UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS H.Taswi, S.Farm, Apt
PEKKAE Nip.197004131991031006
persilahkan
persilahkan pasien
pasien mengulang jelaskan kembali
menyampaikan kembali informasi informasi yang
kesulitan dalam guna menghindari belum jelas
menerima dalam menerima
layanan pelayanan
PUSKESMAS
PEKKAE
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1 Apakah Petugas memberi informasi kepada pasien
dengan ramah?
2 Apakah Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti pasien?
3 Apakah Petugas mengerti budaya yang baik yang
berlaku di masyarakat?
4 Apakah Petugas menanyakan kembali kepada pasien
tentang informasi yang sudah diberikan jelas
atau tidak?
5 Apakah Petugas menjelaskan kembali informasi yang
belum jelas.?
6 Apakah Petugas mempersilahkan Pasien mengulang
kembali informasi yang sudah diberikan
petugas untuk menghindari kesulitan dalam
menerima pelayanan?
7 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
menyampaikan kesulitan yang diperoleh
pada saat menerima informasi dari petugas?
8 Apakah Petugas mengidentifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas?
9 Apakah Petugas mengadakan rapat untuk menindak
lanjuti hambatan dalam pelayanan?
10 Apakah Petugas membuat bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan?
JUMLAH
CR = …………….%
Pekkae,
Pelaksana / Auditor
(…………..………)