IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: JUAN DE DIOS RAMIREZ ANDRADE

NOMBRE: SABINA LOPEZ RIOS EDAD: 32 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
EDO. CIVIL: UNION LIBRE OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAH
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA TRUNCA
FECHA DE ELABORACIÓN: 19 JUNIO 2014 HORA: 08:50 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO, POR COMPLICACIONES DE DM2
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, CON DM2
Hepatopatías, HERMANOS: 4, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 4, APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE BLOCK. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE. CON LETRINA
ZOONOSIS: MARRANOS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION CON Td PENDIENTE POR FALTA DE BIOLOGICO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: OTB HACE 4 AÑOS,
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES NEGADAS
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 11 AÑOS RITMO: 30 x 3 FUR: 18/MARZO/14 IVSA: 16 AÑOS NUMERO PAREJAS: 3 G: 6 P: 4 C: 0 A: 1 (HACE 4 AÑOS) FUP:
HACE 3 AÑOS MPF: OTB HACE 4 AÑOS

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 32 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA POSITIVA EN
SUERO. CON 13.3 SDG POR FUR. NIEGA SIGNOS DE ALARMA. SE REFIERE ASINTOMATICA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGADO INTERROGADO Y NEGADO

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO

productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
EMBARAZO DE 10.1 SDG

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 74 lpm TA: 100/60 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 74.5 kg Talla :1.44
mts IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen FONDO UTERINO DE Y FCF NO VALORABLES

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 100 mg/dL

Hb CAPILAR: 12.7. mg/Dl
ULTRASONIDO DEL 17 DE JUNIO CON BIENESTAR FETAL, CON 13 SDG, LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL, FETO UNICO VIVO, CON LATIDOS FETALES
NORMALES
BILLABSTRIX CON PARAMTEROS NORMALES

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA CON LEUCICITURIA +++

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 13.3 SDG POR FUR + IVU ASINTOMATICA

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 10 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 400 MG CADA 24 HORAS
3.- AMPICILINA 500 MG CADA 6 HORAS POR 10 DIAS
4.- CITA ABIERTA A URGENCIAS//CITA EN 15 DIAS

PRONÓSTICO

BUENO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS HIPERTENSIVOS, DIABETES GESTACIONAL Y SANGRADOS
ANORMALES.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma