FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal pengkajian : …………… jam : ………… no. rekam medis : ……….

I. IDENTIFIKASI

1. Identitas bayi

Nama : ………………..

Jenis kelamin : ………………..

Tanggal masuk rumah sakit : ………………..

Umur/tanggal lahir : ………………..

Anak ke : ………………..

2. Identitas orang tua

Nama ayah : ……………….

Umur : ……………….

Agama : ……………….

Suku/bangsa : ……………….

Pendidikan : ……………….

Pekerjaan : ……………….

Alamat : ……………….

Nama ibu : ………………

Umur : ………………
Agama : ………………

Suku/bangsa : ………………

Pendidikan : ………………

Pekerjaan : ………………

Alamat : ………………

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

III. RIWAYAT ANTENATAL

Penyakit/ kesehatan ibu dan pengobatan

Sebelum hamil : ……………………………

Selama hamil ( trimester I-III ) : ……………………………

IV. RIWAYAT PROSES PERSALINAN

Umur kehamilan : ……………….

Kehamilan tunggal/kembar : ……………….

Kala persalinan kala I : ……………….

Kelainan : ……………….

Lama persalianan kala II : ……………….

Kelainan : ……………….

Air ketuban : ……………….

Ketuban pecah : ……………… jam sebelum lahir

Jumlah : ……………… cc

Warna : jernih keruh mekonium

Bau : anyir lain-lain, jelaskan ……..

Letak bayi : ……………………………….

Jenis persalian : spontan secsio caesaria

Vacum ekstraksi forceps ekstansi

Lain-lain, jelaskan ………………………

Indikasi : ………………………………………………….

Obat yang diberikan

Selama persalian : …………………………………………………

Tanda gawat janin

Sebelum lahir : ………………………………………………

Berat badan lahir : ………………………………………………

Panjang badan lahir : ………………………………………………

Lingkar dada : ………………………………………………

Lingkar kepala : ………………………………………………

APGAR skor : ……………………………………………

Menetek pertama kali : ………………………………………jam setelah lahir

Resusitasi : ………………………………………

Obat-obatan yang diberkan : ………………………………………

Imunisasi : ………………………………………

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : ……………………….

Diagnosis nmedis : ……………………….

Tindakan medis : ……………………….

VI. PERIKSAAN BAYI

1. Tanda vital

Suhu : ………………ºc

Nadi : ………………kali/menit

Pernafasan : ………………kali/menit

2. Pernafasan

Teratur sianosis ronkil apnea

Tidak teratur vesikuler wheezing cuping hidung

Lain-lain,jelaskan………………….

3. Peredaran darah

Denyut nadi : teratur tidak teratur

Lemah kecil

Ekstrimitas atas dean bawah:

Hangat dingin lemah pucat

Biru merah muda

4. Eliminasi

Buang air kecil : ya belum

Mekonium : ya belum
 Fases : ya belum

Kensistensi : ……………… warna : ……………..

Frekuensi : ……………… lain-lain : ……………..

5. Reflex

Menghisap menelan rooting

Babinkis mengenggam moro

Tonic neck

6. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Simetris asimetris cephal haematoma

Microcephal macrocephal caput succedanum

Hidrosefalus luka lecet edema

Mongoloid lain-lain,jelaskan……………………….

Sutura : normal melebar moulage

Fontanel : normal cekung cembung

Mulut : normal kelainan,jelaskan………………

Telinga : normal kelainan,jelaskan………………

b. Dada

Simetris asimetris ginekomasti

Lain-lain,jelaskan…………………………………
c. Ekstremitas

Tangan : normal kelainan,jelaskan………………

Kaki : normal kelainan,jelaskan………………

d. Abdomen

Supel distended meteorismus

Flat lain-lain,jelaskan……………………………

Bising usus : positif negative

Meningkat menurun

Tali pusat : perdarahan : ya tidak

Bau : ya tidak

Lain-lain,jelaskan……………………………………..

e. Alat kelamin : normal kelainan,jelaskan………………

f. Anus : normal atresia ani

Kelainan lain,jelaskan………………

g. Kulit

Kemerahan biru pucat

Kuning edema mengelupas

Kering trransparan

Lain-lain,jelaskan…………………………………….

Turgo : baik menurun jelek

h. Tonus otot
 Baik kurang buruk

i. Lain-lain

……………………………………………………….

…………………………………………………….....

……………………………………………………….

7. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium : …………………………..

b. Radiologi : …………………………..

Bidan

Nama dan tanda tangan

FORMAT PENDOKUMNTASIAN

CATATAN BIDAN

NO HARI/TANGGAL CATATAN BIDAN

S :

O :

A :

P :

I :
E :

BIDAN

NAMA DAN TANDA TANGAN