PENGKAJIAN

I. DATA UMUM
1. Kepala keluarga : Tn. E
2. Alamat dan telepon: Desa Bagelenan, Kec. Srengat, Kab. Blitar
3. Pekerjaan KK : Tukang Batu
4. Pendidikan KK : SMA
5. Komposisi keluarga :

Pen
Pek
Hub d
e Statu
J. K i
Na Um r s
k el d
No m u j k
l . i
a r a e
m K k
a s
K a
n
n
1. Ny. P Istri 42 SD Ibu
T r
u
m
a
h

t
a
n
g
g
a

2. P Anak 21 SM Ma
An. p A h
L er a
ta s
m i
a s
w
a

3. P Anak 3 Bel Bel

An. k u u
A e m m
d
u s b
a e e
k k
o e
l r
a j
 h a

4. Tn. L Kake 68 - Pet

R k a
n
i

5. Ny. P Nene 65 - Ped

S k a
g
a
n
g

Genogram :

6. Tipe keluarga : extended family/keluarga besar

7. Suku bangsa : Jawa

8. Agama : Islam

9. Status sosial ekonomi keluarga : menengah ke atas

10. Aktivitas rekreasi keluarga:

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

 3. Riwayat kesehatan keluarga inti :

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah

Denah rumah:

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Struktur peran

2. Nilai atau norma keluarga

3. Pola komunikasi keluarga

4. Struktur kekuatan keluarga

V. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi ekonomi

2. Fungsi mendapatkan status social

3. Fungsi pendidikan

4. Fungsi social

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan

6. Fungsi rekreasi

7. Fungsi reproduksi

8. Fungsi afeksi

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

3. Strategi kopping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

 VII. PEMERIKSAAN KESEHATAN TIAP INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA

No JENIS NAMA ANGGOTA KELUARGA

1. Kesadaran CM CM CM
2. TTV :
a. TD
b. Suhu
c. Nadi
d. Pernafasan
3. BB dan TB

4. Kepala

5. Mata

Leher (Tyroid)
6.

Telinga
7.

Mulut
8.

9. Hidung
a. Perdarahan/ secret
10. Thorax
(Pernafasan)
11. Paru-paru
(Auskultasi)
12. Abdomen
Bentuk
abdomen
Benjolan
Nyeri tekan
13. Kulit dan
Kuku
14. Ekstremitas

VIII. HARAPAN KELUARGA

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No Data Masalah Penyeb

ab
1. Subyektif :

Obyektif :

Subyektif:

Obyektif

II. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1.

2.

III. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kriteria Skor Pemb

d en
x ar
an
1. a. Sifat masalah :
b. Kemungkinan masalah dapat
diubah:

c. Potensial masalah untuk

dicegah :

d. Menonjolnya masalah :

Total skor
2. a. Sifat masalah : Kemungkinan
masalah dapat diubah:

b. Potensial masalah untuk

dicegah :
 c. Menonjolnya masalah :

Total skor

IV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prior Diagnose keperawatan skor

it
as
1.

2.

V. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tuj Kriteria Inter

d u Hasil ve
i a ns
a n i
g
n
o
s
i
s

VI. IMPLEMENTASI

Hari/t Diagnos Impleme Res

an e ntasi p
gg kepe o
al rawa n
tan
p
a
s
i
e
n
VII. EVALUASI

No. Tangg Dx. Evaluasi

al K
e
p
S:
 O:
A:
P:

2. S:
O:
A:
P:

3. S:
O:
A:
P:

4. S:
O:
A:
P: