Anda di halaman 1dari 114

Laporan Kasus :

Post Traumatic Panhypopituitarism (Diabetes Insipidus, Hipogonadisme dan Defisiensi Growth Hormone) Maya Kusumawati, Nanny NM Soetedjo, Hikmat Permana, Augusta YL Arifin, Sri Hartini KS Kariadi

Divisi Endokrinologi, Metabolisme dan Diabetes, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Hasan Sadikin, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung

Abstrak

Pendahuluan

Hilangnya fungsi kelenjar pituitari dapat disebabkan cedera kepala yang

dapat terjadi secara akut ataupun kronik. Disfungsi hipofisis akibat cedera kepala

pada umumnya mengenai salah satu hormon yang disekresikan oleh pituitari dan

jarang terjadi dalam bentuk panhipopituitarisme. Keterlambatan pengenalan dan

tatalaksana disfungsi hipofisis dapat menurunkun kualitas hidup pasien.

Laporan Kasus

Laki-laki, 27 tahun datang dengan keluhan poliuria (> 6 liter/hari) disertai

polidipsia sejak 13 tahun yang lalu. Pasien menyadari perkembangan seksualnya

tidak normal. Suara dan payudara seperti perempuan. Rambut pada ketiak dan

kemaluan tidak tumbuh serta ukuran penis menjadi lebih kecil. Pasien pernah

mengalami mimpi basah. Pasien mempunyai riwayat sering terjatuh dari tempat

tidur saat kecil dan jatuh dari motor saat usia 14 tahun. Berat badan 63 kg, tinggi

badan 165 cm, indeks massa tubuh 22.21 kg/m² Tanda vital dalam batas normal.

Didapatkan ginekomastia stadium 1. Tidak didapatkan rambut axilla maupun

rambut pubis dengan testis kecil dan mikropenis sesuai tanner stage 1.

Natrium urin 10 meq/L dengan osmolalitas urin 24 jam 56 mOsm/kgH20

lebih rendah dari osmolalitas plasma 323 mOsm/kgH20. Follicle Stimulating

Hormon (FSH) 0.54 (1-7uIU/mL), Lutenizing Hormon (LH) <0.5 (1.5 12.4

mIU/mL), Testosteron < 2.5 (249 – 836 ng/dL), Arginine Vasopressin (AVP)

<1.0 (1.0-13.3), Insulin Growth Factors 1 (IGF1) 49 )117 – 329 ng/mL), Hormon

tiroid dan prolactin normal. Pemeriksaan bone age sesuai usia 17 tahun, MRI

kepala normal dan pemeriksaan genetik tidak didapatkan ada kelainan.

1

Pasien didiagnosis dengan posttraumatic panhypopituitarism dan mendapatkan terapi sulih hormon. Pasien mengalami perbaikan secara klinis. Diskusi Dilakukan pendekatan klinis poliuri, hipogonadisme dan short stature berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang bahwa panhipopituitarisme pada psien ini diakibatkan cedera kepala ringan. Hipotpituitarisme pada cedera kepala dapat terjadi secara akut maupun kronis dan seringkali tidak terdeteksi karena gejala yang tidak spesifik. Kesimpulan Hipopituitarisme pada cedera kepala harus menjadi salah satu perhatian karena dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Pengelolaan yang baik dengan memberikan terapi sulih hormon pada pasien dengan hipopituitarisme dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

2

Pendahuluan Hipopituitarisme merupakan kondisi penurunan kadar hormon pituitari karena kelenjar hipofisis tidak mampu memproduksi atau tidak cukup melepaskan satu atau lebih hormon. Hilangnya fungsi kelenjar pituitari dapat disebabkan cedera kepala yang dapat terjadi secara akut ataupun kronik. Disfungsi hipofisis akibat cedera kepala pada umumnya mengenai salah satu hormon yang disekresikan oleh pituitari dan jarang terjadi dalam bentuk panhipopituitarisme. Keterlambatan pengenalan dan tatalaksana disfungsi hipofisis dapat menurunkun kualitas hidup pasien. Kasus ini menarik untuk dibahas karena merupakan kasus jarang pada pasien dengan riwayat cedera kepala ringan mengalami endokrinopati berat

Laporan Kasus Laki-laki, 27 tahun datang dengan keluhan poliuria (> 6 liter/hari) disertai polidipsia sejak 13 tahun yang lalu. Pasien menyadari perkembangan seksualnya tidak normal. Suara dan payudara seperti perempuan. Rambut pada ketiak dan kemaluan tidak tumbuh serta ukuran penis menjadi lebih kecil. Pasien pernah mengalami mimpi basah. Pasien mempunyai riwayat sering terjatuh dari tempat tidur saat kecil dan jatuh dari motor saat usia 14 tahun. Berat badan 63 kg, tinggi badan 165 cm, indeks massa tubuh 22.21 kg/m² Tanda vital dalam batas normal. Didapatkan ginekomastia stadium 1. Tidak didapatkan rambut axilla maupun rambut pubis dengan testis kecil dan mikropenis sesuai tanner stage 1.

Tabel 1. Data Hasil Laboratorium

3

Pemeriksaan

Hasil

Laboratorium

Hb

15,1 g/dL

13 – 16

Ht

45.6 %

40 – 48

L

10.400/uL

5.000 – 10.000

Tr

286.000/uL

150.000 – 400.000

GDS

153

mg/dL

< 140

GDP

93

mg/dL

70 – 100

GD2PP

187

mg/dL

< 140

Kol. Total

246 mg/dL

< 200

HDL

39

mg/dL

60

LDL

188

mg/dL

<100

TG

201

mg/dL

< 150

Natrium

146 mg/dL

135 - 155

Kalium

4.5 mg/dL

3.5 -5.1

Cl

109 mg/dL

98 – 109

Calcium

5.09 mg/dL

4.5 -5.6

Magnesium

2.4 mg/dL

1.8 – 2.4

Natrium urin 24 jam

10 meq/L

54 – 150

Osmolalitas urin 24 jam

56 mOsm/kgH2O

54 – 150

Osmolalitas plasma

323 mOsm/kgH2O

280 -395

TSHs

1.7 uIU/mL

0.3 – 5

fT4

1.1pmol/L

0.8 – 1.7

Follicle Stimulating Hormon FSH

0.54 uIU/mL

1 – 7

Lutenizing Hormon (LH)

< 0.5 mIU/mL

1.5 – 12.4

Testosteron

< 2.5 ng/dL

249 -836

Prolactin

6.95 ng/mL

3.46 – 19.40

Arginine Vasopressin (AVP)

 

< 1.0

1.0 – 13.3

Insulin

Growth

Factors

1

49

ng/mL

117 - 329

(IGF1)

 
 
 

Gambar 1. Bone Age & Pemeriksaan MRI kepala

Pemeriksaan Bone age sesuai dengan usia 17 tahun dan tidak ditemukan kelainan pada MRI kepala.

4

Pasien dibuat diagnosis Post Traumatic Panhypopituitarism (diabetes insipidus, hipogonadisme dan insufisiensi growth hormone) dan mendapatkan terapi sulih hormon.

Diskusi Pendekatan diagnosis pada kasus ini berdasarkan gejala klinis berupa poliuri dan polidipsi yang merupakan gejala dominan diabetes insipidus, gangguan perkembangan seks sekunder dan gangguan pertumbuhan. Pendekatan Diagnosis Diabetes Insipidus Dua mekanisme dasar diabetes insipidus adalah gangguan pelepasan ADH oleh hipotalamus atau hipofisis (sentral) dan gangguan respons terhadap ADH oleh ginjal (nefrogenik). Dilakukan pendekatan diagnosis (gambar 2) berdasarkan hasil laboratorium dengan hasil arginin vasopressin yang rendah, elektrolit normal, osmolaritas < 300 dan ureum, kreatinin normal.

normal, osmolaritas < 300 dan ureum, kreatinin normal. Gambar 2. Pendekatan diagnosis diabetes insipidus (dikutip

Gambar 2. Pendekatan diagnosis diabetes insipidus (dikutip dari: Kaira S,dkk)

Pendekatan Diagnosis Gangguan Seks Sekunder

5

Perkembangan seks sekunder dan libido diatur oleh testosteron yang

dihasilkan dari sel-sel Leydig pada testis. Efek dari testosteron diantaranya adalah pertumbuhan skeletal, perkembangan pubertas (massa otot, ukuran penis, perubahan suara) dan distribusi rambut tubuh pada pria. Regulasinya berdasarkan Hypothalamo-Pituitary-Testicular Axis, terjadi proses feed back mechanism dimana hipotalamus menghasilkan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) yang akan menstimulasi pituitari anterior untuk mensekresikan luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). LH akan merangsang sel-sel Leydig untuk menghasilkan testosteron sedangkan FSH bekerja di tubulus seminiferus dalam proses spermatogenesis. Hipogonadisme ditandai dengan kegagalan testis memproduksi spermatozoa dan/ atau testosteron. Manifestasi dari hypogonadism dapat berupa defisiensi testosteron dan atau infertlitas. Gangguan pada testosteron dapat berasal dari gangguan pada gonad, pituitari ataupun hipotalamus. Untuk menentukan hipogonadisme dapat dilakukan pemeriksaan FSH, LH, testosteron dan prolaktin. Dari pemeriksaan hormon tersebut dapat disimpulkan bahwa :

o Bila kadar testosteron rendah dan FSH serta LH meningkat kemungkinan suatu hipogonadisme primer (hypergonadotropic hypogonadism)

o Bila kadar testosteron rendah dan FSH serta LH normal/rendah kemungkinan suatu hipogonadisme sekunder (hypogonadortopic hypogonadism) o Bila kadar testosteron/LH/FSH dan prolaktin normal dapat menyingkirkan hipogonadisme sekunder karena kelainan endokrin. Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism) merupakan

suatu sindroma klinis akibat kegagalan gonad yang disebabkan oleh kadar gonadotropin yang abnormal. Penyebab hypogonadotropic hypogonadism :

1.

Kongenital Insidensi 1-10 : 100.000 kelahiran. Terdiri atas :

a. Normosmic (Idiopatic hypogonadism)

b. Anosmik (Kallmann’s syndrome)

6

2.

Didapat

- Tumor : prolactinoma, Rathke’s pouch cyst, craniopharyngioma, germinoma, teratoma, meningioma, glioma, astrocytoma, metastatis kanker (payudara, paru, prostat)

- Defisiensi gonadotropin fungsional: penyakit kronik sistemik, penyakit akut, malnutrisi, hipotiroidisme primer, hyperprolactinemia, obesitas, diabetes mellitus, sindroma Cushing, anorexia nervosa, bulimia, penyakit autoimun, sindrom nefrotik, sickle cell disease, thalassemia, alkoholik

- Penyakit infiltratif : hemochromatosis, sarcoidosis, penyakit granulomatous, histiocytosis, lymphocytic hypophysitis

- Infeksi : tuberkulosis, HIV/AIDS, sifilis, jamur

- Trauma : kontusio serebri, hypophysectomy

- Vaskular : iskemia, Sheehan’s syndrome, pituitary apoplexy

- Obat-obatan : opioid, anabolic steroids, kortikoteroids, narkotika

Pendekatan Defisiensi Growth Hormone pada cedera kepala Defisiensi GH merupakan defisiensi hormon yang paling sering ditemukan pada pasien dengan riwayat cedera kepala. Pasien dengan riwayat cedera kepala dan tinggi badan tidak sesuai dengan mid-parental heihgt dapat dilakukan pendekatan diagnosis sesuai gambar 5.

Apabila IGF-I normal untuk usianya, maka kemungkinan defisiensi GH klasik atau malnutrisi dapat disingkirkan; bila IGF-I rendah, maka perlu dipertimbangkan usia tulang, status nutrisi, dan kondisi kesehatan sebelum menginterpretasikan nilai ini. Apabila defisiensi GH atau gangguan hypothalamic- pituitary lain ditemukan, MRI diindikasikan terutama untuk meyingkirkan gangguan kongenital atau neoplasma pada area hypothalamic-pituitary. Adanya lokasi ektopik dari pituitari posterior pada MRI sering ditemukan pada defisiensi GH kongenital, dan juga penurunan volume pituitary atau gangguan pituitary stalk.

Diagnosis growth hormon deficiency (GHD) pada dewasa sebagai standar

7

baku emas membutuhkan Insulin Tolerance Test (ITT) dan GHRH-arginine test. Apabila kedua tes ini tidak praktis atau terdapat kontraindikasi pada pasien, maka tes stimulasi glukagon dapat dilakukan. Namun apabila tes ini pun sulit untuk dilakukan, hasil IGF-1 yang rendah dengan adanya lesi struktural atau defisiensi hormon multipel tanda adanya kondisi katabolik seperti diabetes yang sulit dikontrol, gangguan liver, dan terapi estrogen adalah bukti kuat untuk GHD.

Talaksana yang diberikan pada panhipopituitarisme yang diakibatkan cedera kepala bersifat simptomatis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Hal yang dapat dilakukan adalah pemberian terapi pengganti hormon. Terapi diabetes insipidus sentral pilihan utama adalah desmopressin , analog ADH buatan memiliki masa kerja long acting dan potensi antidiuretik dua kali ADH. Tersedia dalam bentuk subkutan, intravena, intranasal dan oral. Pemberaina awal pada malam hari untuk mengurang gejala nokturia, sedangkan pagi dan sore hari sesuai kebutuhan dan saat munculnya gejala. Dosis awal oral adala 2x0.05 mg dapat ditingkakan hingga 3x0.4 mg. Preparat nasal(100 mcg/ml) dapat dimulai dengan dosis 0.05-0.1 ml tiap12-24 jam selanjutnya sesuai kebutuhan individu.

Pemberian terapi pengganti hormon bertujuan untuk memperbaiki perkembangan seks sekunder dan yang dapat dipilih pada pasien ini adalah :

a. Testosteron. Pemberian testosteron merupakan terapi klasik untuk hipogonadism, bertujuan untuk mengoptimalkan perkembangan seks sekunder dan fungsi seksual. Dari beberapa penelitian didapatkan efek lain dari pemberian testosteron adalah retensi natrium sehingga diharapkan juga dapat memberbaiki gangguan elektrolit pada pasien ini. Testosteron tidak boleh diberikan pada pasien dengan kanker prostat atau kadar prostate-specific antigen lebih dari 4 ng/mL atau lebih dari 3 ng/mL pada laki-laki yang memiliki resiko tinggi terkena kanker prostat, hematokrit lebih dari 50%, obstructive sleep apnea berat, ataupun gagal jantung dengan NYHA class IV. Beberapa preparat testosteron yang telah disetujui oleh FDA untuk penggunaan klinis antara lain :

8

Long-acting intramuscular Testosteron intra muscular kerja panjang ini merupakan suatu ester testosteron (testosterone cypionate or enanthate) yang paling sering digunakan. Pada remaja untuk menginduksi pubertas diberikan dosis inisial 50–75 mg/bulan dan secara bertahap ditingkatkan tiap 6 bulan hingga 100–150 mg/bulan. Pada dewasa diberikan dosis maintenance 200–250 mg im setiap 2–3 minggu atau 1000 mg testosterone undecanoate setiap 3 bulan. Pada pasien ini awalnya mendapatkan testosteron undecanoate (® Nebido) 750 mg im dan diulang dengan dosis yang sama pada empat minggu berikutnya, setelah itu diberikan dosis maintenance 750 mg setiap 3 bulan.

Transdermal testosterone hydroalcoholic gel dioleskan pada kulit non- genital setiap malam hari. Terdiri atas dua sediaan 2.5 G (mengandung 25 mg testosteron) dan 5 G (mengandung 50 mg testosteron). Kadar testosteron akan menetap selama 24 jam setelah penggunaan. Efeknya berupa peningkatan libido dan mood setelah 30 hari terapi, serta peningkatan massa dan kekuatan otot setelah 90-180 hari terapi diberikan. Gel lebih dapat ditoleransi dan iritasi kulit lebih minimal dibandingkan testosterone patches.

Scrotal patch testosterone. Tersedia dalam ukuran 40 cm 2 and 60 cm2, mengandung 4 dan 6 mg testosteron. Cara pemakaiannya ditempel pada kulit scrotum setiap pagi. Patch ini tidak efektif digunakan bila skrotum kecil dan terdapat kelainan pada kulit skrotum.

Testosteron oral. Tidak dianjurkan karena cepat dimetabolisme di hati sehingga kadarnya dalam darah rendah, selain itu terdapat banyak efek samping dari penggunaannya. Pada pasien yang mendapatkan terapi testosteron harus dilakukan follow up pada bulan ke 3, 6 dan 12 setelah pemberian terapi., diantaranya nilai hematokrit, pemeriksaan fisik prostat dan kadar PSA. Terapi dihentikan bila hematokrit > 54% atau terdapat peningkatan nilai PSA yang signifikan.

9

Pilihan lain terapi hormon selain testosteron pada pasien hypogonadotropic

hypogonadism dengan pituitari yang intak adalah dengan pemberian GnRH (gonadotropin releasing hormone). GnRH dapat diberikan secara subcutan dengan infuse pump setiap 2 jam. Monitoring LH, FSH dan testosteron setiap 2 minggu hingga kadarnya normal dan setelah itu monitoring dapat dilakukan setiap 2 bulan. GnRH dapat meningkatkan ukuran testis dan menginisiasi spermatogenesis pada pasien dengan hypogonadotropic hypogonadism.

b. GnRH (Gonadotropic Releasing Hormone) Fertilitas pada pasien dengan hypogonadotropic hypogonadism hanya menurun dikarenakan kurangnya stimulus pada sel-sel Sertoli untuk spermatogenesis dan hal ini dapat dikembalikan dengan pemberian terapi hormonal. GnRH diberikan jika kelainan berasal dari hipotalamus, biasanya dengan penggunaan gonadotropin. Prediktor keberhasilan terapi tergantung pada volume awal testis, tidak ada riwayat kriptorkismus, maturasi seksual dan riwayat penggunaan terapi pengganti testosteron sebelumnya. Cara pemberian GnRH adalah dengan infus subkutan pada dinding perut setiap 2 jam dengan dosis 100-400 ng/kg. Terapi diberikan selama 4 bulan dan biasanya lebih singkat dibandingkan dengan gonadotropin. Namun demikian preparat GnRH ini sangat terbatas, harganya sangat mahal serta cara pemberiannya dapat mengganggu kehidupan pasien.

c. Gonadotropin Terapi ini dapat diberikan untuk semua kasus hipogonadisme sekunder dan harus diberikan pada kasus dengan lesi pada pituitari atau kerusakan reseptor GnRH. Terapi gonadotropin dapat dimulai dengan memberikan hCG 1.000-2.500 IU dua kali seminggu selama 8-12 minggu. Pada beberapa kasus, pemberian hCG saja dapat menginduksi spermatogenesis tetapi pada individu yang tidak memiliki FSH endogen yang cukup, terapi dapat ditambahkan dengan hMG (human menopausal gonadotropins) 75-150 IU tiga kali seminggu selama delapan belas bulan. Kombinasi terapi ini dapat menimbulkan pertumbuhan testis dan terjadinya spermatogenesis pada 90%

10

pasien. Penggunaan gonadotropin ini sangat membutuhkan disiplin yang ketat, waktu yang lama serta biaya yang sangat mahal.

Pasien dewasa dengan defisiensi GH dapat diberikan terapi sulih GH dengan selalu malakukan evaluasi berkala

Terapi sulih GH

Terapi sulih GH

Terapi sulih GH
Terapi sulih GH
GH dengan selalu malakukan evaluasi berkala Terapi sulih GH Dosis inisial (injeksi s.c. sebelum tidur): Dewasa

Dosis inisial (injeksi s.c. sebelum tidur):

Dewasa muda pria: 0.2 mg/hari Dewasa muda wanita: 0.3 mg/hari Usia tuaL 0.1 mg/har i

Titrasi dosis Interval 1 - 2 bulan: Pemeriksaan klinis (BMI, lingkar panggul), QoL, efek samping,
Titrasi dosis
Interval 1 - 2 bulan:
Pemeriksaan klinis (BMI, lingkar panggul),
QoL, efek samping, IGF - 1
Dosis rumatan
Interval 6 - 12 bulan:
Interval 12 bula n:
Interval 24 bulan:
Pemeriksaan klinis (BMI,
lingkar panggul), QoL, efek
samping, IGF - 1, profil lipid,
Antropometri mudah,
DXA (massa otot, massa
lemak)
DXA (BMD)

Gambar 3. Terapi sulih GH pada Adult Growth Hormone Deficiency Sumber: Boguszewski

Kesimpulan Disfungsi hipofisis akibat cedera kepala merupakan kejadian yang sering terjadi namun seringkali tidak terdeteksi karena Posttraumatic

11

Panhypophituitarism dapat muncul secara akut maupun kronis setelah terjadi

trauma. Gejala hipopituitari akibat trauma dapat muncul secara tidak spesifik

sehingga seringkali hipopituitarisme tidak terdeteksi. Gangguan fungsi hipofisis

akibat cedera kepala diatasi dengan terapi sulih hormon untuk meningkatkan

kualitas hidup pasien .

Daftar Pustaka

1. Kalra S, Zargar AH, ,Jain SM, Sethi B, Chowdhury S, Singh AK, et al. Diabetes insipidus: The other diabetes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016. 20:9-21

2. Sarma RSVN. Algorithmic Approach for the Diagnosis of Polyuria. Dalam:

Munjal YP. API Text Book of Medicine Tenth edition. Mumbai. The Association of Physician of India. 2105. 311-313.

3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes Insipidus. NIH Publication. 2008. No. 08-04620.

4. Christ-Crain M, Fenske W. Copeptin in the diagnosis of vasopressin-de- pendent disorders of fluid homeostasis. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(3):168– 76 .

5. Styne D. Puberty. Dalam: Shoback D, Gardner DG. Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology 10th Edition. San Fransisco. McGraw-Hill. 2018.

547-573.

6. Viswanathan V 1 , Eugster EA. Etiology and Treatment of Hypogonadism in Adolescents. Pediatr Clin North Am. 2011. Oct ;58(5):1181-200.

7. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010

Jun;95(6):2536-59.

8. Styne Dennis. Growth. Dalam: Shoback D, Gardner DG. Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology 10th Edition. San Fransisco. McGraw-Hill. 2018.

137-171.

9. Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance ML. Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011

Jun;96(6):1587-609.

10. Boguszewski CL. Growth Hormone Deficiency (GHD) in Adults: To Treat or Not To Treat? Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. 2010. Vol 4l 477. No 3

12

Makroadenoma Hipofisis dengan Gigantisme

Dinda Aprilia* , Eva Decroli*,Asman Manaf, Syafril Syahbuddin* *Subbagian endokrin dan metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Andalas /RSUP Dr.M.Djamil Padang

ABSTRAK Latar Belakang: Makroadenoma hipofisis merupakan tumor jinak dari sel kelenjar hipofisis yang berukuran >10 mm. 1 Gigantisme adalah keadaan jarang yang ditandai dengan ukuran fisik dan perawakan besar secara ekstrim. Kelainan ini muncul pada saat epiphyseal growth plate masih terbuka (bayi, kanak-kanak, dewasa muda), sehingga pertumbuhan linear masih dimungkinkan. Kelainan ini disebabkan oleh hipersekresi kronis dari growth hormone (GH) dan insulin-like growth factor-1 (IGF-1). 2 Penyebabnya, mulai dari adenoma hipofisis yang mensekresi GH, tumor hipotalamus yang mensekresi growth hormone releasing hormone, dan yang sangat jarang adalah GH yang berasal dari fokus ektopik. Insiden adenoma hipofisis berkisar 20 kasus per 1 juta orang per tahun, dengan adenoma yang mensekresi GH (somatotroph) sekitar 3 kasus per juta per tahun. 3 Metode: Laporan Kasus. Hasil: Laki-laki 45 tahun mengeluhkan lemah letih yang meningkat sejak 1 minggu yang lalu, mual muntah sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa tinggi dan ukuran badan pasien sangat besar sejak 28 tahun yang lalu, dan terjadi pertumbuhan tinggi yang jauh melebihi usia sebayanya, serta ukuran alas kaki pasien bertambah secara tidak wajar. Benjolan di leher sejak 5 tahun yang lalu dan nyeri sendi. Pemeriksaan fisik menunjukkan tinggi badan 225 cm, ukuran tangan dan kaki yang besar, macrognathia, maloklusi rahang dan nyeri sendi lutut ketika digerakkan. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan IGF-1 sebesar 462 ng/mL, GH >120 ng/mL. MRI Kepala memperlihatkan pembesaran hipofisis sebesar 3,3 x 2,8 x 3,6 cm. USG tiroid dengan kesan tumor tiroid dan sonografi ginjal menunjukkan adanya kista multipel serta gambaran ginjal kronik. Pasien didiagnosis sebagai gigantisme ec makroadenoma hipofisis, tumor tiroid, chronic kidney disease (CKD) stage V, serta menjalani hemodialisis sebagai terapi pengganti ginjal. Diskusi: Pasien didiagnosis dengan gigantisme berdasarkan pemeriksaan fisik tinggi badan 225 cm, pertumbuhan tinggi yang berlebihan sejak berumur 17 tahun, dimana diduga epiphyseal growth plate masih terbuka. Studi mengatakan complete fusion (penutupan sempurna) dari growth plate terjadi pada umur 19 tahun pada laki-laki. 4 Akromegali berdasarkan abnormalitas profil wajah, yaitu rahang besar (macrognathia) dengan maloklusi. Serta ukuran ekstremitas yang bertambah besar, diketahui dari bertambahnya ukuran alas kaki pasien pada masa dewasa. Diagnosis dikonfirmasi dengan peningkatan IGF-1 dan GH yang menandakan hipersekresi kedua hormon tersebut. 5 Brain MRI mengkonfirmasi makroadenoma hipofisis. Pasien direncanakan pembedahan debulking hipofisis, dilanjutkan dengan terapi analog somatostatin, namun pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Kata kunci: makroadenoma hipofisis, gigantisme, akromegali.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Grattan, DR. The hypothalamo-prolactin axis. Journal of Endocrinology. Dunedin. 2015; 226, T101-T122

2. Shmouni, FH. Genetics of Gigantism and Acromegaly. Growth Hormone & IGF Research. 2016, 30-31, 37-41

3. Dineen, R. Stewart, PM. Sherlock, M. Acromegaly. Oxford University Press. 2017; 411-420

4. Crowder, C. Age ranges of epiphyseal fusion in the distal tibia and fibula of contemporary males and females. Journal of Forensic Sciences. 2005;

50(5):1001-7

5. Lugo G, Pena L, Cordido F. Clinical Manifestatations and Diagnosis of Acromegaly. International Journal of Endocrinology. 2012: 540398

14

ABSTRAK

SINDROMA MENYERUPAI DIABETES INSIPIDUS PADA PASIEN DENGAN CEDERA TULANG BELAKANG

Agustia Sukri Ekadamayanti 1 , Sarah Firdausa 2 , Hendra Zufry 2 , Krishna W Sucipto 2 1 Peserta program studi Sp2 Ilmu Penyakit Dalam peminatan endokrin metabolik & diabetes 2 Divisi Endokrin Metabolik & Diabetes Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala-RSU Pendidikan dr. Zainoel Abidin Banda Aceh-Indonesia

Pendahuluan : Poliuria didefinisikan sebagai peningkatan jumlah urine output yang secara relative tidak sesuai terhadap volume darah arteri efektif dan natrium serum. Pada orang dewasa, polyuria secara objektif dikatakan sebagai volume urin lebih dari 3 - 3,5 L per hari dengan osmolalitas urin yang rendah (<300 mmol / kg). Poliuria dan polidipsia bukan merupakan gangguan yang dikenali secara baik pada pasien dengan cedera medulla spinalis, tetapi dokter harus mengetahui metode yang tepat untuk mengevaluasi kondisi polyuria sehingga dapat menentukan diagnosis yang tepat pula. Laporan Kasus : Seorang wanita, 23 tahun, datang ke rumah sakit dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keluhan buang air kecil (BAK) yang berlebih sejak Februari 2019. Frekuensi buang air kecilnya sekitar 10-15 kali / hari, frekuensinya sama antara pagi dan malam hari. Tidak ada keluhan nyeri dan rasa tidak lampias pada saat BAK. Dia juga merasa haus berlebihan karena sering buang air kecil. Jumlah air yang diminum pasien sekitar 10 L / hari. Pada waktu yang hampir bersamaan, pasien juga mengeluh cegukan, yang terasa sepanjang hari. Sejak setahun lalu pasien juga mengeluhkan air liur berlebihan. Tidak ada keluhan rasa sakit di tenggorokan atau kesulitan menelan. Dari pemeriksaan fisik, sensorium compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg. Nadi 88 x / menit, RR 20 x / menit, T 36,80C. Ditemukan adanya bekas luka operasi di leher. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala, dada, jantung, perut, dan ekstremitas. Pasien ini dikonsulkan dari departemen ortopedi. Pada akhir Januari 2019, pasien menjalani operasi stabilisasi anterior dengan fusi pada tulang cervical dikarenakan adanya destruksi pada vertebrae cervikalis 4-6. Pasien dengan riwayat penggunaan narkotika, alkohol, dan seks bebas, sehingga diperkirakan bahwa kerusakan tulang belakangnya disebabkan oleh infeksi TBC. Namun kami tidak melakukan penyelidikan lebih lanjut untuk mencari penyebab destruksi tersebut, tetapi fokus pada gejala poliuria dan polidipsia-nya. Kami melakukan pengumpulan urin 24 jam dan didapatkan volume urin 0f 6000 ml. Pemeriksaan lebih lanjut menemukan kadar natrium plasma 145 mmol / L; potasium 4,5 mmol / L; klorida 109 mmol / L; glukosa darah acak 104 mg / dL, Ureum 6 mg / dL, dan Creatinin 0,58 mg / dL. Osmolalitas plasma 296,78 mOsm / kg. Dari analisis urin kami menemukan bahwa berat jenis urin adalah 1.010; pH 6,0; protein (+); dan glukosa (-). Kami tidak melakukan pemeriksaan osmolalitas urin dan water depriviation test karena sumber daya kami yang minimal. Kami juga tidak mengukur Anti Diuretic Hormone (ADH) karena tidak ada cedera pada otak. Diskusi: Penelitian pada 59 pasien yang mengalami cedera tulang cervical, didapatkan bahwa semuanya mengalami polydipsia dan poliuria, sehingga disimpulkan bahwa dikarenakan sistem hipotalamus dan hipofisis nya utuh, maka mekanisme terjadinya polyuria dan polydipsia hanya dapat dijelaskan karena kegagalan pengiriman impuls saraf dari pusat neuron yang bertanggung jawab terhadap regulasi air di hipotalamus untuk melewati bagian tulang yang mengalami cedera (cervical). Teori lain adalah karena pada cedera tulang belakang terdapat gangguan sirkulasi hipofisis posterior karena gumpalan lemak, trombus, dan hipovolemia yang mengakibatkan hipoksia dan nekrosis jaringan, dan bahwa setelah trauma tulang belakang, tonus simpatis menjadi terganggu dan menyebabkan pelebaran pembuluh darah. yang mengarah ke hipotensi. Kedua kondisi tersebut dapat mengganggu produksi dan sekresi ADH. Penyebab yang sama dapat diterapkan pada operasi tulang belakang besar di mana sering terjadi kehilangan darah dan hipotensi yang signifikan, yang dapat menyebabkan hipoperfusi hipofisis posterior, nekrosis jaringan, dan menyebabkan DI. Meskipun CDI biasanya diinduksi oleh cedera kraniocerebral, kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera tulang belakang jika terjadi hipoperfusi dan hipoksia neurohipofisis dan median eminensia, dengan atau tanpa disertai syok hemoragik.

Kata Kunci : Diabetes Insipidus, cedera tulang belakang, cedera tulang cervical

15

Pendahuluan

Poliuria didefinisikan sebagai peningkatan jumlah urine output yang secara relative tidak sesuai terhadap volume darah arteri efektif dan natrium serum. Pada orang dewasa, polyuria secara objektif dikatakan sebagai volume urin lebih dari 3 - 3,5 L per hari dengan osmolalitas urin yang rendah (<300 mmol / kg) (1). Poliuria merupakan suatu kondisi yang dapat mengganggu aktifitas sehari-hari dan jadwal tidur pasien (2) .

Poliuria dan polidipsia bukan merupakan gangguan yang dapat dikenali secara baik pada pasien dengan cedera tulang belakang, tetapi dokter harus mengetahui metode yang tepat untuk mengevaluasi kondisi polyuria sehingga dapat menentukan diagnosis yang tepat pula (3) .

Kami akan menyajikan sebuah laporan kasus seorang wanita dengan polyuria dan polydipsia setelah cedera tulang belakang.

Laporan Kasus

Seorang perempuan berusia 23 tahun datang ke rumah sakit dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keluhan buang air kecil (BAK) yang berlebih sejak Februari 2019. Frekuensi buang air kecilnya sekitar 10-15 kali / hari, frekuensinya sama antara pagi dan malam hari. Tidak ada keluhan nyeri dan rasa tidak lampias pada saat BAK. Dia juga merasa haus berlebihan karena sering buang air kecil. Jumlah air yang diminum pasien sekitar 10 L / hari. Pada waktu yang hampir bersamaan, pasien juga mengeluh cegukan, yang terasa sepanjang hari. Sejak setahun lalu pasien juga mengeluhkan air liur berlebihan. Tidak ada keluhan rasa sakit di tenggorokan atau kesulitan menelan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg. Nadi 88 x / menit, RR 20 x / menit, T 36,80C. Ditemukan adanya bekas luka operasi di leher. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala, dada,jantung , perut, dan ekstremitas. Pasien ini dikonsulkan dari departemen ortopedi. Pada akhir Januari 2019, pasien menjalani operasi stabilisasi anterior dengan fusi pada tulang cervical dikarenakan adanya destruksi pada vertebrae cervikalis 4-6. Pasien dengan riwayat penggunaan narkotika, alkohol, dan seks bebas,

16

sehingga diperkirakan bahwa destruksi tulang belakangnya disebabkan oleh infeksi TBC. Namun kami tidak melakukan penyelidikan lebih lanjut untuk mencari penyebab destruksi tersebut, tetapi fokus pada gejala poliuria dan polidipsia-nya.

Kami melakukan pengumpulan urin 24 jam dan didapatkan volume urin 0f 6000 ml. Pemeriksaan lebih lanjut menemukan kadar natrium plasma 145 mmol / L; potasium 4,5 mmol / L; klorida 109 mmol / L; glukosa darah acak 104 mg / dL, Ureum 6 mg / dL, dan Creatinin 0,58 mg / dL. Osmolalitas plasma 296,78 mOsm / kg. Dari analisis urin kami menemukan bahwa berat jenis urin adalah 1.010; pH 6,0; protein (+); dan glukosa (-). Kami tidak melakukan pemeriksaan osmolalitas urin dan water depriviation test karena sumber daya kami yang minimal. Kami juga tidak mengukur Anti Diuretic Hormone (ADH) karena tidak ada cedera pada otak.

Gambar dibawah ini merupakan pemeriksaan radiologi pada saat rawatan sebelumnya :

otak. Gambar dibawah ini merupakan pemeriksaan radiologi pada saat rawatan sebelumnya : Before Surgery After Surgery
otak. Gambar dibawah ini merupakan pemeriksaan radiologi pada saat rawatan sebelumnya : Before Surgery After Surgery
otak. Gambar dibawah ini merupakan pemeriksaan radiologi pada saat rawatan sebelumnya : Before Surgery After Surgery
Before Surgery
Before Surgery

After Surgery

17

Karena keluhan polyuria dan polidipsi pasien muncul tidak lama setelah dilakukan operasi, kami memikirkan bahwa keluhan tersebut berhubungan dengan terjadinya cedera pada tulang belakang karena tindakan operasi. Karenanya, otak pasien tetap utuh dan tidak terganggu, oleh karena itu tidak terjadi gangguan pada produksi dan sekresi ADH. Kami mendiagnosa gejala polyuria dan polydipsia pasien dengan sindroma menyerupai diabetes insipidus karena adanya cedera pada tulang belakang.

Pasien di terapi dengan pemberian desmopresin asetat 3 x 0,1 mg dan baclofen 1 x 1 mg. Pasien berespon baik dengan pemberian terapi, terdapat perbaikan pada keluhan polyuria dan polidipsi nya dan pasien dapat dipulangkan dalam 3 hari.

Pasien kemudian masuk opname kembali di rumah sakit satu bulan setelah dipulangkan dengan keluhan yang sama dikarenakan pasien tidak mengkonsumsi obatnya selama 2 minggu. Setelah pasien mengkonsusmsi kembali obat seperti yang diberikan sebelumnya, respon nya sangat baik. Frekuensi BAK nya berkurang dan volume urin 24 jam nya menurun.

Diskusi

Sekelompok ilmuwan yang dipimpin oleh Dr. L. J. Pollock, yang pertama kali menggunakan istilah sindroma menyerupai diabetes insipidus (diabetes insipidus like syndrome) untuk menjelaskan pasien yang mengalami poliuria dan polydipsia namun tidak mengalami cedera otak. Para ilmuwan ini tertarik pada efek dari cedera tulang belakang pada fungsi otonom seperti metabolisme air. Mereka memiliki kesempatan untuk melakukan penelitian pada sekelompok veteran yang mengalami cedera pada sumsum tulang belakang. Lima puluh Sembilan (59) veteran mengalami cedera pada bagian servikal dari tulang belakang, baik karena penetrasi kanal tulang belakang oleh proyektil atau oleh cedera tertutup yang mengakibatkan dislokasi atau fraktur dari tulang belakang. Semua pasien yang mereka teliti mengalami polydipsia dan poliuria. Sehingga mereka menyimpulkan bahwa karena pasien mereka mengalami cedera pada cervical tulang belakang, sistem hipotalamus dan hipofisis masih tetap utuh, sehingga sekresi hormon oleh hipofisis posterior dapat berlanjut tanpa gangguan dan impulse neuron pada kedua struktur ini adalah normal, sehingga mekanisme untuk keadaan poliuria dan polydipsia ini hanya dapat dijelaskan karena terjadinya kegagalan pengiriman

18

impuls saraf dari pusat neuron yang bertanggung jawab terhadap regulasi air di hipotalamus untuk melewati bagian tulang cervical yang mengalami cedera. Mereka percaya bahwa gangguan pada level cervical dari jalur sistem saraf menyebabkan impuls dari level yang lebih tinggi tidak dapat turun ke level neuron yang lebih bawah neuron yang bertanggung jawab terhadap terjadinya sindrom menyerupai diabetes insipidus ini (4) .

Cedera pada nervus vagus juga dianggap sebagai etiologi diabetes insipidus (DI). Cedera nervus vagus secara klasik ditandai dengan suara serak, disfagia, kelumpuhan otot konstriktor, dan hilangnya sensasi dari saraf laring superior, dan deviasi uvula ke sisi kontralateral karena tarikan otot palatal, serta palatal drop pada sisi ipsilateral lesi (5) . Pasien ini tidak memiliki kesulitan menelan atau rasa sakit di tenggorokannya, meskipun pasien ini mengalami hipersalivasi, yang berbeda dari pasien lain yang mengalami polyuria dimana biasanya memiliki sedikit air liur atau mulut yang menjadi kering. Studi pada hewan oleh Towbids melaporkan bahwa vagotomi bilateral pada anjing hanya menghasilkan sedikit peningkatan jumlah air yang dikonsumsi. Dragsted, yang telah melakukan banyak vagotomi ganda pada manusia, melaporkan bahwa tidak ada poliuria atau polidipsia yang mengikuti prosedur ini (4) .

Teori lain adalah karena pada cedera tulang belakang terdapat dapat terjadi gangguan sirkulasi hipofisis posterior karena gumpalan lemak, trombus, dan hipovolemia yang mengakibatkan hipoksia dan nekrosis jaringan (6) . Dan teori lainnya adalah bahwa setelah trauma tulang belakang, tonus simpatis menjadi terganggu dan menyebabkan pelebaran pembuluh darah. Yang akan menyebabkan terjadinya hipotensi, kedua kondisi ini dapat menyebabkan terjadinya perubahan aliran darah pada neurohypophysis dan median eminence yang akan menyebabkan terjadinya gangguan pada produksi dan sekresi ADH yang akan mencetuskan terjadinya DI (7) .

Penyebab yang sama dapat diterapkan pada operasi besar tulang belakang di mana sering terjadi kehilangan darah dan hipotensi yang signifikan, sehingga dapat mengakibatkan hipoperfusi hipofisis posterior, nekrosis jaringan, dan menghasilkan DI (5) . Meskipun diabetes insipidus sentral (DIS) biasanya diinduksi oleh cedera craniocerebral, kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera tulang belakang jika terjadi hipoperfusi dan hipoksia dari neurohypophysis dan median eminence, dengan atau tanpa disertai syok hemoragik (7) .

Kesimpulan

19

Telah dilaporkan seorang perempuan berusia 23 tahun dengan polyuria dan polydipsia setelah terjadinya destruksi pada vertebra cervikalis 4-6 dan menjalani operasi stabilisasi anterior dengan fusi. Yang didiagnosis sebagai sindroma menyerupai diabetes insipidus akibat cedera tulang belakang. Mekanisme terjadinya polydipsia dan poliuria ini diduga karena gangguan pada tingkat vertebra cervical, sehingga impuls dari tingkat yang lebih tinggi dalam sistem saraf, tidak dapat turun ke titik-titik neuron yang bersangkutan dalam regulasi metabolisme air. Hipotesa lain adalah karena hipoperfusi dan hipoksia pada neurohypophysis dan median eminence yang dapat mengganggu produksi dan sekresi ADH yang dapat menyebabkan DI.

20

Daftar Pustaka

1. Lithgow K, Corenblum B. Polyuria : A pathophysiologic approach. Canadian Journal of General Internal Medicine. 2017;12(2):36-39

2. Bhasin B, Velez JCQ. Evaluation of polyuria : The roles of solute loading and water diuresis. Am J Kidney Dis. 2016;67(3):507-511

3. Oz B, Olmez N, Memis A, Oruk G. Differential diagnosis of polyuria and polydipsia in a patient with spinal cord injury: A case report. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:817–820

4. Brown M, Pyzik S, Finkle JR. Causes of polyuria and polydipsia in patients with injuries of the cervical spinal cord. Neurology. 1959;9(12):877-882

5. Erman AB, Kejner AE, Hogikyan ND, Felman EL. Disorders of Cranial Nerves IX and X. Semin Neurol. 2009;29(1):85-92

6. Rosenbaum BP, Steinmetz MP. Central diabetes insipidus after staged spinal surgery:

case report. Global Spine J. 2013;3:257-260

7. Kuzeyli K, çakir E, Baykal S, Karaarslan G. Diabetes insipidus secondary to penetrating spinal cord trauma: case report and literature review. Spine. 2001;26(21):E510-511

21

ABSTRAK PROBLEM DIAGNOSIS HYPERPARATIROID PRIMER dan PENATALAKSANAAN PASCA OPERASI

Libriansyah, Christian Jonatan, Dananti Kusumawindani, Sony Wibisono

Pendahuluan:

Karsinoma Paratiroid adalah malignansi endokrin yang sangat jarang terjadi. Pembedahan adalah moda utama terapi. Pada pasien yang dilakukan operasi paratiroidektomi akan terjadi hipokalsemia. Hungry Bone Syndrome adalah suatu keadaan hipokalsemia berat yang berkepanjangan disertai hipofosfatemia dan hipomagnesemia yang terjadi setelah paratiroidektomi.

Kasus:

Seorang lelaki, 46 tahun, rujukan RS lain dengan diagnosis Faktur Humerus Dextra dan Subtrachonter Femur Sinistra. Anamnesis : tangan dan kaki sakit dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh terpeleset. Pasien tidak mempunyai keluhan atau riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik : pada ekstremitas didapat deformitas regio brachii dextra dan femur sinistra. Laboratorium, didapatkan serum kreatinin 2,23 mg/dL; natrium 132,5 mmol/L; kalium 4,37 mmol/L dan Calsium 15,3 mg/dL. Bone Survey, didapati fraktur, disertai multiple lesi litik, gambaran Multiple Myeloma atau Metastatic Bone Disease. Diagnosis kerja Multiple Myeloma, selanjutnya : terjadi peningkatan kadar Calsium, alkali fospatase, ekskresi Calsium melalui urin 1.086 mg/24jam 50-400); hormone paratiroid intak 4.063 pg/mL (15-65), USG abdomen: Nefrolithiasis bilateral; USG colli: kelenjar parathyroid tidak tervisualisasi; USG thyroid: Moderat suspicious lobus kiri (TIRADS 4); FNAB:

kelenjar thyroid lobus kiri, dengan hasil nodular koloid goiter dengan sel-sel atipikal; BMA: normal. Didiagnosis sebagai Hyperparatiroid primer dengan kecurigaan tumor paratiroid intra thyroid.

Tanggal 30 April dilakukan lobektomi kelenjar tiroid kiri dan total paratiroidektomi dilanjutkan dengan vries coupe, hasil pemeriksaan histologi patologi anatomi : Invasive parathyroid carcinoma. Diagnosis pasca operasi:

Karsinoma paratiroid.

Sejak minggu Pertama pasca operasi: mulai ditemui tanda Chvostek dan Trousseau, laboratorium memperlihatkan penurunan fungsi tiroid, terjadi hipocalsemia berat, hipofastfatemia dan hipomagnesemia. Didiagnosis sebagai Hungry Bone Syndrome dan Hypothyroidism. Pengobatan secara intravena: MgSO4 (IV dalam bentuk drip) dan pemberian pump Ca Glukonas titrasi hingga 8000mg per 24 jam; sedangkan terapi peroral: Levothyroxine, Posphat oral, Calcitriol dan Antasida Doen. Direncanakan operasi fiksasi tulang yang fraktur.

Tanggal 25 Mei 2019, keluhan terhadap kram dan kejang sudah tidak ada lagi, Laboratorium : PTH intact 26,74 pg/mL (15-65); Ca 8,2; K 3,7; Na 138; Ft4 2,02; TSH 4,85; albumin 3,5. Karena operasi fiksasi ditunda menyesuaikan jadwal orthoped, pasien pulang dengan diagnosis akhir : Hungry Bone Syndrome pasca operasi Ca Parathyroid dengan hypothyroidism + fraktur os humerus kanan dan os femur kiri. Diterapi dengan Diet TKTP ekstra Calsium + Euthyrax 2x100 mcg + CaVit D3 3x1 capsul + Calsium tablet 3x1 + Antasida Doen tablet 3x1 + konsumsi air minimal 2500 cc/24 jam.

Pembahasan:

Hiperparatiroid primer didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya kadar kalsium serum yang tinggi dengan kadar hormon paratiroid yang tidak tersupresi (tinggi atau inappropriately normal). Sekitar 80% kasus hiperparatiroid disebabkan single adenoma, sedangkan 10 – 11% disebabkan oleh multipel adenoma dan kurang dari 10% disebabkan karena hiperplasia. Karsinoma paratiroid menyebabkan kurang dari 1% kasus hiperparatiroid primer. Pilihan terapi adalah Paratiroidektomi. Pasca paratiroidektomi akan terjadi hipokalsemia. Hipokalsemia yang berat dan berkepanjangan disertai hipofosfatemia dan hypomagnesemia dikenal sebagai Hungry Bone Syndrome. Terapi terbaik adalah pemberian hormone parathyroid continuos. Penanganan hipokalsemia berat dan akut dilakukan secara intravena dan kontinu.

Kesimpulan:

Telah dilaporkan seorang pasien dengan hyperparatiroid primer karena karsinoma paratiroid beserta permasalahan penegakkan diagnosis dan permasalahan penanganan pasca operasi.

22

LAPORAN KASUS

PROBLEM DIAGNOSIS HIPERPARATIROID PRIMER dan PENATALAKSANAAN PASCA OPERASI

Libriansyah, Sony Wibisono, Christian Jonatan, Dananti Kusumawindani

PENDAHULUAN

Hiperparatiroid primer didefinisikan sebagai keadaan dimana terdapat kadar kalsium serum tinggi dengan kadar hormon paratiroid yang tidak tersupresi. Hiperparatiroid primer, dapat disebabkan oleh adenoma (> 90%), kurang dari 10% nya disebabkan oleh hiperplasia dan kurang dari 1%nya karena karsinoma (Insogna, 2018) atau 0,2-0,5% dari semua malignant endocrine tumors (Ohe et al, 2012)

Penyebab karsinoma paratiroid belum sepenuhnya terbuka. Adanya laporan kejadian karsinoma paratiroid baik bentuk familial dan sporadik, dikaitkan dengan berbagai mutasi pada gen HRPT2 pada kromosom 1q25-1q32, menunjukkan bahwa HRPT2 bertindak sebagai gen penekan tumor (Ohe et al, 2012). Diagnosis ditegakkan melaui kombinasi pemeriksaan intra-operatif dan histopatologis (Wei and Hahari, 2012). Kadar hormon paratiroid dan Kalsium serum yang tinggi, dapat digunakan sebagai indikator penyakit ganas. Kadar hormon lebih dari 300 pg/mL merupakan satu indikator karsinoma paratiroid (Digonnet et al, 2011).

Pembedahan adalah moda terapi utama, reseksi lengkap dengan margin negatif secara mikroskopis adalah pengobatan yang direkomendasikan dan menawarkan peluang terbaik untuk sembuh (Wei and Harari, 2012; Khan et al, 2017). Pasien yang dilakukan operasi paratiroidektomi akan terjadi hipokalsemia (Ohe et al, 2012). Keadaan hipokalsemia berat yang berkepanjangan, diikuti dengan hipofosfatemia dan hipomagnesemia setelah paratiroidektomi, dikenal sebagai hungry bone syndrome (Witteveen et al, 2013).

KASUS

Seorang lelaki, SPD/46 tahun, pekerjaan tukang serabutan, Masuk RS Soetomo tanggal 7 maret 2019, rujukan salah satu RSUD dengan Fraktur Humerus Dextra dan Subtrachonter Femur sinistra.

Anamnesis : Keluhan utama tangan dan kaki nyeri tidak dapat digerakkan. Sejak dua bulan SMRS, penderita sering mengeluh nyeri dan lemas pada lengan dan kaki. Tanggal 28 Februari,

23

pasien jatuh terpeleset, tangan kanan dan paha kiri sakit sekali dan tidak dapat digerakkan lagi. Masuk RS Kabupaten dirawat satu minggu oleh orthopedic, dilakukan rontgen, didapati Faktur Humerus Dextra dan Subtrachonter Femur Sinistra, direncanakan operasi.

Minggu pertama perawatan, pada laboratorium, didapatkan hemoglobin 7,2 g/dl; serum Kreatinin 2,23 mg/dL; Natrium 132,5 mmol/L; Kalium 4,37 mmol/L dan Kalsium 15,3

mg/dL. Pasien ditransfusi PRC dan Analgetik. Kemudian pasien dirujuk dan dirawat di bedah

orthopedic RS Soetomo.

Pemeriksaan lanjutan didapatkan, Bone Survey : Multiple litic lesion kecil-kecil, difuse, di

calvaria, dapat merupakan gambaran Multiple Myeloma. Faktur komplit di 1/3 tengah os humerus kanan dan fraktur komplit di 1/3 proksimal os femur kiri, disertai multiple lesi litik

di pelvis, os femur, os tibia et fibula, dapat merupakan Metastatic Bone Disease. Incidental finding tampak multiple bayangan opaque yang terproyeksi setinggi VL1-2, Vth11-12 dan

VL1-2.

Tanggal 29 Maret dikonsulkan ke Hematologi-onkologi-medik, dengan Fraktur Patologi suspek Multiple Myeloma dan Anemia dengan diagnosis banding Metastatic bone disease.

Tanggal 4 April, hasil pemeriksaan: Protein bence-jones negatif; ekskresi kalsium melalui urin 1.086 mg/24jam; Haemoglobin 10,7 g/dL, SGOT/SGPT 17/10 IU/L; Albumin 3,55 g/dL;

Kalium 3,1 mmol/L; Fosfat 3,1 mg/dL; LDH 210 IU/L; Kalsium 12,9 mmol/L; Alkali

fosfatase 491; Bone Marrow Aspirasi normal. Diagnosis Multiple Myeloma disingkirkan.

Pasien mendapat Biphosphonate (zoledronic acid 3,5mg); KSR 600mg tiap 8 jam; Injeksi Dexametason 5mg tiap 6 jam dan Ranitidine 50mg tiap 12 jam.

Tanggal 14 April dikonsulkan ke Divisi Endokrinologi, direncanakan periksaan kadar hormon parathiroid.

Tanggal 17 April, Kadar Kalsium menjadi 15,2 mmol/L, Kadar Natrium 139 mmol/L, Hormon paratiroid intak 4.063 pg/dL, dengan rasio kalsium dibanding bersihan kreatinin sebesar 0,37; USG abdomen: Nefrolithiasis bilateral. USG colli: kelenjar parathyroid tidak tervisualisai dan terdapat nodul; pada lobus kiri kelenjar tiroid dengan kecurigaan jinak. USG thyroid: Moderat suspicious lobus kiri (TIRADS 4), thyroid kanan tidak tampak kelainan, nonsuspicious subcentimeter lymphonode di submandibular kanan, selanjutnya dilakukan FNAB kelenjar tiroid lobus kiri: nodular koloid goiter dengan sel-sel atipikal. Dilakukan biopsy aspirasi pada close fraktur regio femur: tidak didapatkan sel-sel ganas. Diagnosis banding metastase tulang disingkirkan. Penderita didiagnosis sebagai Hyperparathyroid primer dengan kecurigaan

24

tumor parathyroid intra thyroid dengan Hiperkalsemia berat, hipokalemia, anemia, AKI, nephrolitiasis bilateral dan fraktur tertutup humerus kanan et femur kiri. Pasien mendapat terapi koreksi KCl dan asam zoledronate 3,5mg. Dexamethason di Taffering off cepat, direncanakan lobektomi kelenjar tiroid kiri disertai isthmusektomi dan total parathyroidektomi.

Tanggal 30 April 2019, dilakukan lobektomi kelenjar tiroid kiri disertai isthmusektomi dan total paratiroidektomi dilanjutkan dengan vries coupe, dilanjutkan pemerikasaan histologi patologi anatomi, hasil:

1. Nodul terbesar, VC: Ganas, mencurigakan parathyroid carcinoma.

2. Nodul kedua, VC: Hyperplasia nodul. Non Invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear feature. Invasive parathyroid carcinoma.

3. Nodul terkecil, Area kalsifikasi.

Pasien didiagnosis: Hyperparathyroid primer ec carcinoma parathyroid dengan Hiperkalsemia berat refrakter, hypokalemia, AKI, nephrolitiasis bilateral dan fraktur patologis tertutup humerus kanan et femur kiri .

Pada perawatan post operasi, dilakukan evaluasi. Didapatkan hasil Hb 8,7 g/dL; WBC 24.770/uL; neut 93,9%; Plt 232000/uL; FT4 0,73 pmol/L; TsH 1,652 UIU/mL; K 4,4 mmol/L; Na 135 mmol/L; Ca 8,2 mg/dL; Fosfat 4,1mg/dL; Mg 1,7 mg/dL.

Diagnosis : Hypoparathyroid dengan Hypocalsemia + hypothyroid + Anemia + Sepsis Diberikan kalk tablet 3x1, Eutyrax 2x100 dan Transfusi PRC sampai HB >10 g/dL; pemberian antibiotic.

Tgl 5/5/2019: K 4,7 mmol/L; Na 137 mmol/L; Cl 10; Ca 6,1 mg/dL. Diberikan injeksi Ca Gluconas 3x1gr dalam NS 100cc selama 30 menit

Tgl 6/5/2019 pasien direncanakan operasi fiksasi untuk fraktur humerus dan femur, dilakukan evaluasi terhadap serum elektrolit.

Tgl 6/5/19: Ca 6,6 mg/L. Operasi dibatalkan untuk perbaikan keadaan umum, karena resiko operasi dengan hipokalsemia besar. Diberikan terapi Ca glukonas 3x1000 mg, calcitriol 2x1, euthyrax 2x100.

Tgl 9/5/19: Albumin 2,7; Ca 5,9 mmol/L.

Tgl 10/5/19: Pasien mengeluh kaki dan tangan kaku, hasil laboratorium : Ca 5,7 mg/dL; Fosfat 2,1 mg/dL; Mg 1,2 mg/dL; K 3,6 mmol/L; Na 141 mmol/L; Cl 101mmol/L; Alb 2,6g/dL; BUN 13 mg/dL; Serum Kreatinin 1,29 mg/dL; Hb10,2 g/dL; WBC 10460 /uL; plt 201000/uL. Pasien

25

didiagnosis sebagai Hungry Bone Syndrome. Terapi ditambahkan MGSO4 40% dalam 500 pz dalam 24 jam. Diberikan Ca glukonas 4x1000mg, osfit 3x1, antsida doen 3x1 tablet, euthyrax 2x100, Albumin Capsul 3x1, phosphate oral 4x200; Calcitriol 2x0,5mcg. Diberi terapi motivasi dan latihan adaptasi terhadap kadar Calsium yang rendah.

Evaluasi terhadap kadar Calsium dilakukan setiap hari, kadar Natrium, Kalium, Fosfat, Magnesium dan fungsi tiroid dilakukan setiap minggu.

Tanggal 25 Mei 2019, keluhan terhadap kram dan kejang sudah tidak ada lagi, Laboratorium:

PTH intact 26,74 pg/mL; Ca 8,2 mg/dL; K 3,7 mmol/L; Na 138 mmol/L; FT4 2,02 pmol/L; TsH 4,85 UIU/mL; Albumin 3,5 gr/dL.

Karena operasi fiksasi ditunda untuk menyesuaikan jadwal orthoped, pasien pulang dengan diagnosis akhir: Hungry Bone Syndrome pasca operasi Ca Paratiroid dan tiroid dengan Hipotiroid + fraktur tertutup os humerus dekstra et femur sinistra. Terapi saat pulang, Diet TKTP ekstra Kalsium sesuai hasil konsul gizi + Tiroxin2x100mcg + CaVit D3 3x1 capsul + Calsium tablet 3x1 + Antasidoen tablet 3x1 + konsumsi air minimal 2500cc/24 jam.

Kontak 10 hari setelah KRS, keluhan pasien nyeri di seluruh tubuh, terutama lengan kanan dan paha kiri. Kadar Kalium 4,8 mmol/L; Na 136mmol/L; Calsium 8,1 mg/dL. Terapi sewaktu KRS dilanjutklan dan di RSUD kabupaten, tiap dua hari dilakukan pemberian Ca Glukonas 1000mg injeksi.

DISKUSI

Hiperparatiroid primer didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya kadar kalsium serum yang tinggi dengan kadar hormon paratiroid yang tidak tersupresi (tinggi atau inappropriately normal). Prevalensi hiperparatiroid primer di Amerika Serikat adalah 23 kasus dalam 10.000 perempuan dan 8 kasus dalam 10.000 laki – laki, sedangkan insidennya sebesar 66 kasus baru dalam 100.000 perempuan setiap tahun dan 25 kasus baru dalam 100.000 laki – laki setiap tahun. Di negara maju, 85% pasien hiperparatiroid primer dalam keadaan tidak bergejala. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan laboratorium skrining rutin dilaksanakan. Hanya 20% yang datang dengan gejala. Gejala yang sering ditemukan pada pasien dengan hiperparatiroid primer adalah gejala akibat terdapat komplikasi baik pada ginjal (batu ginjal), maupun pada tulang (fraktur, osteitis fibrosa cystica, nyeri tulang) atau gejala akibat hiperkalsemia. Sedangkan di negara sedang berkembang, mayoritas pasien datang dalam keadaan bergejala (Insogna, 2018).

Pasien dirujuk dengan patah tulang tangan kanan dan kaki kiri. Pasien jatuh saat hendak

26

naik sepeda motor. Pasien jatuh karena tangan kanan dan kaki kiri dirasakan lemah. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tangan kanan dan kaki kiri sejak 2 bulan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas pada regio brachii dextra dan femur sinistra. Pada foto humerus kanan dan femur kiri didapatkan fraktur komplit di 1/3 tengah os humerus kanan dan fraktur komplit di 1/3 proximal os femur kiri.

Evaluasi pada penyakit ini meliputi kadar serum kalsium, hormon paratiroid intak, bersihan kreatinin, ekskresi kalsium urin selama 24 jam, densitas tulang, dan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi batu saluran kemih (Insogna, 2018).

Tabel 1. Diagnosis Banding Hiperkalsemia (Pallan, Rahman, & Khan, 2012)

Diagnosis Banding Hiperkalsemia Parathyroid hormone mediated Hiperparatiroid primer Familial hypocalciuric hypercalcemia Hiperparatiroid tersier Produksi hormon paratiroid ektopik oleh tumor Parathyroid hormone independent Kanker Penyakit granulomatosa Intoksikasi vitamin D Obat (thiazide, lithium) Milk alkali syndrome Insufisiensi adrenal Hipertiroidism Imobilisasi Toksiksitas vitamin A Penyakit ginjal kronik

Langkah untuk menegakkan diagnosis hiperparatiroid primer dapat menggunakan alur diagnosis hiperkalsemia. Pada pasien dengan kadar serum kalsium yang tinggi (kadar serum kalsium diatas 10,5 mg/dL) dapat dilakukan pemeriksaan hormon paratiroid intak. Kadar hormon paratiroid yang rendah dapat ditemukan pada penyakit keganasan, granulomatosa (tuberkulosis, sarkoidosis) dan keadaan dimana terdapat lisis tulang yang berlebih (kanker metastasis, multiple mieloma), sedangkan kadar hormon paratiroid yang tinggi dapat ditemukan pada familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) dan hiperparatiroid baik primer dan tersier. Untuk membedakan FHH dengan hiperparatiroid dapat melalui ekskresi kalsium urin selama 24 jam dan rasio kalsium dibanding bersihan kreatinin. Pada FHH, ekskresi kalsium urin rendah. Selain itu, rasio kalsium dibanding bersihan kreatinin pada FHH juga rendah, yaitu kurang dari 0,02. Sebagian besar pasien FHH (80%), mempunyai rasio kurang dari 0,01. Pada FHH juga dapat ditemukan riwayat penyakit yang sama pada keluarga. Berbeda dengan FHH, pada hiperparatiroid primer dan tersier ekskresi kalsium urin dan rasio kalsium dibandingkan

27

bersihan kreatinin tinggi. Hiperparatiroid tersier disebabkan karena kadar fosfat serum yang tinggi dan vitamin D yang rendah berkepanjangan. Keadaan ini menyebabkan peningkatan sekresi hormon paratiroid yang pada akhirnya menyebabkan hiperkalsemia.

Hiperparatiroid tersier dapat ditemukan pada penyakit ginjal kronik. Berbeda dengan hiperparatiroid tersier, pada hiperparatiroid primer kadar fosfat serum normal (Reagan, Pani, & Rosner, 2014).

Pasien dengan Hiperkalsemia (Total Calcium > 10,5 mg/dL) Hormon Paratiroid Intak Normal atau Tinggi Rendah
Pasien dengan Hiperkalsemia
(Total Calcium > 10,5 mg/dL)
Hormon Paratiroid
Intak
Normal atau Tinggi
Rendah
Sekresi Kalsium
Urin Dalam 24 Jam
1,25 Vitamin D
meningkat
Alkali Fosfatase
PTHrp meningkat
meningkat
D meningkat Alkali Fosfatase PTHrp meningkat meningkat Penyakit granulomatosa Rendah Normal atau Tinggi Kanker
Penyakit granulomatosa Rendah Normal atau Tinggi Kanker (tuberkulosis, Lisis tulang (kanker metastasis)
Penyakit
granulomatosa
Rendah
Normal atau Tinggi
Kanker
(tuberkulosis,
Lisis tulang (kanker
metastasis)
sarkoidosis)
Lisis tulang (kanker metastasis) sarkoidosis) Hiperparatiroid FHH primer/tersier Gambar 1. Alur
Hiperparatiroid FHH primer/tersier
Hiperparatiroid
FHH
primer/tersier

Gambar 1. Alur Diagnosis Hiperkalsemia (McMahon, 2010)

Hiperparatiroid primer dapat disebabkan oleh adenoma, hiperplasia, atau karsinoma pada kelenjar paratiroid. Sekitar 80% kasus hiperparatiroid disebabkan single adenoma, sedangkan 10 – 11% disebabkan oleh lebih dari satu adenoma, dan kurang dari 10% disebabkan karena hiperplasia. Karsinoma paratiroid menyebabkan kurang dari 1% kasus hiperparatiroid primer (Insogna, 2018).

28

Tabel 2. Karakteristik Berbagai Jenis Hiperparatiroid (Insogna, 2018)

 

Primary

Normocalcemic

Secondary

Tertiary

FHH

Hyperpara-

Hyperpara-

Hyperpara-

Hyperpara-

thyroidism

thyroidism

thyroidism

thyroidism

Family history of

No

No

No

No

Yes; sometimes with a history of unsuccessful parathyroid surgery

hypercalcemia

Lifelong

No

No

No

No

Yes

hypercalcemia

Parathyroid

High

High

High

High

Normal to high-normal (approximately 75%) or high (approximately

25%)

hormone level

Calcium

High

Normal

Low or low-

High

Normal or high

normal

Phosphorus

Normal or

Normal or low- normal

Variable; can

Usually high

Normal

low-normal

be high

owing to

 

with renal

renal failure

insufficiency

25-

Normal

Normal

Normal or

Normal

Normal

hydroxyvitamin

more often

D

low,

depending on cause (e.g., <20 ng/ml in vitamin D

deficiency)

1,25-

Often high

Variable but not

Variable;

Low

Normal

dihydroxyvitamin

or high-

low

often low in

D

normal

renal

insufficiency

high

in calcium

malabsorptio

n

Bone mineral

Can be low,

Can be low,

Can be low

Often low,

Normal

density

particularly at cortical sites

particularly at cortical sites

with long-

particularly at

standing

cortical

 

disease

sites

24-hr urine

Normal or

Normal or high

Very often

Low

Low, with calcium:creatinine

calcium

high

low

clearance ratio <0.010

Karsinoma paratiroid sulit untuk didiagnosis sebelum dilakukan pembedahan karena memiliki karakteristik klinis yang mirip dengan adenoma. Diagnosis karsinoma paratiroid ditegakkan melalui kombinasi pemeriksaan intra-operatif dan pemeriksaan histopatologis kecuali jika terdapat metastasis (Wei & Harari, 2012). FNAB tidak direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis karsinoma paratiroid karena memiliki kemungkinan besar untuk negatif palsu dan mengakibatkan gangguan pada kapsul tumor sehingga menyebabkan penyebaran tumor (Fernandes, Paiva, Correia, Polónia, & Moreira da Costa, 2018). Kadar hormon paratiroid dan kalsium serum yang tinggi dapat digunakan sebagai indikator penyakit ganas. Kadar hormon paratiroid lebih dari 300 pg/mL merupakan salah satu indikator karsinoma

29

paratiroid. USG leher pada karsinoma paratiroid memiliki karakteristik massa hypoechoic,

irreguler, batas tidak tegas, dengan invasi struktur di sekitar. Pada beberapa pasien dengan karsinoma paratiroid tidak memiliki karakteristik USG demikian (Digonnet et al., 2011).

Tabel 3. Perbedaan karakteristik klinik antara hiperparatiroid primer jinak dan ganas

(Marcocci et al., 2008)

 

Benign

Malignant

Female : male ratio

3-4:1

1:1

Average age (years)

55

48

Serum calcium (mg/dL)

11,2

>14

Serum PTHP

Mildly elevated

Markedly elevated

Palpable cervical mass

Rare

Common

Concomitant bone and renal involvement

Rare

Common

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan ginjal

sebelumnya. Pada pemeriksaan darah didapatkan serum kreatinin 2,23 mg/dL, kalsium serum

15,3 mg/dL, fosfat serum 3,1 mg/dL, hormon paratiroid intak 4.063 pg/mL. Pada

pemeriksaan urin didapatkan kalsium urin 1.086 mg/24 jam. Rasio kalsium dibanding bersihan kreatinin adalah sebesar 0,37. Penderita didiagnosis sebagai hiperparatiroid primer

dengan dugaan karena tumor paratiroid intra-tiroid curiga ganas disertai komplikasi berupa

hiperkalsemia berat refrakter, hipokalemia, anemia, AKI, fraktur tertutup pada humerus

kanan et femur kiri, dan nephrolithiasis bilateral.

Pada umumnya, organ yang sering mengalami komplikasi akibat hiperparatiroid primer adalah ginjal dan tulang (A. A. Khan et al., 2017).

Pada tulang, hormon paratiroid merangsang pelepasan kalsium melalui aktivitas osteoklas yang menyebabkan resorpsi tulang. Sebelum aktivitas osteoklas, hormon paratiroid secara langsung menstimulasi osteoblast untuk meningkatkan ekspresi RANKL (receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand) sehingga terjadi diferensiasi osteoblas menjadi osteoklas. Hormon paratiroid juga menghambat sekresi osteoprotegerin, menyebabkan diferensiasi sebagian besar sel menjadi osteoklas. Osteoprotegerin secara kompetitif berikatan dengan RANKL sehingga menghambat pembentukan osteoklas. Osteoklas memiliki

30

kemampuan untuk merombak tulang (resorpsi) dengan mendegradasi hidroksiapatit dan bahan

organik lainnya sehingga terjadi pelepasan kalsium ke dalam darah (M. Khan & Sharma, 2018).

Hal ini menyebabkan penurunan densitas tulang terutama pada tulang dengan daerah kortikal yang lebih banyak seperti lengan dan panggul, dibandingkan dengan tulang yang mengandung lebih banyak trabekula seperti tulang belakang (Fuleihan & Silverberg, 2017). Selain itu, terdapat peningkatan resiko semua fraktur termasuk fraktur vertebra dan resiko fraktur akan menurun setelah dilakukan paratiroidektomi (A. A. Khan et al., 2017).

Batu ginjal adalah komplikasi utama hiperparatiroid primer di ginjal. Faktor resiko terbentuknya batu ginjal pada hiperparatiroid primer adalah hiperkalsiuria. Paratiroidektomi akan menurunkan resiko batu ginjal. Oleh karena itu terdapatnya hiperkalsiuria termasuk sebagai salah satu indikasi untuk dilakukan operasi. Penurunan estimasi laju filtrasi glomerulus berbanding terbalik dengan kadar hormon paratiroid intak. Berkurangnya fungsi ginjal dihubungkan dengan dampak yang lebih berat pada kekuatan tulang dan penurunan densitas tulang. Hal ini mendukung rekomendasi untuk dilakukan paratiroidektomi pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 mL/mnt. Paratiroidektomi juga akan mencegah penurunan fungsi ginjal pada hiperparatiroid primer dengan penyakit ginjal kronis (A. A. Khan et al., 2017).

Pasien datang dengan keluhan utama patah pada tulang tangan kanan dan kaki kiri. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan deformitas pada regio brachii dextra dan femur sinistra. Pada

pemeriksaan radiologis humerus kanan dan femur kiri didapatkan fraktur komplit di 1/3 tengah

os humerus kanan dan fraktur komplit di 1/3 proximal os femur kiri. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan BUN 23 mg/dL, kreatinin serum 2,23 mg/dL, dan estimasi laju filtrasi

glomelurus 30 mL/menit. USG abdomen menunjukkan nefrolitiasis bilateral.

Terdapat 2 tatalaksana untuk hiperparatiroid primer, yaitu medikamentosa dan pembedahan. Pembedahan merupakan tatalaksana definitif untuk hiperparatiroid primer (Insogna, 2018). Pasien dengan hiperparatiroid primer yang memiliki gejala merupakan indikasi

untuk dilakukan paratiroidektomi (A. A. Khan et al., 2017). Berdasarkan 4 th International

Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparatiroidism, paratiroidektomi direkomendasikan pada pasien yang tidak memiliki gejala dengan usia kurang dari 50 tahun, kalsium serum lebih dari 1 mg/dL diatas batas normal, skor T BMD kurang dari atau sama dengan -2,5 di tulang lumbal, leher femur, pinggul, atau 1/3 tulang radius untuk perempuan yang sudah menopause atau laki laki lebih dari 50 tahun, dan estimasi laju filtrasi

31

glomelurus kurang dari 60 mL/menit. Selain itu, jika terdapat batu saluran kemih atau resiko

tinggi untuk terbentuknya batu saluran kemih maka pembedahan juga direkomendasikan (Bilezikian et al., 2014). Paratiroidektomi akan menurunkan resiko fraktur dan pembentukan batu ginjal. Paratiroidektomi tetap dapat dipertimbangkan pada hiperparatiroid primer yang tidak memenuhi kriteria tersebut dan memilih untuk dilakukan pembedahan (A. A. Khan et al., 2017).

Tabel 4. Indikasi Paratiroidektomi Pada Hiperparatiroid Primer (A. A. Khan et al., 2017)

Indications for surgery for the treatment of primary hyperparathyroidism.

1. Age <50 years.

2. Serum calcium > 1 mg/dL or >0.25 mmol/L of the upper limit of the reference interval for total calcium and >0.12 mmol/L for Ca2+.

3. BMD T-score ≤− 2.5 at the lumbar spine, femoral neck, the total hip, or the 1/3 radius for postmenopausal women or males >50 yrs. A prevalent low-energy fracture (i.e., in the spine) is also considered an indication for surgery, which requires a routine X-ray of the thoracic and lumbar spine (or vertebral fracture assessment by DXA).

4. A glomerular filtration rate (GFR) of <60 ml/min. Further evaluation of asymptomatic patients with renal imaging (X-ray, CT or ultrasound) in order to detect silent kidney stones or nephrocalcinosis is advised. A complete urinary stone risk profile should be performed in those individuals whose urinary calcium excretion is > 400 mg/day. If stone(s), nephrocalcinosis, or high stone risk is determined, surgery should be recommended.

Pada pasien yang tidak mempunyai gejala dan tidak memenuhi kriteria dapat dilakukan pemantauan selama 8 hingga 10 tahun. Penilaian densitas tulang setiap 1 sampai 2 tahun dan pemeriksaan biokimia setiap tahun direkomendasikan (A. A. Khan et al., 2017). Asupan kalsium tidak direkomendasikan untuk dibatasi pada pasien yang tidak mendapatkan tindakan pembedahan (Marcocci, Bollerslev, Khan, & Shoback, 2014). Diet rendah kalsium akan meningkatkan resorpsi tulang dan mengakibatkan osteoporosis (Jorde, Szumlas, Haug, & Sundsfjord, 2002). Pasien dengan kadar 1,25 dihidroksi vitamin D yang normal dapat mendapatkan asupan kalsium yang bebas tanpa mengalami efek samping, baik pada kadar hormon paratiroid, kalsium serum, fosfat, vitamin D, ekskresi kalsium urin, dan densitas tulang. Pada pasien dengan kadar 1,25 dihidroksi vitamin D yang tinggi direkomendasikan untuk membatasi asupan kalsium untuk mencegah hiperkalsiuria (Locker, Silverberg, & Bilezikian, 1997). Pasien dengan kadar 25 hidroksi vitamin D yang rendah harus mendapatkan

32

suplementasi vitamin D dengan target minimal 50 nmol/L (20 ng/mL) dan target rekomendasi 75 nmol/L (30 ng/mL). Terapi farmakologi direkomendasikan untuk menurunkan kadar kalsium serum dan meningkatkan densitas tulang. Pemberian kombinasi cinacalcet dan

bifosfoat direkomendasikan. Cinacalcet merupakan rekomendasi obat untuk mengatasi hiperkalsemia. Dalam banyak kasus, cinacalcet dapat menurunkan kadar kalsium serum menjadi normal, sedangkan efek penurunan kadar hormon paratiroid hanya sedikit. Cinacalcet tidak memiliki efek terhadap densitas tulang. Bifosfonat ditujukan untuk meningkatkan densitas tulang (Marcocci et al., 2014).

meningkatkan densitas tulang ( Marcocci et al., 2014 ). Gambar 2. Approach to the acute patient

Gambar 2.

Approach to the acute patient with hypocalcaemia after thyroid surgery

(Mejia MG et al, 2018)

Sejak minggu pertama pasca operasi, mulai ditemui tanda Chvostek dan Trousseau, laboratorium memperlihatkan penurunan fungsi tiroid, terjadi hipocalsemia berat, hipofosfatemia dan hypomagnesemia. Pasien didiagnosis sebagai Hungry Bone Syndrome pasca operasi Ca Paratiroid dan tiroid dengan Hipotiroid + Fraktur tertutup os humerus dekstra

33

et femur sinistra.

Penatalaksanaan hipokalsemia dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu penatalaksanaan pada kondisi akut dan kronis. Pada kondisi akut, dimana pasien datang dengan kejang, penurunan kesadaran, spasme otot, kegawatan sistim pernapasan dan kardiovaskular, walaupun hipokalsemia yang terjadi bersifat ringan (7- 8 mg/dL) maka penatalaksanaan hipokalsemia harus dilakukan secara agresif dengan kalsium glukonas intravena (Skugor et al, 2008). Kalsium glukonas intravena diberikan sebagai berikut, 1 sampai 2 ampul (90-180 elemental kalsium) dilarutkan dalam 50-100 mL larutan dextrose 5%, yang kemudian diberikan dalam 10 menit. Larutan kalsium tidak boleh mengandung bikarbonat atau fosfat, karena dapat membentuk garam kalsium yang tidak mudah larut. Sediaan ini dapat diulang sampai gejala klinis membaik. Pada keadaan hipokalsemia persisten, pemberian kalsium glukonas dalam waktu yang lebih lama dimungkinkan. Target koreksi kalsium di sini adalah untuk meningkatkan konsentrasi kalsium serum 2-3 mg/dL dengan pemberian 15 mg/kg elemental calcium dalam waktu 4-6 jam. Kalsium serum selanjutnya harus dipertahankan dalam batas normalnya, dengan infus 0,5-1,5 mg/kg berat badan/jam selama 24-48 jam dan diikuti oleh suplementasi kalsium per oral, dimulai dari 1-2 gram elemental kalsium dan bila

memungkinkan, bersama 1,25-OH 2 D 3 (Hardy R, 2008;Sciume C et al, 2006). Preparat oral

sebagai terapi awal diindikasikan pada hipokalsemia ringan (7,5-8 mg/dL dengan gejala ringan).

Kalsium harus dimonitoring setidaknya setiap 12 jam atau lebih sering jika total

kalsium <7 mg/dL, kalsium terionisasi < 1 mmol/L. atau jika gejala dari hipokalsemia (baal di

daerah perioral/kesemutan, Chvostek positif atau Trousseau positif , atau spasme karpopedal). Biasanya diperlukan 1-3 gram elemental kalsium per oral sudah mencukupi. Kalsium

karbonat (40% kalsium elemental), atau kalsium sitrat (21% kalsium elemental) adalah

kalsium yang paling banyak digunakan dan harus dimimun dengan makanan. Kelarutan dari

kalsium karbonat tergantung dengan keasaman, dan aklorida dapat mengurangi absorpsi

(Hansen KE et al, 2010). Pasien yang sedang menggunakan proton pump inhibitor atau pasien

tua dengan aklorida seharusnya diterapi dengan kalsium sitrat yang tidak terpengaruh

terhadapap keasaman untuk absorpsi.

34

Gambar 3. Management of postoperative hypoparathyroidism ( Stack BC et al, 2015) BID = bis

Gambar 3. Management of postoperative hypoparathyroidism ( Stack BC et al, 2015) BID = bis in die (2 times/day); D/C = discharge; IV = intravenous; LLN = lower limit of normal; Mg = magnesium; PO = per orem; PTH = parathyroid hormone; TID = ter in die (3 times/day).

35

Jika kalsium dalam keadaan stabil tetapi masih < 7 mg/dL dapat ditambahkan kalsitriol (0,5 mcg dua kali sehari). PTH post operasi dibawah batas normal dan serum kalsium yang rendah dapat diberikan terapi awal dengan 1000 mg kalsium elemental 3 kali sehari dan kalsitriol (0,5 mg/dL 2 kali sehari). Jika magnesium serum < 1,6 mg/dL tanpa kelainan ginjal, suplementasi magnesium dapat diberikan untuk membantu status kalsium dengan magnesium oxide (400 mg 2 kali sehari).

Pasien hipokalsemia harus dimonitoring secara ketat dengan mengukur kalsium dan magnesium. Jika hipokalsemia disertai dengan gejala, kalsium secara intravena harus diberikan secara bolus, 1 sampai 2 g of kalsium glukonas (9% kalsium elemental) dalam 50 mL normal salin atau 5% dekstrosa dalam 20 menit. Atau 11 gram kalsium glukonas dilarutkan dalam normal salin tau 5% dektrosa dengan total volume 1000 mL dijalankan 50 ml/hour (50 mg/dL) dan diatur sehingga kalsium dalam batas normal rendah. Dosis yang lebih tinggi kalsium per oral (3 – 4 gram) dapat dimulai sesegera mungkin ketika pasien dapat menelan obat secara oral. Analog vitamin D seperti kalsitriol dapat diberikan tetapi memakan waktu hingga 72 jam agar efektif.

diberikan tetapi memakan waktu hingga 72 jam agar efektif. Gambar 4. Management of post-operative hypocalcemia (

Gambar 4. Management of post-operative hypocalcemia ( Marcocci C, 2018)

36

Kalsitriol meningkatkan absorpsi kalsium di usus dan melepaskan kalsium dari tulang.

Kalsitriol mempunyai waktu paruh 5 – 8 jam, tetapi bisa dua kali lipat pada pasien dengan

gagal ginjal. Sementara itu kolekasiferol (vitamin D3) waktu paruh dapat bermingu-minggu

bahkan berbulan- bulan (Marcus R, 1996). Maka dari itu toksisitas dari kelebihan kalsitriol

dapat kembali dalam beberapa hari sedangkan vitamin D3 dapat bertahan hingga berminggu-

minggu. Dosis kalsitriol dapat dinaikkan dalam dosis terbagi. Setelah keluar rumah sakit,

kalsium seharusnya dimonitoring paling tidak 2 minggu sekali, untuk mengantisispasi

berkurangnya kalsitriol setelah mencapai steady state dalam waktu kira-kira 1 minggu.

Hipomagnesia akan menghasilkan resisten terhadap PTH, dan magnesium harus diberikan

untuk mengkoreksi kalsium.

Tabel 5. Vitamin D and its activeted forms in the management of chronic hypocalcemia a (Marcocci C, 2018).

Medication Calcitriol [1,25(OH)2D]

Typical daily dose 0.25–2.0 µg once or

Time to onset of action 1–2 days

Time to offset of action 2–3 days

Alfacalcidiol b [1 α (OH)D]

twice 0.5–4 µg once

1–2 days

5–7 days

Dihydrotachysterol b

0.3–1.0 mg once

4–7 days

7–21 days

Vitamin D2 (ergocalciferol) or vitamin D3 (cholecalciferol) c

25,000–200,000 IU

10–14 days

14–75 days

aDerived from Shoback [1] bThis compound is rapidly activated in the liver to 25(OH) dihydrotachysterol cThese compound could be used in a setting where activated vitamin D is not available and/or too expensive

Kebanyakan pasien yang mengalami hipokalsemia berat dikarenakan hungry bone

sebelumnya memiliki hiperparatiroid atau Graves disease atau hiperparatiroid sekunder.

Radiografi dari tulang sebelum operasi dapat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan

lesi litik, brown tumor, erosi subperiosteal, atau osteitis sistik fibrosis. Faktor resiko untuk

berkembangnya hungry bone adalah umur, kalsium dan PTH yang tinggi saat sebelum

operasi, defisiensi vitamin D kronik dan ukuran kelenjar paratiroid yang tereseksi (Brasier AR

and Nussbaum SR, 1988; Borot S et al, 2010). Pasien seperti ini memerlukan suplementasi

kalsium dan vitamin D yang lebih awal dan agresif dan monitoring yang ketat.

37

Tidak ada guideline tertentu untuk manajemen hipoparatiroid yang berkepanjangan. Target manajemennya adalah untuk mempertahankan serum kalsium dalam batas agar pasien

tidak memiliki gejala dan untuk menghindari hipo atau hiperkalsemia yang signifikan. Untuk

mengurangi gejala seperti batu ginjal, kalsifikasi jaringan lunak, direkomendasikan untuk

mempertahankan kalsium dan fosfor dalam batas normal. Beberapa merekomendasikan menjaga 24 jam eksresi kalsium urin < 7,5 mmol/hari (JP Bilezekian et al, 2011). Produk

kalsium dan fosfor yang tinggi adalah resiko untuk terjadinya kalsifikasi.

Kalsium yang tersedia biasanya kalsium karbonat atau kalsium sitrat. Rentang dosis

dari 9450 mg per hari, dengan kebanyakan pasien memerlukan 1500 mg elemental kasium per hari. dosis terbagi dalam dua atau tiga untuk mengoptimalkan absorpsi. Kalsitriol

meningkatkan absorpsi oleh usus. Rentang dosis dari kalsitriol adalah 0,125 mcg sampai 4

mcg/hari, dengan kebanyakan pasien memerlukan 0,25 mcg/hari. Dosis diberikan terbagi

apabila dosis yang diberikan adalah 1 mcg atau lebih per harinya. Vitamin D2 (ergokalsiferol) atau vitamin D3 (kolekalsiferol) kadang diberikan bersamaan dengan pemberian vitamin D

aktif (kalsitriol) dan dapat membantu mempertahan kalsium.

Target koreksi hipokalsemia adalah :

1. Terkontrolnya gejala klinis

2. Jumlah kalsium urin per 24 jam dibawah 300mg/24 jam

3. Produksi Kasium-Fosfat dibawah 5%

4. Mempertahankan konsentrasi kalsium serum pada kisaran normal (8-8,5 mg/dL).

Pilihan terapi terbaru adalah rekombinan PTH. Rekombinan PTH dalam REPLACE trial (Mannstadt M et al, 2013), ketika disuntikan secara subkutan di paha sekali sehari, 53% pasien dapt mengurangi kebutuhan kalsium dan vitamin D lebih dari 50%, dan 43% dapat mencapai kebutuhan vitamin D dan mengurangi kalsium < 500 mg per hari (Leiker AJ,. Selain itu kalsium urun dan phosphor serum dapat berkurag juga. Hal ini dapat mengurangi kejadian kalkuli dari ginjal. Rekombinan PTH juga menormalkan metabolismne tulang dan memperbaiki mikroarkitektur dari tulang (Cusano et al, 2013). Obat tersebut dipasarkan dengan nama Natpara. Obat ini hanya diindikasikan pada pasien yang tidak dapat terkontrol dengan suplementasi kalsium dan vitamin D aktif. Obat ini belum diteliti untuk pasien yang mengalami hipokalsemia akut setelah operasi. Di dalam label obat tersebut menyebutkan peringatan untuk risiko potensial osteosarkoma, walaupun hal ini hanya didapatkan di tikus yang medapatkan obat ini dalam dosis lebih tinggi daripada dosis yang diberikan pada manusia. Dosis inisial

38

adalah 50 mcg sekali sehari dan dapat dititrasi dari 25, 50,75, atau 100 mcg. Serum kalsium

harus dimonitor dalam 3 sampai 7 hari setelah pemberian obat. Kesimpulan:

Telah dilaporkan seorang pasien dengan hyperparatiroid primer karena karsinoma paratiroid beserta permasalahan penegakkan diagnosis dan permasalahan penanganan pasca operasi.

Daftar Pustaka

Bilezekian JP et al, 2011. Hypoparathyroid in the adult: Epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. Journal of Bone and Minera Research. 26(10):2317-2337.

DOI:10.1002/.jbmr.483

Bilezikian, J. P., Brandi, M. L., Eastell, R., Silverberg, S. J., Udelsman, R., Marcocci, C., & Potts, J. T. (2014). Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from the fourth international workshop. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99(10), 3561–3569.

https://doi.org/10.1210/jc.2014-1413

Borot S et al, 2010. Results of cryopreserved parathyroid autografts: a retrospective multicentre

study. Surgery. 147: 529-535.

Brasier AR and Nussbaum SR, 1988. Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med. 84: 654-660

Cheng SP dkk, 2009. Prolonged Hospital Stay After Parathyroidectomy for secondary Hyperparatiroidism. World Journal of Surgery 33:72-79

Cusano et al, 2013. The effect of PTH on quality of life in hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. (98): 2356-236

Digonnet, A., Carlier, A., Willemse, E., Quiriny, M., Dekeyser, C., de Saint Aubain, N., … Andry, G. (2011). Parathyroid carcinoma: A review with three illustrative cases. Journal of Cancer, 2(1), 532–537. https://doi.org/10.7150/jca.2.532

Fernandes, J. M. P., Paiva, C., Correia, R., Polónia, J., & Moreira da Costa, A. (2018). Parathyroid carcinoma: From a case report to a review of the literature. International Journal of Surgery Case Reports, 42, 214–217. https://doi.org/10.1016/

j.ijscr.2017.11.030

Fuleihan, G. E.-H., & Silverberg, Mphs. J. (2017). Primary hyperparathyroidism: Diagnosis, differential diagnosis, and evaluation.

Hansen KE et al, 2010. Do proton inhibitors decrease calcium absorption?. Journal of Bone and Mineral Research. 25(12): 2786-2795. Doi: 10.1002/jbmr.166

39

Hardy R, 2008. Disorders of calcium metabolism. Avail- able at: www.emedicine.com.

Accessed Sept 11 th Insogna, K. L. (2018). Primary Hyperparathyroidism. New England Journal of Medicine, 379(11), 1050–1059. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1714213

Jorde, R., Szumlas, K., Haug, E., & Sundsfjord, J. (2002). The effects of calcium supplementation to patients with primary hyperparathyroidism and a low calcium intake. European Journal of Nutrition, 41(6), 258–263. https://doi.org/10.1007/s00394-

002-0383-1

Khan, A. A., Hanley, D. A., Rizzoli, R., Bollerslev, J., Young, J. E. M., Rejnmark, L., … Bilezikian, J. P. (2017). Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporosis International, 28(1), 1–19. https://doi.org/10.1007/s00198-016-3716-2

Khan, M., & Sharma, S. (2018). Physiology, Parathyroid Hormone (PTH). StatPearls. StatPearls Publishing. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763115

Leiker AJ et al, 2013. Factors that influence parathyroid hormone half-life: determining if new

intraoperative criteria are needed. JAMA Surg. (148): 602-606

Locker, F. G., Silverberg, S. J., & Bilezikian, J. P. (1997). Optimal dietary calcium intake in primary hyperparathyroidism. The American Journal of Medicine, 102(6), 543–550. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9217669

Mannstadt et al, 2013. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone in hypoparathyroid (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. (1):275-283

Marcocci, C., Bollerslev, J., Khan, A. A., & Shoback, D. M. (2014). Medical management of primary hyperparathyroidism: Proceedings of the fourth international workshop on the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. In Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (Vol. 99, pp. 3607–3618).

https://doi.org/10.1210/jc.2014-1417

Marcocci, C., Cetani, F., Rubin, M. R., Silverberg, S. J., Pinchera, A., & Bilezikian, J. P. (2008). Parathyroid carcinoma. Journal of Bone and Mineral Research : The Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 23(12), 1869–1880.

https://doi.org/10.1359/jbmr.081018

Marcus R, 1996. Agents affecting calcification and bone turnover. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, 9 th ed. New York: McGraw-Hill, p

40

McMahon, G. T. (2010). Hypercalcemia. In S. B. Mushlin & H. L. Greene (Eds.), Decision Making in Medicine: An Algorithmic Approach (3rd ed., pp. 134–135). Philadelphia:

Elsevier.

Ohe MN, 2012. Parathyroid Carcinoma and Hungry Bone Syndrome. Arq Bras Endocrinol.

57(1):79-86

Pallan, S., Rahman, M. O., & Khan, A. A. (2012). Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. BMJ, 344, e1013. https://doi.org/10.1136/BMJ.E1013

Pradeep et al, 2007. Safety and efficacy of surgical management of hyperthyroidism. World Journal of Surgery, 306(12)

Reagan, P., Pani, A., & Rosner, M. H. (2014). Approach to diagnosis and treatment of hypercalcemia in a patient with malignancy. American Journal of Kidney Diseases, 63(1), 141–147. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.06.025

Sciume C, et al, 2006. Complications in thyroid surgery: symptomatic post-operative hypoparathyroidism incidence, surgical technique, and treatment. Annals of Italian Chir,

77(2):115-22

Skugor, et al, 2008. Hypocalcemia. Available at: www.cleveland clinic. Accessed Sept 11 th

Wei CH dan Harari A, 2012. Parathyroid Carcinoma: Update and Guidelines for Management.

Doi: 10.1007/s11864-011-0171-3

Wei, C. H., & Harari, A. (2012). Parathyroid carcinoma: Update and guidelines for

Oncology, 13(1), 11–23.

management.

Current

Treatment

Options

in

https://doi.org/10.1007/s11864-011-0171-3

Witteeveen dkk, 2013. Hungry Bone Syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. European Journal of Endocrinology. doi: 10.1530/EJE-12-0528

41

ABSTRAK PANKREATITIS AKUT SEBAGAI MANIFESTASI HIPERPARATIROIDISME PRIMER PADA KARSINOMA PARATIROID

Dian Anindita Lubis 1 , Agnes Stephanie 2 , Em Yunir 1 1 Divisi Endokrin, Metabolik & Diabetes, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSCM 2 Departemen Patologi Anatomi, RSUPN Cipto Mangunkusumo

Pendahuluan Primary hyperparathyroidism (pHPT) merupakan kelainan endokrin, yang ditandai

dengan sekresi hormon paratiroid berlebih dari satu atau lebih kelenjar paratiroid. Kurang dari 1% pHPT disebabkan oleh karsinoma paratiroid. Pasien dengan karsinoma paratiroid umumnya memiliki tanda dan gejala hiperkalsemia. Hiperkalsemia dianggap sebagai penyebab pankreatitis yang jarang, dan pHPT sendiri telah dihubungkan dengan berbagai tipe pankreatitis. Beberapa pasien mengalami serangan pankreatitis sebanyak

2 kali atau lebih sebelum pHPT ditegakkan.

paratiroid dengan manifestasi pankreatitis akut sebagai manifestasi awal penyakit. Ilustrasis Kasus Seorang wanita 24 tahun, dengan keluhan mual muntah kehijauan disertai nyeri tulang belakang. Pasien dalam 1 tahun ini sudah 4 kali mengalami keluhan serupa, didiagnosis dengan pankreatitis akut berulang, namun belum pernah dilakukan endoscopic ultrasound (EUS) karena riwayat hamil. Pasien juga memiliki keluhan benjolan di leher sejak 7 tahun ini, tidak ada keluhan berdebar-debar, sulit menelan, nyeri leher, namun terdapat penurunan berat badan. Dari pemeriksaan fisik teraba benjolan di leher dan nyeri epigastrium, laboratorium didapati kadar kalsium, PTH intact, amilase dan lipase yang meningkat. Dari pemeriksaan Sestambi didapati tangkapan pada paratiroid. Hasil EUS kesan pankreatitis. Pasien menjalani operasi parathyroidectomy sinistra dan isthmulobectomy sinistra, dengan hasil PA karsinoma paratiroid. Setelah operasi, keluhan mual muntah kehijauan tidak dijumpai lagi. Saat ini pasien dalam substitusi kalsium dan tiroid.

Kami melaporkan sebuah kasus karsinoma

1

Pembahasan Prevalensi pankreatitis akut pada pasien pHPT dilaporkan terjadi pada 1,5% kasus. Tiga mekanisme patofisiologis pankreatitis akut akibat hiperkalsemia pada pHPT; 1) Deposisi kalsium di ductus pankreatikus; 2) Hiperkalsemia mengakibatkan perubahan trypsinogen menjadi tripsin sehingga mencetuskan autodigesti pancreas; 3) Varian genetik SPINK 1. Karsinoma paratiroid merupakan keganasan endokrin dengan insidensi <1/1.000.000, dengan gambaran klinis yang umum dijumpai adalah hiperkalsemia. Setelah parathyroidectomy, terapi defenitif pHPT, level PTH dan kalsium diharapkan normal dan akan mengakibatkan tidak terjadi aktivasi prematur tripsinogen menjadi tripsin sehingga mencegah pankreatitis selanjutnya.

Kesimpulan Meskipun pankreatitis akut akibat pHPT termasuk jarang, kemungkinan pHPT harus dipertimbangkan ketika hiperkalsemia terjadi pada pasien dengan pankreatitis. Pada pasien ini, pankreatitis akut berhasil ditangani setelah masalah hiperkalsemia teratasi.

Kata kunci Pankreatitis akut, karsinoma paratiroid, hiperparatiroidisme primer.

42

Pendahuluan Primary hyperparathyroidism (pHPT) merupakan kelainan endokrin, yang ditandai dengan sekresi hormon paratiroid berlebih dari satu atau lebih kelenjar paratiroid. Kurang dari 1% pHPT disebabkan oleh karsinoma paratiroid. Pasien dengan karsinoma paratiroid umumnya memiliki tanda dan gejala hiperkalsemia. Hiperkalsemia dianggap sebagai penyebab pankreatitis yang jarang, dan pHPT sendiri telah dihubungkan dengan berbagai tipe pankreatitis. Beberapa pasien mengalami serangan pankreatitis sebanyak 2 kali atau lebih sebelum pHPT ditegakkan. 1 Kami melaporkan sebuah kasus karsinoma paratiroid dengan manifestasi pankreatitis akut sebagai manifestasi awal penyakit.

Ilustrasi Kasus Seorang wanita, 24 tahun, memiliki keluhan benjolan di leher sejak + 8 tahun ini. Benjolan tidak nyeri, keluhan berdebar-debar, sulit menelan, penurunan berat badan tidak ada. Pada bulan agustus 2017, saat itu pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kandungan 4 bulan, pasien mengalami mual muntah kehijauan disertai nyeri perut. Saat itu pasien didiagnosis pankreatitis di RS luar. Keluhan kembali berulang pada bulan Oktober 2017, pasien didiagnosis dengan pankreatitis, namun karena pasien sedang hamil, tidak dilakukan pemeriksaan endoscopic ultrasound (EUS). Pada bulan Januari 2018, mual muntah kehijauan terjadi lagi, dengan klinis dan laboratorium amilase lipase yang meningkat, pasien didiagnosis sebagai pankreatitis berulang. Pada bulan April 2018 untuk ke-4 kali nya pasien mengeluhkan mual muntah kehijauan. Saat itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada tulang punggung, pasien dirawat di RSCM. Selama 7 tahun ini, keluhan benjolan di leher tetap sama, tidak ada keluhan berdebar-debar, sulit menelan. Hanya ditemukan adanya penurunan berat badan. Evaluasi saat rawatan, pasien tampak sakit sedang, Tanda vital TD 132/72 mmHg, BB 40 kg, TB 156 cm, IMT 16,44 kg/m 2 (underweight). Mata konjungtiva tampak pucat. Leher teraba massa membesar dengan diameter 5 cm, konsistensi keras, terfiksir, batas tegas, ikut dengan gerakan menelan, bruit negatif, tidak teraba pembesaran KGB. Abdomen supel, bising usus normal, nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium kiri. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 8,8

43

g/dL, Ht 26,9%, leukosit 7.800/uL, trombosit 368.000/uL, kalsium darah 14,3 mg/dL (normal 8,4-10,2), ureum 14,6 mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, albumin 3,43 mg/dL, TSHs 3,81 IU/mL, amilasi 761 U/L (normal <53), lipase 1162 U/L (normal <60). Hasil USG abdomen kesan multiple cholelithiasis. Endoscopic ultrasound tampak kesan chronic cholesistitis, susp autoimmune pancreatitis. USG tiroid tampak nodul ukuran 2,94 x 3,72 cm, nodul kombinasi solid kistik hipoekoik, mikrokalsifikasi, batas jelas, vaskularisasi intranodul <50%, tidak tampak halo, tidak ada tanda taller than wide. CT scan abdomen kesan fat stranding pada peripankreas disertai dengan multiple kalsifikasi dan KGB peripankreas dan paraaorta, DD pankreatitis. Nefrolitiasis multiple ginjal bilateral, dengan ukuran terbesar 0,4 x 0,3 x 0,3 cm. Osteoporotik dengan penipisan korteks dan multiple lesi litik, suspek metabolic bone disease. Jadi masalah yang dijumpai pada pasien saat ini pankreatitis berulang, kolelitiasis, nefrolitiasis bilateral, nodul tiroid, hiperkalsemia, dan bone pain ec metabolic bone disease. Pasien mendapat IVFD NaCl 0,9% 500 ml/3 jam, Zometa 4 mg/100 ml, drip morfin 10 mg/24 jam, Lasix 2 x 40 mg iv, metoklopramid 3 x 10 mg iv, ranitidine 2 x 50 mg iv. Pasien direncanakan untuk dilakukan FNAB tiroid, pemeriksaan kalsium urin 24 jam, kalsium serial, dan PTH intact.

Pada pemeriksaan FNAB tiroid kiri didapati hasil sitologi suspicioius for malignancy. Dengan total kalsium 14,2 mg/dL, pasien dilanjutkan pemeriksaan PTH intact, dengan hasil 2799 pg/mL (normal 15-65), kalsium urin 24 jam 180 mg/24 jam (normal 100-320). Pada pemeriksaan Tc-99m Sestamibi didapati kesan sugestif gambaran adenoma paratiroid di lobus inferior sinistra. CT scan leher 4D dengan kesimpulan massa paratiroid kiri berukuran + 3,05 x 2,61 x 2,47 cm yang mencapai intratorakal setinggi vertebra Th 1-2 DD/struma nodosa tiroid kiri. Pasien menjalani operasi parathyroidectomy sinistra dan isthmulobectomy sinistra pada tanggal 14 Agustus 2018. Dari laporan operasi tampak massa tiroid ukuran 5 x 3 cm dengan konsistensi keras. Massa paratiroid sulit dikenal karena melekat ke tiroid. Kesimpulan gambaran PA histologik sesuai dengan karsinoma paratiroid. Ditemukan invasi perineural dan limfovaskular. 2 hari pasca operasi pasien mengeluhkan kesemutan pada kedua kaki. Pemeriksaan Chovstek sign negatif. Ca darah 6,5 mg/dL, PTH intact 82,51

44

pg/mL (normal 15-65), TSHs 5,52 IU/mL. Daftar masalah pasien menjadi hipokalsemia ec hunger bone syndrome, Ca parathyroid post parathyroidectomy sinistra, hipotiroidisme post isthmulobectomy thyroid sinistra. Pasien mendapat terapi Ca gluconas 3 x 2000 mg iv drip, CaCO3 3 x 1000 mg PO, kolkatriol 2 x 0,5 mcg PO, L-thyroxine 1 x 50 mcg PO. Enam bulan pasca operasi, pasien tidak pernah mengeluhkan lagi mual muntah kehijauan. Kalsium darah 8,2 mg/dL. Terapi CaCO3 3 x 500mg, kolkatriol 2 x 0,5 mcg PO dan L-thyroxine 1 x 100 mcg dilanjutkan. Pasien direncanakan untuk diperiksa BMD dan PTH intact ulangan.

Pembahasan Hubungan antara pHPT dengan pankreatitis akut pertama dilaporkan oleh Erdheim pada tahun 1903. 2 Prevalensi pankreatitis akut pada pasien pHPT dilaporkan terjadi pada 1,5% kasus. 1 Terdapat 3 kemungkinan mekanisme patofisiologis terjadinya pankreatitis akut akibat hiperkalsemia pada pHPT: 1) Deposisi kalsium di ductus pankreatikus yang menyebabkan obstruksi duktus pankreatikus; 2) Hiperkalsemia mengakibatkan perubahan trypsinogen menjadi tripsin di dalam parenkim pankreas, yang akan mencetuskan autodigesti pankreas; 3) Varian genetik SPINK 1 (Serine protease inhibitor Kazal type 1) dan CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) dapat meningkatkan risiko terjadinya pankreatitis akut pada pasien pHPT. 3 Singh dkk, menyatakan bahwa pasien dengan krisis hiperkalsemia akibat hiperpatatiroid (tanda dan gejala toksisitas kalsium akut dengan level koreksi kalsium >14-15 mg/dL) memiliki angka pankreatitis lebih tinggi dibanding pasien nonkrisis (13,5% vs 5,7%). 4 Karsinoma paratiroid merupakan keganasan endokrin yang jarang, dengan insidensi tahunan <1/1.000.000. 5 Gambaran karsinoma paratiroid umumnya merupakan akibat dari pHPT. Gambaran yang sering dijumpai termasuk tanda dan gejala hiperkalsemia, penyakit tulang hiperparatiroid, keterlibatan ginjal, seperti nefrolitiasis atau nefrokalsinosis. 6 Petunjuk terdapatnya karsinoma paratiroid meliputi: 1) Level PTH yang tinggi (umumnya >5 kali nilai batas normal); 2) Massa leher yang teraba; 3) Keterlibatan saraf laringeal. 7 Diaconescu dkk menunjukkan bahwa setelah parathyroidectomy, yang merupakan terapi defenitif pHPT, level PTH akan mencapai normal dalam 30 jam, sedangkan nilai kalsium serum mencapai titik terendahnya dalam 24-36

45

jam. Dengan menormalkan level kalsium serum, tidak terdapat aktivasi prematur tripsinogen menjadi tripsin pada sel asinar pankreas, sehingga dapat mencegah serangan pankreatitis selanjutnya. 8

Kesimpulan Meskipun pankreatitis akut akibat pHPT termasuk jarang, kemungkinan pHPT harus dipertimbangkan ketika hiperkalsemia terjadi pada pasien dengan pankreatitis. Pada pasien ini, pankreatitis akut berhasil ditangani setelah masalah hiperkalsemia teratasi.

Referensi

1. Khoo TK, Vege SS, Abu-Lebdeh HS, Ryu E, Nadeem S, Wermers RA. Acute pancreatitis in primary hyperparathyroidism: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2115-8.

2. Biondi A, Persiani R, Marchese M, dkk. Acute pancreatitis associated with primary hyperparathyroidism. Update Surg;63:135-8.

3. Lenz JI, Jacobs JM, Op de Beeck B, dkk. Acute necrotizing pancreatitis as first manifestation of primary hyperparathyroidism. World J Gastroenterol

2010;16:2959-62.

4. Singh DN, Gupta SK, Kumari N, dkk. Primary hyperparathyroidism presenting as hypercalcemic crisis: twenty-year experience. Indian J Endocrinol MEtab

2015;19:100-5.

5. Lee PK, Jarosek SL, Virnig BA, dkk. Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United States. Cancer 2007;109:1736-41.

6. Shane E. Clinical review 122: parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabl

2001;86:485-93.

7. Non-funcitonal parathyroid carcinoma: a review of the literature and report of a case requiring extensive surgery. Head Neck Pathol 2009;3:140-9.

8. Aslam M, Talukdar R, Jagtap M, Rao GV, Pradeep R, Rao U, dkk. Clinical profile and outcome of parathyroid adenoma-associated pancreatitis. Saudi J Med Med Sci 2018;6:95-9.

46

ABSTRAK

Karsinoma Sel Hürthle Tiroid dengan Metastasis Perikardium Pleura dan Otak

Brama Ihsan Sazli, Tri Juli Edi Tarigan

Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Pendahuluan Karsinoma Sel Hürthle (KSH) adalah varian dari karsinoma sel folikuler tiroid. Karsinoma ini dapat hadir sebagai tumor dengan tingkat agresifitas rendah atau sebagai tipe yang lebih agresif.

Laporan Kasus Sebuah kasus KSH pada wanita usia 34 tahun dengan riwayat benjolan di leher. Setelah tindakan total tiroidektomi dijumpai suatu metastasis luas pada perikardium, pleura dan otak. Penanganan multidisiplin dilakukan pada pasien dengan perawatan inap yang cukup lama. Pasien dipersiapkan rawat jalan seetlah tindakan tendan radioiodine ablasi dengan supresi TSH, suplementsi kalsium dan simptomatik lainnya.

Diskusi KSH dapat hadir sebagai tumor invasif minimal atau sebagai tumor invasif luas. KSH umumnya memiliki perilaku klinis yang lebih agresif dibandingkan dengan kanker tiroid lain yang berbeda, dan dikaitkan dengan tingkat metastasis jauh yang lebih tinggi. Pembedahan merupakan terapi utama. Data terbaru telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup dengan penggunaan RAI pada pasien dengan KSH >2 cm dan dengan metastasis nodal dan jauh. Pasien dengan penyakit yang resisten dengan RAI dan bukan kandidat dengan pendekatan observasi dapat diobati dengan terapi lokal dan terapi sistemik seperti pada pasien dengan KSH progresif, metastasis luas.

Kesimpulan Dilaporkan seorang wanita dengan KSH tiroid dengan metastasis ke perikard, pleura dan otak. Diagnosis berdasarkan histopatologi. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan pola penyakit, terapi dan prognostic terhadap KSH tiroid ini.

Keyword: Karsinoma Sel Hürthle, tiroid, metastasis

47

Pendahuluan

.Karsinoma Sel Hürthle (KSH) adalah varian dari karsinoma sel folikuler tiroid. Karsinoma ini dapat hadir sebagai tumor dengan tingkat agresifitas rendah atau sebagai tipe yang lebih agresif. Prevalensi sekitar <5% dari semua keganasan tiroid. Sel hürthle ditandai oleh sitoplasma eosinofilik dengan pola pertumbuhan trabekuler / folikel. Prognosis tergantung pada usia pasien, ukuran tumor, tingkat invasi dan nodal awal ataupun ada tidaknya metastasis jauh. 1-3 Sel hürthle dapat diamati pada kondisi kelenjar tiroid yang jinak dan ganas. Mekanisme penyebab perbedahan sifat mitokondria dalam kondisi ini tidak sepenuhnya dipahami. Sel hürthle yang dapat mewakili adenoma sel Hürthle jinak atau karsinoma sel Hürthle yang ganas. Perbedaan histologis antara adenoma dan karsinoma umumnya hanya dapat dibuat secara definitif pada pemeriksaan histologis spesimen dari reseksi.

Laporan Kasus

Seorang wanita usia 34 tahun dengan pada Agustus 2018 keluhan benjolan di leher sejak 1 bulan, awalnya curiga suatu limfadenopati. Konsumsi antibiotik hingga 1 bulan benjolan tidak mengecil , sehingga dilakukan biopsi jarum halus. Hasil citologi menunjukkan sediaan yang terdiri atas el-sel limfoid, cluster epitel besar, inti besar kromatin granuler, citoplasma sedikit dan beberapa sel dengan inti lebih dari satu yang disimpulkan curiga suatu metastasis keganasan. Pemeriksaan USG menunjukkan multiplenodul pada tiroid,Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah onkologi untuk selanjutnya dilakukan tindakan tiroidektomi total.

pada tiroid,Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah onkologi untuk selanjutnya dilakukan tindakan tiroidektomi total. 48

48

pada tiroid,Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah onkologi untuk selanjutnya dilakukan tindakan tiroidektomi total. 48
Gambar 1 . USG Leher Kesimpulan: Nodul padat multipel di lobus kanan-kiri dan isthmus thyroid

Gambar 1. USG Leher Kesimpulan: Nodul padat multipel di lobus kanan-kiri dan isthmus thyroid sebagian memiliki komponen kistik dan kalsifikasi disertai limfadenopati di colli bilateral dan supraklavikula kiri.

Hasil histopatologi jaringan massa tumor membentuk struktur papiler, trabekuler

sebagian kecil solid terdiri atas sel-sel besar inti pleomorfik, vesikuler, kromatin kasar, anak

inti prominen disentral,hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik bergranular, dan masih dijumpai

folikel-folikellimfoid ukuran kecil besar dilapisi epitel kuboid selapis dengan lumen berisi

massa amorf eosinofilik dan dijumpai invasi ke kapsul jaringan ikat fibrokolagen dan

pembuluh darah. Hal ini disimpulkan sebagain KArsinoma Sel Hurthle dengan invasi kapsul

dan pembuluh darah.

Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien adalah tindakan Radioiodine ablasi. Namun

tindakan ini tidak bisa langsung dilakukan oleh karena adanya keterbatasan saran prasaran

dan penjadwalan yang baru bisa dilakukan beberapa bulan kemudian. Terapi supresi TSH

dengan L-thyroxyn dan suplementsi calcium diberikan kepada pasien. 1 bulan setelah operasi

pasien mengeluhkan sesak nafas Pemeriksaan fisik dan penunjang seperti foto thoraks dengan

hasil kardiomegali menunjukkan suatu efusi perikardium dan juga efusi pada pleura. Pasien

kemudian dilakukan rawat inap untuk tindakan pericardiosintesis dan evakuasi cairan pleura.

Selama perawatan di rumah sakit dijumpai keluhan baru berupa kelemahan anggota gerak

bagian kanan. Hasil CT scan kepala menunjukkan adanya massa slight hiperdens dengan

kalsifikasi pada oksipital kiri ukuran 2 cm dengan edema cerebri. Pasien kemudian di rujuk

ke RSUPN Cipto Mangunkusumo untuk perawatan lanjutan.

2.a

2 cm dengan edema cerebri. Pasien kemudian di rujuk ke RSUPN Cipto Mangunkusumo untuk perawatan lanjutan.

2.b

49

2 cm dengan edema cerebri. Pasien kemudian di rujuk ke RSUPN Cipto Mangunkusumo untuk perawatan lanjutan.

Gambara 2. a. Foto Thoraks menunjukkan gambaran kardiomegali yang memungkinkan suatu efusi pericard. b. CT scan kepala menunjukkan adanya massa slight hiperdens dengan kalsifikasi pada oksipital kiri ukuran 2 cm dengan edema cerebri

Selama perawatan hasil analisis cairan efusi menunjukkan suatu metastasis carcinoma. Dimana cairan efusi cukup produktif sehingga dipasang thoraks drain pada pasien. Untuk metastasis di otak dengan edema serebri , diterapi dengan steroid dosis tinggi yang kemudian dilakukan tappering. Pasien juga dikonsul ke bagian radioterapi untuk dilakukan radiasi terhadap massa. Dilakukan radiasi hingga 10x selama perawatan. Klinis sakit kepala dan parese dijumpai perbaikan setelah radioterapi. Setelah lebih 1 bulan perawatan klinis pasien membaik dimana tidak dijumpai lagi cairan pada perikardium dan efusi yang minimal pada pleura. Klinis parese juga dijumpai perbaikan. Pasien dipersiapkan untuk rawat jalan dimana sebelum pulang dilakukan Whole body Scanning (WBS) dengan NaI-131, dengan hasil adanya residu jaringan tiroid di tiroid bed, dan kecurigaan metastasis di hemithoraks kanan. Oleh karena pertimbangan adanya riwayat parese dengan massa dan edema cerebri pada pasien, dilakukan terapi radioiodine ablasi dengan Nai-131 dosis hanya 30 mCi. Selanjutnya direncanakan ablasi dengan dosis yang sama secara berkala setiap 3 bulan dimulai dengan WBS yang diikuti dengan pemantauan klinis dan laboratorium seperti Tyroglobulin, TSH dan ATA. Pasien rawat jalan dengan L-thyroxyn 1x 100mcg untuk supresi TSH (target TSH <0,1 mIU/ml) , suplementasi kalsium dan terapi simptomatiklain.

1x 100mcg untuk supresi TSH (target TS H <0,1 mIU/ml) , suplementasi k al sium dan

50

Gambar 3. Whole body scanning pasca terapi paska ablasi dengan Radiofarmaka NaI-131dijumpai adanya residu di jaringan tiroid dan metastasis pada hemithoraks kanan.

DISKUSI

KSH pertama kali dijelaskan oleh Ewing pada tahun 1928; berjumlah sekitar 3% dari semua kanker tiroid dan saat ini diklasifikasikan sebagai varian dari karsinoma folikuler menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). 4 KSH dibagi berdasarkan histologi menjadi subkelompok invasif minimal atau invasif luas. Karsinoma invasif minimal adalah tumor yang sepenuhnya terdapat didalam kapsuldengan fokus yang dapat diidentifikasi secara mikroskopis tidak ditemukan invasi keluar kapsul tiroid atau pembuluh darah (<4 fokus), kontradiksi dengan tumor invasif luas, yang memiliki invasi vaskular yang luas (>4 fokus) dan invasi ekstrathyroidal. 5 Salah satu hambatan mendasar untuk mempercepat pengobatan adalah ketidakmampuan kita untuk menegakkan diagnosis KSH sebelum operasi, baik secara radiologis atau dengan sitologi berdasarkan aspirasi jarum halus . Dengan tidak dijumpainya tanda-tanda invasif atau metastasis yang dapat diidentifikasi pada studi pencitraan, biasanya tidak mungkin untuk membedakan apakah proses sel Hürthle tersebut jinak ataupun yang ganas; untuk alasan ini, evaluasi histologis berdasarkan spesimen bedah umumnya diperlukan. Ultrasound saja tidak dapat membedakan KSH dari varian histologis lainnya, karena secara klinis dapat menunjukkan spektrum temuan sonografi dari hypoechogenicity ke hyperechogenicity KSH saat ini ditunjuk oleh WHO sebagai varian histopatologis dari karsinoma folikuler, dan ini disebutkan dalam pedoman pengobatan American Thyroid Association (ATA) dan National Comprehensive Cancer Network (NCCN), dengan KSH mengikuti stratifikasi risiko yang sama seperti karsinoma folikuler. Pada ATA, tumor dengan enkapsulasi intrathyroidal dengan invasi kapsular ataupun vaskular yang minor (<4 fokus) atau <5 kelenjar getah bening metastasis di mana fokus metastasis < 0,2 cm dianggap suatu risiko rendah. Risiko rekurensi intermediate didefinisikan dengan adanya invasi vaskular dan atau ekstensi ekstrathyroidal yang minimal, atau >5 kelenjar getah bening metastasis (uk 0,2- 3 cm). Pasien dengan risiko tinggi termasuk dengan ekstensi makroskopik ekstrathyroidal, reseksi tumor yang tidak lengkap, metastasis jauh, atau kelenjar getah bening metastatik ukuran > 3 cm. 5,7

6

51

Perawatan utama untuk semua kanker tiroid yang adalah dengan reseksi bedah, dan tidak terkecuali pada KSH. Memang, karena aviditas yang relatif berkurang dari KSH dengan radioaktif yodium (RAI) sehingga mempengaruhi efikasi pengobatan, reseksi bedah dengan lengkap dan total sangatlah penting. Karena tidak mungkin untuk membuat diagnosis sitologis KSH sebelum operasi, 2 poin keputusan utama dalam manajemen bedah adalah perencanaan tingkat awal operasi dan apakah reseksi bedah lebih lanjut ( tiroidektomi secara komplit) diperlukan setelah diagnosis KSH dikonfirmasi secara histologis. Dalam kasus KSH invasif luas, risiko kekambuhan adalah 73%, dan karena itu, harus ditempatkan dalam kategori risiko intermediate atau risiko tinggi menurut ATA., melanjutkan pengobatan tambahan dengan RAI. Untuk pasien-pasien ini, tindakan dengan tiroidektomi total merupakan pilihan pertama. 7 Sel-sel kanker tiroid yang berdiferensiasi baik mengekspresikan reseptor Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan ikatan TSH dengan resptornya ini mempromosikan pembelahan sel dan pertumbuhan tumor. Menggunakan dosis supra-fisiologis levothyroxine dapat menekan kadar TSH, berpotensi mengurangi risiko kekambuhan. Besarnya tingkat penekanan TSH setelah operasi ditentukan oleh level risiko kekambuhan pasien secara keseluruhan, menggabungkan respons pasien terhadap terapi serta kondisi komorbiditas lain yang dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi akibat penekanan TSH yang berkepanjangan. KSH invasif minimal sepenuhnya dikategorikan oleh ATA dan NCCN sebagai risiko rendah, dan tidak memerlukan terapi supresif TSH; serum TSH dapat dipertahankan dalam kisaran referensi rendah-normal (0,5-2 mU / L). Pada pasien dengan respons terapi yang tidak lengkapyangdianggap risiko kekambuhan tinggi, serum TSH harus dijaga di bawah 0,1 mU / L dengan batas waktu tertentu, kecuali jika ada kontraindikasi. 5 Secara keseluruhan, pengobatan dengan RAI tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien dengan risiko kekambuhan yang rendah; RAI lebih baik dipersiapkan untuk pasien dengan risiko kambuh sedang atau tinggi. Ada kontroversi sehubungan dengan aviditas RAI pada KSH dan efek pengobatan RAI pada kelangsungan hidup pasien dengan KSH. Sebagian besar studi yang telah mengevaluasi kemanjuran RAI untuk KSH adalah merupakan penelitian seri kecil, retrospektif, tunggal-institusional, mungkin disebabkan karena kelangkaan KSH. Bebrapa literatur menyimpulkan bahwa RAI diindikasikan pada pasien KSH yang memiliki tumor >2 cm dan dengan/ atau nodus dan metastasis jauh. 8 Terapi target pada pasien dengan kanker tiroid lanjut adalah modalitas yang berharga untuk mengatasi fokus ganas yang muncul di lokasi kritis lain pada tubuh yang berisiko tinggi menyebabkan morbiditas atau mortalitas yang signifikan sekunder karena infiltrasi

52

tumor ataupun kompresi struktur vital jika tidak segera diobati. Lokasi kritis tersebut termasuk otak, tulang belakang, dan tulang (berisiko patah tulang patologis). Penyakit metastasis pada daerah servikal dan mediastinum dapat menganggu struktur jalan napas utama (misalnya, trakea, laring, bronkus mayor), begitu juga metastasis pada saluran pencernaan dan pembuluh darah besar, yang dapat menyebabkan obstruksi atau hambatan. lesi mungkin memerlukan perawatan sebelum terapi RAI untuk mencegah morbiditas terkait pembengkakan yang dapat terjadi pada beberapa fokus metastasis ini. Pilihan terapi spesifik target tergantung pada ukuran dan lokasi tumor, preferensi pasien, dan diskusi antara semua anggota tim manajemen penyakit antar disiplin ilmu. Secara keseluruhan, metastasis otak jarang terjadi; biasanya ditemukan dalam keadaan penyakit metastasis luas dan berhubungan dengan prognosis yang buruk. Glukokortikoid dosis tinggi dapat direkomendasikan untuk mengurangi edema serebri yang dijumpai pada metastasis otak. Reseksi bedah merupakan pilihan pertama terapi, kecuali jika lesi sangat kecil dan / atau mutifocal. Radiasi stereotactic bisa efektif jika, terdapat <3-5 lesi kecil, dan radiasi seluruh otak diperlukan ketika ada lesi yang dijumpai lebih banyak. 9 Terapi sistemik harus dipertimbangkan dalam keadaan -keadaan berikut: ketika pasien memiliki gejala penurunan berat badan, pengecilan otot, ataupun kelelemahan, atau gejala konstitusional lainnya yang disebabkan oleh beban penyakit yang signifikan. ketika laju perkembangan penyakit struktural cukup cepat sehingga penyakit cenderung menyebabkan morbiditas dan atau ketika dijumpai fokus metastasis tambahan. Saat ini, hanya sorafenib dan lenvatinib golongan Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) yang sudah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk kanker tiroid yang refrakter dengan RAI. KSH dikaitkan dengan perilaku klinis yang lebih agresif dibandingkan dengan kanker tiroid diferensiasi baik lainnya, contohnya saja lebih sering terlihat dengan tingkat metastasis yang lebih jauh dan tinggi. Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 32 pasien dengan KSH metastasis, Besic dkk melaporkan perkiraan tingkat kelangsungan hidup sakibat penyakit dalam 5 dan 10 tahun masing-masing sebesar 81% dan 60%. 7,10

KESIMPULAN Dilaporkan seorang wanita dengan karsinoma sel hurthle tiroid dengan metastasis ke perikard, pleura dan otak. Diagnosis berdasarkan histopatologi. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan pola penyakit, terapi dan prognostic terhadap KSH tiroid ini.

53

REFERENSI

1. 1. Baloch ZW, Mandel S, LiVolsi VA: Combined tall cell carcinoma and Hürthle cell carcinoma (collision tumour) of the thyroid. Arch Pathol Lab Med 2001,

125:541-543.

2. Rosai J, Carcangui ML, DeLellis RA: Tumours of thyroid gland. Atlas of tumour pathology. Series 3, Fasicle 5. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology

1992

3. Hanief M.R, Igali L,Grama D. Hürthle cell carcinoma: diagnostic and therapeutic implications. World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:27

4. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C, editors. Pathology and Genetics of Tumors of the Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004.

5. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133.

6. Maizlin ZV, Wiseman SM, Vora P, et al. Hurthle cell neoplasms of the thyroid:

sonographic appearance and histologic characteristics. J Ultrasound Med. 2008;27(5):751–757; quiz 759

7. Ahmadi S, Stang M, Jiang X, Sosa J.A. Hürthle cell carcinoma: current perspectives OncoTargets and Therapy 2016:9 6873–6884

8. illard CL, Youngwirth L, Scheri RP, Roman S, Sosa JA. Radioactive iodine treatment is associated with improved survival for patients with Hurthle cell carcinoma. Thyroid. 2016;26(7):959–964.

9. Bernad DM, Sperduto PW, Souhami L, Jensen AW, Roberge D. Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastasiss from primary thyroid cancers. J Neurooncol. 2010;98(2):249–252

10. Besic N, Schwarzbartl-Pevec A, Vidergar-Kralj B, Crnic T, Gazic B, Marolt Music M. Treatment and outcome of 32 patients with distant metastasiss of Hurthle cell thyroid carcinoma: a single-institution experience. BMC Cancer. 2016;16:162.

54

Seorang Penderita Addison’s Disease Dengan Dugaan Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 2

Deasy Ardiany, Sony Wibisono, Agung Pranoto

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

ABSTRAK

Pendahuluan

Primary adrenal insufficiency (PAI), atau Addison’s disease, merupakan penyakit yang

jarang dijumpai. Kebanyakan kasus Addison’s disease dikarenakan proses autoimun destruksi

kortek adrenal. Karena itu, pasien Addison’s disease berisiko menjadi penyakit autoimun lainnya.

Kombinasi ini diklasifikasikan menjadi beberapa sindroma poliendokrin. Autoimmune

polyglandular syndrome type 2 (APS-2), merupakan penyakit dengan karakteristik adanya

Addison's disease dengan thyroid autoimmune disease dan/atau type 1 diabetes mellitus. Diagnosis

Addison’s disease sering terlambat dan kebanyakan pasien datang dengan keluhan insufisiensi

adrenal akut. Krisis adrenal akut merupakan kondisi yang mengancam jiwa, memerlukan

pengobatan segera. Karena Addison’s disease merupakan kasus jarang maka diperlukan diagnosis

yang tepat dan tatalaksana komprehensif oleh Endokrinologist.

Kasus

Seorang Wanita, 51 tahun dengan keluhan mual dan muntah. Bibir, lidah, wajah, kuku kaki

dan tangan mulai menghitam sejak 10 hari sebelum datang ke RSUD Dr. Soetomo. Pasien

memiliki riwayat kulit menghitam 5 tahun yang lalu dengan hasil ACTH yang meningkat dan

mendapatkan pengobatan rutin di RS swasta dengan prednisone 5 mg/24 jam, riwayat DMT2 sejak

15 tahun dengan terapi glimepiride 2 mg/24 jam dan metformin 500 mg/8 jam. Hasil laboratorium

didapatkan kadar kortisol pagi rendah dan ACTH meningkat. Kadar HbA1c 10% dengan C-peptide

normal. Pemeriksaan kadar FT4 meningkat, kadar TSH rendah dengan TRAb positif. Pemeriksaan

EKG didapatkan AF rapid dan hasil CT scan abdomen didapatkan ukuran adrenal gland kanan kiri

teridentifikasi sangat kecil. Pasien didiagnosis sebagai Addison’s Disease dengan Graves’ Disease

dan DM tipe 2. Pengobatan di RS pasien mendapatkan injeksi hidrokortison 100 mg tiap 8 jam,

kontrol glukosa darah menggunakan insulin glargine dan aspart, sedangkan pengobatan hipertiroid

dengan thyrozol 20 mg/12 jam dan propanolol 20 mg/8 jam. Selama perawatan keluhan mual

muntah membaik dan hiperpigmentasi kulit berkurang. Pasien selanjutnya direncanakan perawatan

poliklinis dengan mendapatkan terapi hidrokortison 20 mg/8 jam, insulin glargine dan aspart,

thyrozol 20 mg/12 jam dan propanolol 20 mg/8 jam.

55

Diskusi Primary adrenal insufficiency atau Addison’s disease didefinisikan sebagai ketidakmampuan korteks adrenal memproduksi glukokortikoid dan/atau mineralokortikoid dalam jumlah yang cukup. Tanda dan gejala PAI terutama akibat kekurangan gluko dan mineralokortikoid dan mengakibatkan penurunan berat badan, hipotensi ortostatik akibat dehidrasi, hiponatremia, hiperkalemia, perubahan sel darah (anemia, eusinofilia, limfositosis) dan hipoglikemia. Peningkatan sekresi ACTH dan pro-opiomelanocortin peptide lainnya sering mengakibatkan hiperpigmentasi pada kulit dan membran mukosa. Addison’s disease dapat merupakan bagian dari autoimmune polyglandular syndromes (type 1 and 2). Autoimmune polyendocrine syndrome type-2 (APS-2) merupakan sekelompok penyakit autoimun organ spesifik dengan pola pewarisan yang kompleks dan kebanyakan kasus meliputi PAI dengan hipotiroidisme primer. Spektrum kondisi ini termasuk hipertiroidisme akibat Graves’ disease, gastritis autoimun dengan defisiensi vitamin B12 dan diabetes tipe 1. Pasien dengan PAI memerlukan terapi steroid jangka panjang, baik berupa glukokortikoid dan mineralokortikoid. Keterlambatan pemberian hidrokortison pada kondisi gawat atau stres dapat berakibat fatal. Pada kondisi sedang sakit ataupun sebelum prosedur operasi perlu pemberian stress-dose glukokortikoid untuk mencegah krisis adrenal. Penatalaksanaan pasien Addison’s disease meliputi pemeriksaan medis rutin untuk mengevaluasi kondisi biologis pasien, dosis terapi pengganti hormon dan kualitas hidup. Target pengobatan adalah mendapatkan selera makan yang baik, berat badan stabil, aktivitas profesional dan rumah tangga penuh dan aktivitas seksual normal.

Kesimpulan Telah dilaporkan seorang wanita 51 tahun dengan Addison’s disease, hipertiroidisme dan DM tipe 2. Pasien diduga merupakan Autoimmune polyglandular syndrome type 2 (APS-2), yang merupakan penyakit jarang dengan karakteristik adanya Addison's disease dengan autoimmune thyroid disease (ATD) dan/atau type 1 diabetes mellitus. Selama perawatan di RS pasien mendapatkan injeksi hidrokortison 100 mg tiga kali sehari, insulin aspart dan glargine serta thyrozol dan propanolol. Selama perawatan kondisi pasien membaik, keluhan mual, muntah dan kulit menghitam berkurang. Pasien dipulangkan dan selanjutnya kontrol di poli rawat jalan dengan mendapat terapi hidrokortison 20 mg tiga kali sehari, insulin aspart dan glargine serta thyrozol dan propanolol.

Kata kunci Addison’s Disease, Primary Adrenal Insufficiency, Graves’ Disease, DM tipe 2, Autoimmune Polyglandular Syndrome type 2.

56

Seorang Penderita Addison’s Disease Dengan Dugaan Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 2

Deasy Ardiany, Sony Wibisono, Agung Pranoto

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN

Primary adrenal insufficiency (PAI), atau Addison’s disease, merupakan penyakit yang

jarang dijumpai, berpotensi mengancam jiwa akibat kegagalan adrenal akut, infeksi dan kematian

mendadak tetapi merupakan penyakit yang dapat diobati. Kebanyakan kasus Addison’s disease

dikarenakan proses autoimun destruksi kortek adrenal. Karena itu, pasien Addison’s disease

berisiko menjadi penyakit autoimun lainnya. Kombinasi ini diklasifikasikan menjadi beberapa

sindroma poliendokrin (1). Autoimmune polyglandular syndrome type 2 (APS-2), merupakan

penyakit yang jarang dengan karakteristik adanya Addison's disease dengan autoimmune thyroid

disease (ATD) dan/atau type 1 diabetes mellitus. Angka kejadian ATD pada pasien dengan PAI

dilaporkan 24% dari 148 pasien di Polandia, 47% dari 664 pasien di Norwegia dan 10 dari 3.286

pasien (0,3%) di UK (2). Diagnosis Addison’s disease sering terlambat dan kebanyakan pasien

datang dengan keluhan insufisiensi adrenal akut. Krisis adrenal akut merupakan kondisi yang

mengancam jiwa yang memerlukan pengobatan segera. Karena Addison’s disease merupakan kasus

jarang maka diperlukan diagnosis yang tepat dan tatalaksana komprehensif oleh Endokrinologist.

ILUSTRASI KASUS

Seorang wanita usia 51 tahun, bertempat tinggal di Surabaya, beragama Islam, bekerja

sebagai pembantu perawat di RS Swasta di Surabaya, MRS di Ruang Kemuning 2 RSUD dr.

Soetomo dengan keluhan badan lemah, mual dan muntah disertai bibir menghitam.

Mual dan muntah setiap kali makan dan minum disertai nyeri perut dan badan lemah sejak 1

minggu sebelum masuk RS. Didapatkan penurunan nafsu makan 10 hari terakhir. Bibir, lidah,

wajah, kuku kaki dan tangan mulai menghitam sejak 10 hari sebelum datang ke RSUD Dr.

Soetomo. Pasien juga merasa nyeri dan lemah di kedua kaki, namun menghilang bila istirahat. BAB

lembek 5 kali/hari warna cokelat, BAK normal. Penurunan berat badan sejak 2 bulan lalu sebanyak

6 kg. Didapatkan keluhan batuk 2 hari terakhir tanpa dahak, t idak ada demam.

Pada riwayat penyakit dahulu, pasien MRS di RS swasta Surabaya dengan Addison’s

disease dengan mual, muntah dan nyeri perut sebelum dirujuk di RSUD Dr. Soetomo. Pasien

57

menjalani rawat jalan di RS swasta tersebut selama 5 tahun saat diketahui menderita Addison’s

disease. Pasien merasakan kulit menghitam dan badan mudah lelah. Hasil laboratorium kadar

ACTH yang tinggi (ACTH: 4126 pg/mL pada tahun 2013) dan kadar kortisol yang turun. Pasien

menjalani pengobatan rutin dengan terapi prednisone 5 mg /24 jam. Pasien menderita diabetes

melitus sejak 15 tahun yang lalu dan rutin kontrol dengan terapi glimepiride 2 mg/24 jam dan

metformin 500 mg/8 jam. Pasien sudah tidak menstruasi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak

memiliki riwayat hipertensi, penyakit Hepatitis B, stroke, jantung, tumor dan TBC sebelumnya.

Pada riwayat sosial, pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Tidak didapatkan sakit

seperti ini pada keluarganya. Riwayat ayah pasien meninggal karena penyakit kencing manis.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan keadaan umum lemah, kesadaran kompos

mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 104x/menit reguler, pernapasan 20x/menit, suhu axiler

37°C. Berat badan 50 kg, tinggi badan 155 cm. Pada pemeriksaan kepala dan leher tidak

didapatkan anemis, ikterus, sianosis, maupun dispneu. Pada pipi, mukosa oral, bibir, gusi dan faring

didapatkan hiperpigmentasi. Tidak didapatkan peningkatan JVP, tidak didapatkan pembesaran

kelenjar getah bening leher dan tidak ada nodul tiroid. Pemeriksaan thoraks pergerakan simetris,

tidak didapatkan retraksi. Pada pemeriksaan jantung didapatkan S1 dan S2 tunggal, teratur, tidak

didapatkan suara bising jantung maupun irama gallop. Pada pemeriksaan paru suara napas

vesikular, tidak didapatkan ronkhi maupun wheezing di kedua lapang paru. Pada abdomen

didapatkan striae, suara bising usus normal dengan palpasi supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi

timpani, hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ektremitas didapatkan akral hangat, didapatkan

hiperpigmentasi pada ujung manus dan pedis. Pemeriksaan saturasi oksigen perifer pada

ekstremitas superior dan inferior 97% udara bebas.

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium pada tanggal 02 Desember

2018 didapatkan hasil: GDA 271 mg/dL, BUN 16 U/L, serum kreatinin 0,76 mg/L, natrium 133

mmol/L, kalium 4,4 mmol/L, klorida 92 mmol/L, hemoglobin 13,2, lekosit 4.550, neutrophil 49%,

limfosit 35,3%, trombosit 263.000, SGOT 30 U/L, SGPT 43 U/L, albumin 3,35 g/dL, total bilirubin

0,92 mg/dL, bilirubin direk 0,36 mg/dL. Pemeriksaan urine lengkap didapatkan hasil: pH 5,0 ,

protein (-), urobilin (-), nitrit (-), leukosit (-), glukosa 4+, bilirubin (-), keton (-), eritrosit 0-2/ lp,

leukosit 2-5/lp, epitelsedang/ lp.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 03 Desember 2018: GDA 155 mg/dL, HbA1c 10%,

kalsium 10,1 mg/dL, fosfat 7,5 mg/dL, kolesterol total 85 mg/dL, trigliserida 207 mg/dL, HDL 20

mg/dL, LDL 46 mg/dL, fT4 9,85ng/dl, TSH 0,024 uIU/ml, kortisol 0,50 µg/dL. Hasil rontgen thorax

cor dan pulmo tak tampak kelainan. F oto rontgen pedis kanan AP/oblique didapatkan hasil

normal. Hasil pemeriksaan elektrokardiogram didapatkan irama sinus takikardi 105 kali/menit.

Pasien membawa hasil pemeriksaan dari RS sebelumnya dengan hasil: Echocardiogram (10

58

September 2013): Normal Resting Trans Thoracal Echocardiogram EF 70.7%, USG Abdomen (21

September 2013) Kesimpulan: secara ultrasonography tak tampak gambaran massa di suprarenal,

fatty liver, cholelitiasis multiple disertai cholecystitis kronis. CT Scan Kepala (tanpa kontras) 23

S eptember 2013 : Kesimpulan: CT Scan kepala saat ini normal. MRI Kepala irisan axial T1FSE, T2FRFSE, FLAIR, Diffusion, irisan coronal dan sagital T2FRFSE (15 Agustus 2014) Kesimpulan: Tak tampak massa hypophysis dan hypothalamus. Post dynamic kontras tidak menunjukkan abnormal contrast enhancement ataupun delayed enhanced nodule. MSCT Abdomen (20 Agustus 2014) Kesimpulan: cholelitiasis multiple

disertai cholecystitis kronis, tidak tampak gambaran massa di suprarenal, myoma Uteri.

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, penderita

didiagnosis sebagai adrenal insufisiensi curiga Addison’s disease + Hipertiroid + DM tipe 2. Pasien

direncanakan CT scan abdomen dengan kontras fokus adrenal, kortisolpagi, ACTH, GDP, G2JPP,

HbA1c, profil lipid, serum elektrolit, asam urat, c-peptide, hidroksi 25 OH (vit D), PTH, TRAb ,

anti TPO, kalium dan natrium urine. Terapi awal: diet B 1900 kkal/hari, inf. NaCl 0.9% 1500 cc/24

jam, inj. hidrocortison 100 mg/8 jam iv, inj. insulin aspart 6 unit sc 15 menit sebelum makan, inj.

glargine 8 unit sc malam, inj. ranitidin 50 mg/12 jam iv, inj. metoclopramide 10 mg/8 jam iv.

Hari ke-2 perawatan: pasien masih mengeluh mual disertai badan terasa lemas. Nyeri-nyeri

pada sendi juga masih dirasakan pasien. Keadaan umum GCS 456. Tekanan darah 110/70 mmHg,

nadi 110x/ menit, pernapasan 20x/menit, suhu axilla 37 0 C, TSH 0,024 uIU/mL (0,55-4,78

uIU/mL), FT4 9.85 ng/dL (0,89-1,76 ng/dL), cortisol 0.50 ug/dl (pagi: 4,30-22,40 ug/dl), kalium

4,8 mmol/l, natrium 128 mmol/l, klorida 95,0 mmol/l.

Hari ke-4 perawatan: keluhan mual sudah membaik, namun pasien masih mengeluh nyeri-

nyeri pada seluruh badan. Keadaan umum GCS 456, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x/ menit,

pernapasan 20x/menit, suhu axilla 37 0 C. Pemeriksaan laboratorium: cortisol 3.14 µ g/dL, ACTH

62,9 pg/mL (normal ACTH < 46 pg/mL), GDP 184 mg/dL, GD2JPP 279 mg/dL, kalium 3,4

mmol/l, natrium 130 mmol/l, klorida 97 mmol/l, kalsium 8,3 mg/dl, hemoglobin 11,3 g/dl, lekosit

3230/u l, trombosit 212.000/ul, TSH 0,012 uIU/mL, FT4 11,47 ng/dL. Pasien direncanakan

dilakukan pemeriksaan glukosa darah serial, CT scan dengan kontras fokus adrenal, C-peptide,

hidroksi 25 OH (vit D), PTH, TRAb, dan anti TPO. Terapi insulin glargine dinaikkan menjadi 12

IU.

Hari ke-8 perawatan: Pasien mengeluh dada berdebar dan kepala terasa pusing. Kondisi

umum pasien lemah. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 110x/ menit irreguler, pernapasan

24x/menit, suhu axilla 37.4 0 C. Didapatkan hasil lab C-peptide 2,99 ng/mL (normal 1,1 – 4,4

ng/mL) , PTH 21,59 pg/mL ( normal 15-65 pg/mL) ,Vit D 25 OH 12,9 ng/mL (defisiensi< 20

ng/mL), GDP 240 mg/dL, GD2JPP 200 mg/dL, kalium 3,6 mmol/l, natrium 135 mmol/l, klorida

96 mmol/l, hemoglobin 12,7 g/dl , lekosit 8.280/ul , trombosit 192.000/ul, TSH <0,004 uIU/mL,

59

FT4 117,6 ng/dL. Pasien mendapat tambahan terapi thyrozol 20 mg/12 jam, propanolol 20 mg/8 jam.

Hari ke-10 perawatan : Keluhan dada berdebar pada pasien sudah membaik. Keluhan kulit menghitam juga sudah berkurang. Kondisi umum pasien cukup. Tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 98 x/ menit reguler, pernapasan 20x/menit, suhu axilla 37.4 0 C. Didapatkan GDP 170 mg/dL, GD2JPP 180 mg/dL, hemoglobin 11,3 g/dl , lekosit 9.670/ul , trombosit 196.000/ul, TSH <0,004 uIU/mL FT4 10,84 ng/dL. Dari hasil CT scan abdomen dengan kontras focus adrenal didapatkan ukuran adrenal gland kanan kiri teridentifikasi sangat kecil yaitu dengan ukuran kanan: body +/- 4,5 mm, limb +/- 2,3 mm dan ukuran kiri: body +/- 4 mm, limb +/- 2,7 mm. Kesan: adrenal gland kanan kiri yang teridentifikasi ukuran kecil curiga hypoplasia adrenal gland bilateral, cholelitiasis dengan sludge GB dengan cholecystitis, KGB subcentimeter di parailiaca kanan kiri dan inguinal kanan kiri. Hari ke-15 perawatan: pasien saat ini tidak didapatkan keluhan. Badan lemas membaik. Kondisi umum pasien cukup. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/ menit reguler, pernapasan 20x/menit. Didapatkan hasil lab anti TPO 21,7 IU/mL (negatif< 50 IU/mL), TRAb 2,73 IU/L (negatif bila < 1,75 IU/L), GDP 135 mg/dL, GD2JPP 160 mg/dL, hemoglobin 11,6 g/dl, lekosit 11.020/ul , trombosit 213.000/ul, kalium 2,7 mmol/l, natrium 143mmol/l, klorida 99mmol/l, kalsium 7,7 mg/dL. Pasien mendapat tambahan terapi infus KN2 1000 cc/24 jam, potassium chloride tab 600mg/12 jam, kalsium tab/8 jam, hidrokortison 20 mg tablet/8 jam. Hari ke-19 perawatan: Pasien saat ini tidak didapatkan keluhan. Pasien kami pulangkan dan kontrol rawat jalan. Kondisi umum pasien cukup. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84 x/ menit reguler, pernapasan 20 x/menit. GDA 180 mg/dL, kalium 4,3 mmol/l, natrium 130 mmol/l, klorida 96mmol/l, kalsium 8,6 mg/dL. Diagnosis pasien dengan Addison’s disease + hipertiroid + DMT2. Terapi: insulin aspart 6 IU - 6 IU - 6 IU sc sebelum makan, insulin glargine 18 IU jam 21.00, thyrozol 20 mg/12 jam, propanolol 20 mg/8 jam, hidrokortison 20 mg tablet/8 jam.

PEMBAHASAN Primary adrenal insufficiency atau Addison’s disease didefinisikan sebagai ketidakmampuan korteks adrenal memproduksi glukokortikoid dan/atau mineralokortikoid dalam jumlah yang cukup. PAI merupakan kondisi yang berat dan berpotensial mengancam jiwa akibat peranan penting hormon ini dalam keseimbangan energi, garam, dan cairan. PAI pertama kali diutarakan oleh Thomas Addison sehingga disebut Addison’s disease (3). Autoimmune adrenalitis merupakan penyebab tersering PAI di Amerika Serikat, penyebab lain yaitu infeksi, perdarahan, kenker metastase, penggunaan obat-obatan, dan adrenoleukodystrophy. Autoimmune adrenalitis merupakan kelainan dimana terdapat kerusakan korteks adrenal mengakibatkan kehilangan hormon

60

mineralokortikoid, glukukortikoid dan androgen adrenal (5). Kekurangan kortisol mengakibatkan umpan balik aksis hypothalamic-pituitary dan selanjutnya meningkatkan stimulasi kortek adrenal dengan peningkatan kadar ACTH plasma. Akibat gangguan sintesis mineralokortikoid adrenal, renin dilepaskan oleh sel juxtaglomerular ginjal meningkat (3). Tanda dan gejala PAI terutama akibat kekurangan gluko dan mineralokortikoid dan mengakibatkan penurunan berat badan, hipotensi ortostatik akibat dehidrasi, hiponatremia, hiperkalemia, perubahan sel darah (anemia, eusinofilia, limfositosis) dan hipoglikemia. Peningkatan sekresi ACTH dan pro-opiomelanocortin peptide lainnya sering mengakibatkan hiperpigmentasi pada kulit dan membran mukosa. Pada wanita, kehilangan androgen adrenal mengakibatkan kehilangan rambut aksiler dan pubis. Selain itu dapat dijumpai gejala yang tidak spesifik seperti kelemahan, mudah lelah, nyeri muskuloskeletal, penurunan berat badan, nyeri perut, depresi dan ansietas. Akibatnya diagnosis PAI sering terlambat, pasien datang dengan presentasi klinis krisis adrenal yang mengancam jiwa (3). Pada pasien ini didapatkan keluhan mual, muntah, nyeri perut dan penurunan berat badan. Pada bibir, lidah, wajah, kuku kaki dan tangan menghitam. Didapatkan riwayat Addison’s disease sejak 5 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi prednison 5 mg/24 jam. Endocrine Society Guideline merekomendasikan tes konfirmasi dengan corticotropin stimulation test pada pasien dengan tanda dan gejala kecurigaan PAI. Jika corticotropin stimulation test tidak tersedia, maka disarankan menggunakan pemeriksaan kortisol pagi < 140 nmol/L (5 µ g/dL) dikombinasikan dengan ACTH sebagai tes pendahuluan kecurigaan insufisiensi adrenal

(3).

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar ACTH 62,9 pg/mL (normal ACTH < 46 pg/mL) dan kadar kortisol pagi 0,50 µ g/dL sehingga menyokong diagnosis Addison’s disease. Addison’s disease dapat merupakan bagian dari autoimmune polyglandular syndromes (type 1 and 2). Sekitar setengah dari pasien PAI memiliki penyakit autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun, gastritis autoimun dengan defisiensi vitamin B12 dan diabetes mellitus tipe 1. Autoimmune polyendocrine syndrome type-1 (APS-1) diakibatkan mutasi autoimmune regulator (AIRE) gene dan didefinisikan atas 2 dari 3 komponen yaitu PAI, hipoparatiroidisme dan kandidiasis mukokutaneus kronis. Autoimmune polyendocrine syndrome type-2 (APS-2) merupakan sekelompok penyakit autoimun organ spesifik dengan pola pewarisan yang kompleks dan kebanyakan kasus meliputi PAI dengan hipotiroidisme primer. Spektrum kondisi ini termasuk hipertiroidisme akibat Graves’ disease, gastritis autoimun dengan defisiensi vitamin B12 dan diabetes tipe 1 (1). Prevalensi PAI sekitar 4-5 per 100.000 orang. Wanita berisiko 3 kali lebih dibandingkan laki-laki dan sering didapatkan pada usia 20-60 tahun, kebanyakan pada dekade ketiga atau keempat (4).

61

Pasien merupakan wanita usia 51 tahun, selain didapatkan gejala dan tanda Addison’s disease dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan hipertiroidisme dengan TRAb positif. Pasien memiliki riwayat DM sebelumnya, tetapi hasil pemeriksaan C-peptide normal. Graves’ disease dengan intoleransi glukosa dan koinsiden dengan diabetes sekitar 3% kasus. Hipertiroidisme dapat dicetuskan oleh ketidakseimbangan akut Addison’s disease (4). Pada pasien didapatkan Addison’s disease dengan DMT2 dan hipertiroid dengan komplikasi fibrilasi atrial saat perawatan. Diagnosis PAI memerlukan dua tahapan. Pertama, menilai fungsi korteks adrenal. Saat diagnosis PAI ditegakkan dan kedua menentukan etiologinya karena etiologi dapat mempengaruhi keputusan pengobatan dan tindak lanjut. Di Eropa Barat, autoimmunity didapatkan sekitar 85% penyebab PAI setelah diagnosis congenital adrenal hyperplasia disingkirkan. Diagnosis autoimun penyebab PAI dengan pemeriksaan 21OH-Ab sirkulasi. Selain itu penyebab PAI bisa karena tuberkulosis, perdarahan adrenal dan kelainan genetik (1). Pada pasien ini tidak didapatkan gejala dan tanda tuberkulosis, perdarahan adrenal dan kelainan genetik. Untuk penyebab autoimun dengan pemeriksaan 21OH-Ab tidak dapat dilakukan karena pemeriksaan tidak tersedia. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hiponatremia pada 90 % kasus baru, tetapi kombinasi hiponatremia dan hiperkalemia bukan merupakan penanda yang dapat diandalkan karena kadar serum natrium seringkali menurun, sedangkan kadar serum kalium hanya meningkat pada setengah pasien saat diagnosis ditegakkan. Hiponatremia terjadi akibat kehilangan natrium dari urine dan peningatan pada vasopresin dan angiotensin II plasma yang mengganggu free water clearance. Hiperkalemia diakibatkan defisiensi aldosteron, gangguan filtrasi glomerular dan asidosis. Seringkali timbul gejala muntah hebat, hipokalemia dan alkalosis. Sekitar 10-20% pasien mengalami hiperkalsemia ringan atau sedang. Anemia dengan eosinofilia ringan, limfositosis dan peningkatan transaminase hati mungkin juga tampak (1). Pada pasien ini didapatkan kadar awal kalium, natrium dan kalsium yang masih normal. Selama perawatan didapatkan gejala muntah hebat sehingga kadar kalium, natrium dan kalsium mengalami penurunan. Sedangkan kadar transaminase hati masih dalam batas normal. Pencitraan radiografi dapat membantu menetukan penyebab Addison’s disease, tetapi tidak spesifik pada pasien dengan destruksi autoimun. Computed tomography menunjukkan kelenjar adrenal yang mengecil pada pasien destruksi adrenal autoimun. Pada kasus Addison’s disease lain, CT dapat menunjukkan perdarahan, kalsifikasi akibat infeksi tuberkulosis, atau massa di adrenal

(5).

Hasil pemeriksaan CT Scan pada pasien didapatkan ukuran kelenjar adrenal kanan dan kiri yang teridentifikasi ukuran kecil curiga hypoplasia adrenal gland bilateral.

