SYARAT PENDAFTARAN ORMAS BERDASARKAN PASAL 11 SAMPAI DENGAN PASAL 15

PERMENDAGRI NOMOR 57 TAHUN 2017

1. Surat permohonan pendaftaran

2. Akta pendirian yang dikeluarkan Notaris yang memuat AD atau AD dan ART
3. Program kerja
4. Surat keputusan tentang susunan Ormas secara lengkap yang sah sesuai dengan AD/
ART Ormas
5. Biodata pengurus organisasi, yaitu Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau sebutan
lainnya
6. Pas foto pengurus organisasi berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan
terakhir
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) pengurus organisasi
8. Surat keterangan domisili sekretariat Ormas
9. Bukti kepemilikan atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/ pengelola
10. Foto kantor atau sekretariat Ormas, tampak depan memuat papan nama
11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Ormas
12. Surat pernyataan yang ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris atau sebutan lainnya
bermeterai bahwa (format terlampir);
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut dan cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lainnya serta bukan
merupakan milik Pemerintah
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/ berkas yang diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT
13. Rekomendasi dari kementerian yang melaksanakan urusan dibidang agama untuk
Ormas yang memiliki kekhususan dibidang agama
14. Rekomendasi dari kementerian dan/atau perangkat daerah yang membidangi urusan
kebudayaan untuk Ormas yang mimiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan
Yang Maha Esa
15. Surat pernyataan kesedian atau persetujuan dari pejabat negara, pejabat pemerintah
dan/atau tokoh masyarakat yang bersangkutan, yang namanya dicantumkan dalam
kepengurusan Ormas
 FORMULIR ISIAN
1. Nama Organisasi dan Singkatan : (diisi sesuai nama Orkemas yang tertuang
dalam Anggaran Dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan Orkemas)
3. Ruang Lingkup : (diisi sesuai dengan ruang lingkup Orkemas)
4. Alamat Kantor/Sekretariat : (seuai dengan domisilih Orkemas)
5. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempan dan waktu pendirian orkemas sesuai
6. Asas Ciri Organisasi dalam Akta Notaris atau statula)
7. Visi Organisasi :
8. Misi Organisasi :
9. Nomor Pokok Wajip Pajak (NPWP) : (NPWP Organisasi)
10 Nomor Rekening Organisasi : (Nomor Rekening Organisasi)
11. Tujuan Organisasi :
12. Nama Pendiri :
13. Nama Pembina : (jika ada)
14. Nama Penasehat : (jika ada)
15. Nama Pengurus :
1. Ketua/Sederajat :
2. Sekretaris/Sederajat :
3. Bendahara/Sederajat :
16. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan surat keputusan)
17. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
18. Unit/Satuan/Sayap Organisasi : (jika ada sesuai dengan AD dan ART)
19. Usaha Organisasi : (jika ada)
20. Sumber Keuangan : (sesuai AD/ART)
21. Lambang/Logo Organisasi :
Lambang/Logo Orkemas

22. Bendera Organisasi :

Lambang/Logo Orkemas

Ketua/Pimpinan Organisasi/LSM/LNL

( )
 KOP ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Ketua/Sederajat
Nomor KTP / SIM / Identitas Lain :

2. Nama :
Jabatan : Sekretaris/Sederajat
Nomor KTP / SIM / Identitas Lain :

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut dan cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lainnya serta bukan
merupakan milik Pemerintah
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir
tahun
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/ berkas yang diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenarnya-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan / paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Nama Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

................................, ........................., ..............................

Ketua, Sekretaris
Meterai
Rp.6000,-

(ditanda tangan)
(Cap stempel dan ditanda tangan)
( Nama Lengkap )
( Nama Lengkap )
..................................................
..................................................
 BIODATA PENGURUS

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan dalam Organisasi :
3. Tempat, Tanggal lahir :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
6. Nomor KTP yang masih berlaku :
7. Alamat Tempat Tinggal :

8. Nomor Telp / Hp :
9. Pengalaman Organisasi :

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Pemohon

Pas photo 4x6

(terbaru, 3 bulan terakhir)

...................................
 Lampiran : Tata Cara Pembuatan Papan Nama dan
Lambang Organisasi Kemasyrakatan di
Kabupaten Musi Banyuasin

I. Landasan : a. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Hukum Kemasyarakatan
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2017 tentang
Pendaftaran dan Pengelolaan Sistem Informasi Organisasi
Kemasyarakatan
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 Tentang
Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan Kepada Pemerintah
Serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan
II. Tujuan : a. Sebagai bukti legalitas formal keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan yang bersangkutan
b. Untuk lebih mengenal dan mengetahui keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan
c. Merupakan tanda yang menunjukkan keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan dalam wilayah tertentu.
III. Isi papan : a. Lambang Organisasi
nama memuat b. Nama Organisasi disertai tingkat kepengurusannya
c. Alamat Organisasi
IV. Pembuatan papan nama harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tingkat Kabupaten / Kotamadya, panjang 160 cm dan lebar 120 cm.

Contoh
160 cm

LAMBANG

PIMPINAN DAERAH ORMAS X

120 cm Kab. Muba

Jln. ....................... Sekayu

 b. Tingkat Kecamatan, panjang 140 cm dan lebar 105 cm

Contoh

140 cm

LAMBANG

PIMPINAN CABANG ORMAS X

KAB. MUBA

Jln. ....................... Sekayu

c. Tingkat Desa/Kelurahan, Panjang 120 cm dan Lebar 90 cm.

Contoh :

120 cm

LAMBANG

PIMPINAN RANTING ORGANISASI

90 cm

Jln..................................... Sekayu

V. Demikian untuk menjadi pedoman.

Sekayu, 2019
KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,

Ttd

H. M. SOLEH NA’IM, SE., MM

Pembina Utama Muda
NIP 19610324 198512 1 002