan partsipasi Kabid dan Ka unit
Kabid dan Ka unit pelayanan pelayanan
 Siapkan bukt para Kabid/ Ka Unit
Belum semua Kabid/ Ka Unit berpartsiapasi berpartsiapasi dan bertanggung jawab terhadap
dan bertanggung jawab terhadap semua semua peninjauan, pemilihan dan pemantauan
peninjauan, pemilihan dan pemantauan kontrak kontrak
Belum ada regulasi terkait HTA
Belum ada Tim HTA yang dlm melaksanakan
tugas menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat
Belu ada bukt bahwa Tim Penapisan teknologi
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasioan dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di RS
Belum ada bukt bahwa Dir RS melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba
Belum ada bukt bhw Kabid/ Ka Unit melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien thd hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan IKP
Buat regualasi terkait HTA
Segera bentuk Tim HTA RS yang dalam
menjalnakan tugas menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan teknologi medik
serta obat
Segera Tim Penapisan Teknologi yang akan
dibentuk menggunakan rekomendasi dari staf
klinis dan atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasioanal dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di RS
Siapkan ada bukt proses bahwa Direktur RS
melaksanakan regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba
Siapkan adanya bukt bhw Kabid/ Ka Unnit
melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien thd hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan IKP
Belum ada bukt identfikasi risiko yang dibut
2018 terkait rantai distribusi alkes, BMHP dan
obat yg berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan TL untuk menghindari risiko
(FMEA)
Belum ada bukt pelaksanaan evaluasi tentang
integritas setap pemasok di rantai distribusi
Belum ada bukt pelakasnaan penelusuran oleh
Dir RS pada rantai distribusi pengadaan alkes,
BMHP dan obat yg berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan
Segera disiapkan identfikasi risiko terkait rantai
distribusi alkes, BMHP dan obat yg berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan TL untuk
menghindari risiko (FMEA)
Lakukan evaluasi tentang integritas setap
pemasok di rantai distribusi
Lakukan penelusuran oleh Dir RS pada rantai
distribusi pengadaan alkes, BMHP dan obat yg
berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan
IKI Dirut

Belum semua staf klinis mempunyai Semua staf klinis di unit pelayanan wajib
pengetahuan dan ketrampilan di unit pelayanan mempunyai pengetahuan dan ketrampilan

Belum semua pelayanan yang disediakan di unit Semua pelayanan yang di sediakan harus
pelayanan telah sesuai dengan regulasi semuanya telah sesuai dengan regulasi

Belum semua koordinasi dan integrasi pelayanan semua koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
di unit pelayanan dan antar unit pelayanan pelayanan dan antar pelaya nan dilaksanakan
dilaksanakan sesuai regulasi sesuai regulasi
Belum secara menyeluruh ada bukt bahwa
panduan praktk klinis , alur klinis dipilih sesuai
regulasi Dibuat bukt setap tahun sesuai regulasi
Belum ada bukt Dir RS mengidentfikasi, dibuat bukt RS sudah melakukan indentfikasi ,
mendokumentasikan dan melaksanakan mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yg tdak dapat diterima perbaikan perilaku yang tdak dapat diterima

Direktur RS belum sepenuhnya Direktur RS belum sepenuhnya

menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi yang terkait dengan budaya informasi yang terkait dengan budaya
keselamatan RS bagi semua individu yang keselamatan RS bagi semua individu yang
bekerja di RS bekerja di RS

Dir

Dir 0
Pengingat Capaian TKRS

82.80%
dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.Kes - Survei Reguler - RSUP Fatmawat

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 10

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W) 10

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W) 10

4.?????? Direktur rumah sakit memastkan

rumah sakit memenuhi kondisi sepert hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W) 10

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliput
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliput 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R) 10
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W) 0

Ada bukt peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setap tahun. (D,W) 0
 Ada bukt tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentfikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W) 10

Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliput a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) 10

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliput a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukt bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikut pelathan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W) 10

Ada bukt bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W) 0

RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliput a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R) 10

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 10

RS telah melakukan identfikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W) 10

Regulasi pemberian identtas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) 10
 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W) 10

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W) 5

RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 5

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R) 10

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliput a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W) 10

RS mengambil tndakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W) 10

RS memastkan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) 10

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 5

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau menggant sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektf.
2 (D,O,W) 5

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W) 5
 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliput a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R) 10

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliput jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W) 5

Ada bukt bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W) 10

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 5

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) 5

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W) 5

Ada bukt dokumentasi persyaratan yang

meliput izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R) 10

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W) 10

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W) 10
 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W) 10

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliput a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R) 10

2.??? RS mengidentfikasi bencana internal dan

eksternal yang besar sepert keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W) 5

3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W) 10

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) 10

Seluruh program, atau setdaknya elemen-

elemen krits program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W) 10

Pada akhir setap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tndak lanjut (D,W) 10

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 5

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastkan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliput 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R) 10
 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliput a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Rumah sakit telah menindaklanjut hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 0

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W) 10

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktf

yang meliput, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W) 10

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W) 10

Semua staf mengikut pelathan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W) 5

Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 5

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W) 5

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 10

Ada bukt pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W) 5
 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliput a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) 10

Ada daftar inventaris dan identfikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 5

Ada bukt peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 5

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 5

Ada program pemeliharaan preventf termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 5
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
6 (D,W) 10

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertndak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R) 10

RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W) 5

RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematan, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utlitas meliput sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utlitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W) 10
 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testng, pemeliharaan semua sistem utlitas
berdasar kriteria sepert rekomendasi dari
pabrik, tngkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utlitas pentng yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R) 10

RS mempunyai daftar sistem utlitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utlitas pentng (D,W) 10

Sistem utlitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O) 10

Sistem utlitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W) 10

Sistem utlitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O) 10
Sistem utlitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O) 10

RS mempunyai regulasi tentang sistem utlitas

yang meliput a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R) 10
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 10
Listrik tersedia 24 jam setap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W) 10

RS mengidentfikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tnggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W) 10
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 10

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatf dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 10
 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatf sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R) 10
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatf tersebut. (D,W) 10
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatf tersebut. (D,W) 10

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatf yang mencukupi.
4 (O,W) 10

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliput a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R) 10

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W) 10

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W) 10

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliput
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W) 10

RS telah menindak lanjut hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W) 10

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R) 10

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W) 5

Hasil analisis sudah ditndaklanjut dengan

menggant atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) 0
 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W) 10
RS mempunyai program pelathan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 10

Edukasi diadakan setap tahun mengenai setap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektf tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 5

Edukasi diikut oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W) 5

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelathan dan hasil pelathan
4 setap staf didokumentasikan. (D,W) 5

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S) 5

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tndakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 5

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tndakan, kewaspadaan,
prosedur dan partsipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S) 5

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S) 5
 Staf diberi pelathan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 10

Staf diberi pelathan untuk menjalankan sistem

utlitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S) 10

Staf diberi pelathan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) 10

Staf diberi pelathan untuk memelihara sistem

utlitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S) 10

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utlitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W) 10
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Program Manajemen Resiko 2018 belum ada Buat Program Manajemen Resiko 2018

Belum ada bukt peninjauan dan Program Buat Peninjauan dan Program Manajemen
pembaruan Resiko 2018 terbaru
Belum semua Program Manajemen Resiko
2018 dilakukan Lakukan Program Manajemen Resiko 2018
Belum semua area berisiko keselamatan dan Lakukan pemasangan monitoring semua area
keamanan terpasang monitoring berisiko

Belum semua fasilitas yg aman tersedia Lengkapi semua fasilitas yang aman

Belum semua fasilitas tersedia anggaran untuk Lakukan penganggaran ketersediaan

pemenuhan peraturan per undang undangan pemenuhan fasiitas

Belum semua fasilitas tersedia anggaran untuk Sediakan perencanaan anggaran untuk
perbaikan yg diperlukan agar fasilitas tetap perbaikan fasilitas agar tetap dapat beroperasi
dapat beroperasi secara aman dan efektf secara aman dan efektf

Belum semua penerapan PCRA dan ICRA Sediakan anggaran semua penerapan PCRA dan
tersedia anggaran bila ada renovasi , kontruksi ICRA tersedia anggaran bila ada renovasi ,
dan pembongkaran kontruksi dan pembongkaran
Belum semua daftar B3 dan limbahnya sesuai Lakukan semua daftar B3 dan limbahnya sesuai
kategori WHO kategori WHO

Belum semua petugas menggunakan APD Semua petugas harus dipastkan menggunakan
dengan benar APD dengan benar

Belum semua pelabelan/ pemasangan rambu

untuk B3 dan limbahnya terpasang dengan Segera lakukan pemasangan label dan rambu
benar terkait B3 dan limbah diterapkan dengan benar

Belum semua ada bukt dokumentasi laporan Siapkan bukt semua dokumentasi laporan dan
dan analisis tentang tumpahan. Paparan/ analisis tentang tumpahan. Paparan/ pajanan
pajanqn dan insiden lainnya dan insiden lainnya
Belum semua bencana internal dan eksternal Segera lakukan identfikasi bencana internal dan
diidentfikasi eksternal

Belum semua pegawai, pegawai kontrak dan semua pegawai, pegawai kontrak dan pegawai
pegawai penyewa diikutkan sebagai peserta penyewa harus diikutkan sebagai peserta
simulasi simulasi
belum ada bukt RS telah melakukan asesmen
risiko kebakaran tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas RS
Belum ada tndak lanjut dari RS terhadap hasil
asesmen risiko kebakaran
siapkan dokumen bukt RS telah melakukan
asesmen risiko kebakaran tertulis termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas RS
Lakukan asesemen risiko kebakaran dan lakukan
tndak lanjutnya