62

Pasien dengan PAI memerlukan terapi steroid jangka panjang, baik berupa glukokortikoid dan mineralokortikoid. Keterlambatan pemberian hidrokortison pada kondisi gawat atau stres dapat berakibat fatal (1). Pada kondisi sedang sakit ataupun sebelum prossedur operasi perlu pemberian stress-dose glukokortikoid akibat kerusakan dari kelenjar adrenal sehingga dapat mencegah respon fisiologis yang kurang terhadap kondisi stres. Pada kondisi sakit ringan seperti infeksi influenza atau gastroenteritis virus, pasien dapat meningkatkan dosis steroid tiga kali sehari selama sakit dan kembali ke dosis normal setelah keluhan membaik. Pada kondisi mual, muntah atau kondisi lain yang tidak memungkinkan pemberian peroral, glukokortikoid dapat diberikan secara injeksi (5). Pada pasien didapatkan kondisi saat awal MRS dengan mual, muntah sehingga tidak memungkinkan pemberian glukokortikoid secara peroral. Pada pasien ini diberikan injeksi hidrokortison 100 mg tiga kali sehari. Gejala muntah membaik pada hari ke-10 perawatan, dan pemberian hidrokortison diberikan secara peroral. Sekitar 50% pasien dengan Addison’s disease akibat autoimmune adrenalitis dapat menjadi gangguan autoimun lain sehingga diperlukan pengamatan berkelanjutan terhadap kelainan autoimun (1,5). Adanya autoantibodi tiroid yang mengakibatkan hipotiroid sering dijumpai dan kasus tirotoksikosis juga dapat terjadi. Sehingga monitoring fungsi tiroid setiap 12 bulan diperlukan termasuk disini pemeriksaan TSH, FT4 dan TPO-Ab serum. Skrining tahunan juga meliputi kadar glukosa plasma, HbA1c dan darah lengkap untuk penapisan diabetes mellitus dan anemia (1). Pada pasien didapatkan keluhan berdebar dan dari hasil pemeriksaan fungsi tiroid didapatkan kadar TSH rendah, kadar FT4 tinggi dan TRAb positif. Pasien diberikan pengobatan terhadap kondisi hipertiroid dengan thyrozol 20 mg/12 jam, propanolol 20 mg/8 jam. Selama perawatan di ruangan pasien mendapatkan suntikan insulin basal bolus dengan insulin aspart 6 IU - 6 IU - 6 IU sc sebelum makan, insulin glargine 12 IU dan kadar glukosa darah terkontrol. Penatalaksanaan pasien Addison’s disease meliputi pemeriksaan medis rutin untuk mengevaluasi kondisi biologis pasien, dosis terapi pengganti hormon dan kualitas hidup. Target pengobatan adalah mendapatkan selera makan yang baik, berat badan stabil, aktivitas profesional dan rumah tangga penuh dan aktivitas seksual normal. Pada pemeriksaan fisik perlu dicari kondisi fisik yang tidak seimbang. Warna kulit normal didapatkan pada sebagian pasien yang cukup terapi pengganti hormon. Tekanan darah normal. Hipotensi postural menandakan kekurangan terapi mineralokortikoid dan/atau asupan garam rendah. Penurunan berat badan merupakan gejala penting kekurangan dosis kortikosteroid, kondisi stres, atau penyakit endokrin lain (tirotoksikosis) atau penyakit nonendokrin (celiac disease). Pemeriksaan laboratotium rutin termasuk kalium, natrium serum, kortisol serum dan urine (1).

63

Saat ini pasien rutin kontrol ke poli endokrin RSUD Dr. Soetomo setiap bulan. Pada kontrol terakhir bulan Juni 2019 tidak didapatkan keluhan kulit menghitam, mual dan muntah dengan berat badan stabil. Hasil pemeriksaan TSH 0,0003 uIU/mL, FT4 2,14 ng/dl dan cortisol <0,5µg/dL.

Kesimpulan Telah dilaporkan seorang wanita 51 tahun dengan Addison’s disease, hipertiroidisme dan DM tipe 2. Pasien diduga merupakan Autoimmune polyglandular syndrome type 2 (APS-2), yang merupakan penyakit jarang dengan karakteristik adanya Addison's disease dengan autoimmune thyroid disease (ATD) dan/atau type 1 diabetes mellitus. Selama perawatan di RS pasien mendapatkan injeksi hidrokortison 100 mg tiga kali sehari, insulin aspart dan glargine serta thyrozol dan propanolol. Selama perawatan kondisi pasien membaik, keluhan mual, muntah dan kulit menghitam berkurang. Pasien dipulangkan dan selanjutnya kontrol di poli rawat jalan dengan mendapat terapi hidrokortison 20 mg tiga kali sehari, insulin aspart dan glargine serta thyrozol dan propanolol.

Daftar Pustaka 1. Husebye ES, Allolio B, Ant W, Badenhoop K, Benjing S, Bettale C, Falorni A, et al. Consensus Statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. Journal of Internal Medicine, 2014; 273:104-115. 2. Yamamoto T. Comorbid Latent Adrenal Insufficiency with autoimmune thyroid disease. Eur Thyroid J, 2015; 4:201-206. 3. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchone A, Hammer GD, Husebye ES, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016; 101(2):364-389. 4. Wemeau JL, Proust-Lemoine E, Ryndak A, Vanhove L. Thyroid autoimmunity and polyglandular endocrine syndromes. Hormones, 2013; 12(1):39-45. 5. Michels A, Michels N. Addison Disease: Early Detection and Treatment Principles. AAFP, 2014;

89(7):515.

64

SEORANG PASIEN DENGAN KECURIGAAN TYPE IIIA POLYGLANDULAR AUTOIMMUNE SYNDROME

Andreas Nuho Fernandez Lewai*, Ketut Suastika**, Wira Gotera**, AAG Budhiarta**,Made Ratna Saraswati**, I Made Pande Dwipayana** *Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar **Bagian Ilmu Penyakit Dalam Divisi Metabolik Endokrin FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Pendahuluan Polyglandular autoimmune syndrome (PAS) merupakan suatu kumpulan penyakit autoimun dari kelenjar endokrin. Sindrom ini mengakibatkan kegagalan suatu kelenjar untuk memproduksi hormon. Kelainan kelenjar dari sistem endokrin cendrung terjadi secara bersamaan. PAS dikenal 4 tipe yaitu PAS tipe I, II,III dan IV. Berbeda dengan PAS tipe I dan II, PAS tipe III tidak melibatkan korteks adrenal. Pada PAS tipe III, tiroiditis autoimun terjadi bersamaan dengan penyakit autoimun yang lain, PAS tipe III selanjutnya dibagi menjadi 3 kategori, yaitu: a. PAS IIIA dengan adanya suatu penyakit tiroiditis autoimun dengan immune mediated diabetes mellitus (IMD) (yang juga diketahui sebagai PAS tipe 3 varian), b. PAS IIIB dengan adanya penyakit tiroiditis autoimun dengan pernicious anemia (PA), c. PAS IIIC dengan adanya penyakit tiroiditis autoimun dengan vitiligo dan/atau alopesia dan/atau penyakit autoimun spesifik organ yang lainnya

Kasus Seorang wanita 20 tahun keluhan nyeri perut disertai mual dan muntah. Sebelumnya ada riwayat dalam 3 bulan, berat badan menurun, berkeringat, mata menonjol, juga sering kencing, cepat haus dan lapar. Timbul benjolan di leher 3 tahun lalu. Pemeriksaan tampak sakit berat BMI 18,75 kg/m 2 Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 118x/menit, laju nafas 22 x/menit dan suhu aksila 38.3 C.mata eksoftalmus, konjungtiva tidak ditemukan anemis. leher ditemukan pembesaran kelenjar tiroid. diffusely, tidak nyeri tekan, dan bergerak saat menelan. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan tidak distensi, bising usus normal, nyeri tekan. ekstrimitas tremor Pemeriksaan laboratorium Glukosa darah sewaktu 446 mg/dl, TSHs <0,005 IU/mL, FT4 53,64 mmol/L, Natrium serum 122 mmol/L, Kalium serum 3,9 mmol/L. Analisa Gas Darah (AGD) pH 7,066, pO2 103,0 mmHg, BE -22,7 mmol/L, TCO2 6,2 mm/L, pCO2 20,2 mmHg, HCO3- 5,5 mmol/L, SO2c 95,5%. Pemeriksaan urinalisis didapatkan berat jenis 1,025, kuning keruh, pH 5,5, leukosit negatif, nitrit negatif, glukosa (1+), keton (2+), protein (+1), darah negatif, urobilinogen normal, bilirubin negatif, sedimen leukosit 8-10, sedimen eritrosit 4-8, kristal negatif, silinder sedimen negatif, lain-lain: bakteri. USG tiroid dengan hasil kesan tiroiditis bilateral. Kadar C-peptide <0,1 ng/mL, TRAb : 4,43 IU/L, Anti- TPO : 353,07 IU/mL. Pasien kemudian didiagnosa dengan suspek type IIIA polyglandular

autoimmune syndrome.

Hasil Pasien diterapi sebagai ketoasidosis diabetik dan krisis tiroid dgn pemberian pemberian normal salin, insulin, antibiotika, juga diberikan obat anti tiroid PTU 3 x 300 mg, propranolol 3 x40 mg, dexametason 3 x10 mg dan larutan lugol 8 tetes tiap 6 jam dan perkembangan klinis dan laboratorium membaik

Kesimpulan Telah dilaporkan kasus wanita 20 tahun dengan kecurigaan type IIIA Polyglandular autoimmune syndrome yaitu dengan manifestasi tiroiditis autoimun dan immune mediated

diabetes

Kata kunci :

type IIIA Polyglandular autoimmune syndrome, tiroiditis autoimun, immune

mediated diabetes

65

PENDAHULUAN

Polyglandular autoimmune syndrome (PAS) merupakan suatu kumpulan penyakit autoimun dari kelenjar endokrin. Sindrom ini mengakibatkan kegagalan suatu kelenjar untuk memproduksi hormon. Kelainan kelenjar dari sistem endokrin cendrung terjadi secara bersamaan; karena itu lebih dari 25% pasien dengan penurunan fungsi pada satu kelenjar terbukti memiliki penyakit endokrin lainnya. Awalnya terdapat 2 kategori untuk PAS yaitu PAS tipe I dan II, namun saat ini dikenal juga PAS tipe III dan IV. Berbeda dengan PAS tipe I dan II, PAS tipe III tidak melibatkan korteks adrenal. Pada PAS tipe III, tiroiditis autoimun terjadi bersamaan dengan penyakit autoimun yang lain, tapi sindrom ini tidak bisa diklasifikasikan menjadi PAS tipe I dan II. 1 PAS tipe III selanjutnya dibagi menjadi 3 kategori, yaitu: a. PAS IIIA dengan adanya suatu penyakit tiroiditis autoimun dengan immune mediated diabetes mellitus (IMD) (yang juga diketahui sebagai PAS tipe 3 varian), b. PAS IIIB dengan adanya penyakit tiroiditis autoimun dengan pernicious anemia (PA), c. PAS IIIC dengan adanya penyakit tiroiditis autoimun dengan vitiligo dan/atau alopesia dan/atau penyakit autoimun spesifik organ yang lainnya. Sekitar 30% pasien dengan thyroid autoimmune disease dipengaruhi oleh PAS tipe 3. PAS tipe 3 adalah PAS yang paling umum terjadi, terdapat pada sekitar 5% populasi wanita dan 1,5% pria. 2,3 Berikut ini kami laporkan sebuah kasus seorang wanita usia muda dengan kecurigaan PAS tipe IIIA datang dengan keluhan berdebar disertai gejala atau tanda dari ketoasidosis diabetik. Pasien dirawat, dan pada hari ke 5 pasien poliklinis, dan selanjutnya kontrol poliklinik endokrin untuk penegakan diagnosis lebih lanjut. Laporan kasus ini diangkat untuk mengetahui bahwa pada suatu pasien dengan kelainan satu kelenjar endokrin, cendrung memiliki kelainan pada kelenjar endokrin lainnya. Dengan begitu, diharapkan penanganan terhadap pasien lebih komprehensif sehingga mengurangi terjadinya komplikasi dari penyakit.

66

ILUSTRASI KASUS

Seorang wanita 20 tahun datang dengan keluhan berdebar sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Berdebar terasa lebih berat saat pasien beraktifitas. Keluhan berdebar tetap dirasakan walaupun pasien istirahat. Awalnya pasien mengeluh adanya benjolan pada leher yang diketahui sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Benjolan dikatakan ukurannya sama dan tidak nyeri. Mata dikatakan menonjol sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Sering berkeringat juga dirasakan pasien disertai jari-jari gemetar walaupun saat istirahat. Berat badan dikatakan turun, namun tidak diketahui berapa kilogram. Pasien juga mengeluhkan cepat haus dan lapar sejak 3 bulan terakhir disertai sering kencing. Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan diseluruh perut disertai mual, muntah dan demam hilang timbul, sampai pasien berobat ke puskesmas, namun akhirnya pasien dirujuk ke rumah sakit daerah dengan kecurigaan usus buntu. Setelah di rumah sakit daerah, ketika hendak dioperasi pasien tiba-tiba syok dan akhirnya mendapat perawatan di ICU selama 2 hari, dan akhirnya dirujuk ke RSUP Sanglah. Keluhan nyeri sendi, bengkak di kaki, rambut rontok, sakit kulit, disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit diabetes, tiroid, hipertensi, jantung, ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga seperti diabetes, tiroid, hipertensi, jantung, ginjal juga disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesan umum sakit berat dengan status gizi cukup (BB 48 kg, TB 160 cm, BMI 18,75 kg/m 2 ). Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 118x/menit, laju nafas 22 x/menit dan suhu aksila 38.3 C. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan, mata didapatkan eksoftalmus, konjungtiva tidak ditemukan anemis. Pada pemeriksaan leher ditemukan pembesaran kelenjar tiroid. diffusely, tidak nyeri tekan, dan bergerak saat menelan. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening pada leher, aksila, dan inguinal. JVP PR + 0 cmH 2 O. Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkan inspeksi tampak simetris aktif dan pasif. Pada palpasi tidak ditemukan peningkatan taktil vokal fremitus, pada perkusi ditemukan sonor, auskultasi ditemukan suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronki maupun wheezing. Pada pemeriksaan fisik jantung iktus kordis tidak tampak dari inspeksi, pada perkusi

67

ditemukan batas jantung kanan 1 cm lateral parasternal kanan, serta batas kiri jantung 1 cm medial garis midklavikula kiri, pada auskultasi ditemukan takikardia, suara jantung I dan II normal, denyut regular dan tidak ditemukan adanya murmur. Pemeriksaan abdomen didapatkan tidak distensi, bising usus normal, nyeri tekan ada khususnya di kuadran kanan bawah, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ditemukan ballottement, perkusi suara timpani. Pada keempat ekstrimitas teraba hangat serta tidak ditemukan edema.

ekstrimitas teraba hangat serta tidak ditemukan edema. Gambar 1. Leher Pasien . Gambar 2. Mata Pasien

Gambar 1. Leher Pasien.

serta tidak ditemukan edema. Gambar 1. Leher Pasien . Gambar 2. Mata Pasien Sebelum Sakit (Kiri)
serta tidak ditemukan edema. Gambar 1. Leher Pasien . Gambar 2. Mata Pasien Sebelum Sakit (Kiri)

Gambar 2. Mata Pasien Sebelum Sakit (Kiri) dan Setelah Sakit (Kanan).

Pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 32,1 x 10 3 /µ l, neutrophil 29,4 x 10 3 /µ l, limfosit 1,3 x 10 3 /µl, RBC 5,83 x 10 6 / µ l, Hb 15,1 gr/dl, HCT 44,7%, MCV 76,6 fL, MCH 25,9 g/dL, PLT 314 x 10 3 / µ l, SGOT 19 U/L, SGPT 27 U/L, Ureum 53 mg/dL, Kreatinin 1 mg/dL, Glukosa darah sewaktu 446 mg/dl, TSHs <0,005 IU/mL, FT4 53,64 mmol/L, Natrium serum 122 mmol/L, Kalium serum 3,9 mmol/L. Analisa Gas Darah (AGD) pH 7,066, pO2 103,0 mmHg, BE -22,7 mmol/L, TCO2 6,2 mm/L, pCO2 20,2 mmHg, HCO3- 5,5 mmol/L, SO2c 95,5%.

68

Pemeriksaan urinalisis didapatkan berat jenis 1,025, kuning keruh, pH 5,5, leukosit negatif, nitrit negatif, glukosa (1+), keton (2+), protein (+1), darah negatif, urobilinogen normal, bilirubin negatif, sedimen leukosit 8-10, sedimen eritrosit 4-8, kristal negatif, silinder sedimen negatif, lain-lain: bakteri. Dari gambaran EKG ditemukan adanya normal sinus rhythm, dengan heart rate 118x/menit dan axis normal, gelombang P normal, PR interval 0,14, QRS 0,08, R/S di V1<1, RV5 + SV2 <35, ST T change (-), T inversi di V1-V5. Kesan EKG:

irama sinus 118x/menit + iskemia anterior.

V1-V5. Kesan EKG: irama sinus 118x/menit + iskemia anterior. Gambar 3. Hasil EKG Pasien Pada foto

Gambar 3. Hasil EKG Pasien

Pada foto Thorax AP, ditemukan jantung normal dengan CTR 46%, paru normal. hasil USG abdomen didapatkan hidronefrosis kanan ringan, tak tampak gambaran appendiks yang edematous, tetapi belum dapat menyingkirkan adanya appendiks retrocaecal Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas pasien awalnya didiagnosa dengan krisis tiroid ec suspek grave’s disease, ketoasidosis ec suspek Diabetes melitus tipe 1, peritonitis generalisata ec suspek appendiks perforasi, penyakit jantung koroner dengan iskemia anterior wall Pasien diterapi dengan oksigen 2 liter/menit dengan nasal kanul, drip KCL 25meq dalam NaCl 0.9% 500 cc 20 tpm, drip insulin sesuai protokol ketoasidosis, PTU 300mg tiap 6 jam intra oral, propranolol 40 mg tiap 8 jam intra oral, deksametason 10 mg tiap 8 jam intravena, lugol 8 tetes tiap 6 jam intra oral, sefoperason 1 gram tiap 12 jam intravena, metronidasol 500 mg tiap 8 jam intravena. Hasil evaluasi dari bagian bedah kemungkinan suatu periapendikular infiltrat dan diterapi secara konservatif.

69

Hasil evaluasi bidang kardiologi suspek CAD dengan iskemia inferior,

RWMA (+)/EF 61% dan diberi terapi aspilet 1x80 mg, simvastatin 1x20 mg, kaptopril 3x6,25 mg dan propranolol Evaluasi secara klinis dan laboratorium selama perawatan didapatkan keluhan nyeri abdomen, juga mual dan muntah berkurang , hasil laboratorium

WBC 5,86 x 10 3 /µ l, neutrophil 3,73 x 10 3 /µ l, limfosit 1,36 x 10 3 /µ l, monosit 0,01

x 10 3 /µ l, basofil 0.05 x 10 3 /µl, RBC 5,32 x 10 6 / µ l, Hb 12,11 gr/dl, HCT 40,12%,

MCV

75,37 fL, MCH 22,74 g/dL, PLT 184,10 x 10 3 / µ l, SGOT 32 U/L, SGPT

34,90

U/L, BUN 8,30 mg/dL, Kreatinin 0,26mg/dL, Glukosa darah sewaktu 183

mg/dl, HbA1c 12,6%, TSHs 0,01 µ IU/mL, FT4 2,74 ng/dL, Natrium serum 134 mmol/L, Kalium serum 2,91 mmol/L. Analisa Gas Darah (AGD) pH 7,37, pO2 130,10 mmHg, BE -5,80 mmol/L, TCO2 20,50 mm/L, pCO2 34,2 mmHg, HCO3-

19,50 mmol/L, SO2c 98,6%. USG tiroid dengan hasil kesan tiroiditis bilateral

Pasien kemudian dipulangkan dan kontrol secara poliklinik dengan obat saat tirozol 10 mg tiap 8 jam, propranolol 10 mg tiap 8 jam, lantus 1x14 unit subkutan, novorapid 3x12unit subkutan. Kadar C-peptide <0,1 ng/mL, TRAb :

4,43 IU/L, Anti-TPO : 353,07 IU/mL. Pasien kemudian didiagnosa dengan suspek type IIIA polyglandular autoimmune syndrome.

DISKUSI Polyglandular autoimmune syndrome (PAS) III terkait dengan penyakit berikut:

1. Penyakit autoimun spesifik organ yang meliputi: penyakit celiac,

hipogonadism, dan myastenia gravis, 2. Penyakit autoimun sistemik atau nonspesifik organ meliputi: sarkoidosis, sindrom Sjogren, dan artritis reumatoid,

3. Penyakit lain yaitu gastric carcinoid tumour dan malabsorpsi yang

berhubungan dengan defisiensi eksokrin pankreas. Patofisiologi dari PAS III meliputi 3 faktor utama yaitu faktor autoimunitas, lingkungan dan genetik. 1,2,4

1. Faktor autoimunitas

Penyakit autoimun yang mempengaruhi satu kelenjar endokrin sering diikuti oleh gangguan dari kelenjar lain, yang menghasilkan kegagalan pada banyak kelenjar endokrin. Identifikasi autoantibodi spesifik organ yang bersirkulasi memberikan

70

bukti paling awal dan terkuat untuk patogenesis autoimun dari PAS. Autoimunitas endokrin dikaitkan dengan autoantibodi yang bereaksi terhadap antigen spesifik. Autoimunitas seluler juga penting dalam patogenesis PAS. Pemeriksaan histologis kelenjar yang terkena (misalnya, tiroid, paratiroid, ovarium, pankreas, mukosa lambung) telah menunjukkan hasil yang sama, yaitu,

infiltrat mononuklear yang sebagian besar terdiri dari limfosit, makrofag, sel-sel natural killer (NK), dan sel plasma. Ketika penyakit berkembang, atrofi dan fibrosis mendominasi. 3

2. Faktor lingkungan

Infeksi virus dapat meningkatkan respon imun yang sedang berlangsung dan memicu kegagalan kelenjar, meskipun tidak ada studi epidemiologi manusia yang menunjukkan infeksi yang memicu autoimunitas poliglandular. Kaitan antara infeksi rubela kongenital, diabetes melitus tipe 1, dan hipotiroidisme sudah banyak diketahui. Infeksi reovirus tipe I pada tikus yang rentan menyebabkan diabetes melitus tipe 1 dan kegagalan pertumbuhan. 3,4