Belum semua staf mengikut pelathan Lakukan pelathan penanggulangan kebakaran

penanggulangan kebakaran 1 tahun sekali bagi semua staf 1 tahun sekali

Belum semua staf mampu memperagakan cara Lakukan pelathan utk semua staf agar mampu
membawa pasien ke tempat aman dan memperagakan cara membawa pasien ke
mendemonstrasikan bagaiman cara tempat aman dan mendemonstrasikan
menyelamatkan pasien bagaiman cara menyelamatkan pasien

Belum semua sistem peralatan pemadam Lakukan pemeriksaan, uji coba dan
kebakaran diperiksa, diuji coba dan dipelihara pemeliharaan semua sistem peralatan pemadam
sesuai dengan peraturan kebakaran

Laksanakan dan siapkan dokumen bukt

Belum cukup bukt pelaksanaan evaluasi regulasi pelaksanaan evaluasi regulasi kawasan tanpa
kawasan tanpa rokok rokok
Ada daftar inventaris , tetapi belum semuanya Semua peralatan medis dibuat daftar inventaris ,
ada indentfikasi resiko untuk seluruh peralatan dan indentfikasi resiko untuk seluruh peralatan
medis yang digunakan di RS medis yang digunakan di RS

Lakukan dan siapkan dokumen bukt bahwa

Belum semua peralatan medis ada bukt telah semua peralatan medis telah diperiksa secara
diperiksa secara teratur teratur

Lakukan dan siapkan dokumen bukt bahwa

Belum semua ada bukt bahwa peralatan medis semua peraatan medis dilakukan uji fungsi sejak
dilakukan uji fungsi sejak baru dan sesuai umur, baru dan sesuai umur, penggunaan dan
penggunaan dan rekomendasi pabrik rekomendasi pabrik

Belum semua program pemeliharaan preventf Lakukan semua Program pemeliharaan preventf
termasuk kalibrasi dilakukan termasuk kalibrasi semua alat medis

Lakukan pembahasan dan siapkan semua

dokumen bukt pembahasan peralatan medis yg
Belum semua peralatan medis yg berbahaya, berbahaya, alat medis dlm penarikan, laporan
alat medis dlm penarikan, laporan insiden, insiden, masalah dan kegagalan dilakukan
masalah dan kegagalan dilakukan pembahasan pembahasan
 Lakukan analisis semua pelaporan insiden/
kejadian/ kecelakaan dari setap manajemen
Belum semua laporan dilakukan analisis risiko

Lakukan analisis insiden dan segera

Belum semua analisi insiden ditndak lanjut ditndaklanjut
belum semua staf diberikan edukasi tap tahun Selruh staf harus diberikan edukasi 1 tahun
mengenai komponen dari program manajemen sekali terkait komponen program manajemen
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keamanan

Edukasi belum diikut semua pengunjung, Edukasi harus diikut pengunjung, suplier,
suplier, pekerja kontrak dll pekerja kontrak dll

Belum semua staf silakukan pengetesan dan

simulasi pengatuan mereka sesuai peran mereka
dalam setap program manajemen fasilitas dan Lakukan pengetesan dan simulasi semua staf
belum semua didokumentasikan dan siapkan dokumen bukt pelaksanaannya

Belum semua staf dapat menjelaskan dan/ atau Lakukan pelathan dan uji simulasi bagai semua
memperagakan peran mereka dalam staf agar mampu memperagakan peran mereka
menghadapi kebakaran dalam menghadapi kebakaran

Lakukan pelathan dan uji simulasi agar semua

Belum semua staf dapat menjelaskan dan/
ataumemperagakan tndakan untuk
menghilangkan. Mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya
staf dapat menjelaskan dan/
ataumemperagakan tndakan untuk
menghilangkan. Mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya

lakukan pelathan dan uji simulasi serta siapkan

Belum semua staf dapat menjelaskan dan/ atau
memperagakan tndakan, kewaspadaan,
prosedur dan partsipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbah B3
dokumen bukt bahwa semua staf dapat
menjelaskan dan/ atau memperagakan tndakan,
kewaspadaan, prosedur dan partsipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
gas medis serta limbah B3

Lakukan pelathan, uji simulasi serta siapkan

dokumenbukt bhw semua staf dapat
Belum semua staf dapat menjelaskan dan/ atau menjelaskan dan/ atau memperagakan prosedur
memperagakan prosedur dan peran mereka dan peran mereka dalam penanganan
dalam penanganan kedaruratan serta bencana kedaruratan serta bencana internal dan
internal dan eksternal eksternal
Pengingat Capaian MFK

80.95%