Laporan Operasi

Tonsiloadenoidektomi

Oleh:
Nindya Permata Yuswananda
1112103000095

Pembimbing:
dr. Zainal Adhim, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2016
 DAFTAR ISI

Cover.......................................................................................................... 1
Daftar Isi.................................................................................................... 2
Identitas Pasien.......................................................................................... 3
Anamnesis................................................................................................. 3
Pemeriksaan Fisik...................................................................................... 4
Diagnosis................................................................................................... 7
Laporan Operasi......................................................................................... 9
Laporan Follow Up .................................................................................. 10

2
Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 1206452
Nama : An. Aurelia T Z
Usia : 5 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pondok Pinang RT 3 RW 08 Kebayoran Lama, Jakarta
Selatan
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Pelajar
Status :Belum menikah

1. Anamnesis
Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam 3 hari yang sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan terus menerus. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk disertai dengan
dahak berwarna putih. Pasien juga mengeluh hidung tersumbat. Pasien telah
berobat ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas setelah itu terdapat
perbaikan. Demam juga disertai dengan nyeri tenggorokan. Pasien juga
mengeluhkan suara serak. Pasien mengeluh demam dan batuk sering berulang.
Dalam satu tahun terakhir pasien hampir setiap bulan pasien mengalami batuk dan
demam. Orang tua pasien juga mengeluhkan bahwa pasien jika tidur kadang
mengorok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah didiagnosis amandelnya membesar
namun masih belum diperbolehkan untuk operasi karena usia pasien masih kecil.
Riwayat bersin-bersin dipagi hari sering dialami pasien. Namun pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan. Riwayat nyeri pada
telinga dan keluar cairan pada kedua telinga disangkal oleh pasien.

3
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien jika mengkonsumsi telur terdapat gatal-gatal pada kulitnya.

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan

Pasien jarang jajan di sekolahnya, pasien selalu membawa makanan dari
rumah. Pasien suka memakan goreng – gorengan.

I. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : Pembesaran KGB -/-, nyeri tekan KGB -/-, trakea deviasi –

Pemeriksaan Telinga

Kanan Pemeriksaan Kiri

Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia

Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan Struktur lengkap, nyeri tekan

Daun telinga
tragus (-), nyeri tarik (-) tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan Abses (-), sikatrik (-), nyeri
Retroaurikuler
mastoid (-) tekan mastoid (-)

Liang Telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

Serumen (-) Serumen Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-), Kelainan lain Furunkel (-), granulasi (-),

4
 kolesteatoma (-) kolesteatoma (-)

Membran Timpani

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri

Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)

5
 Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai

Sempit Kavum nasi Sempit

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Sekret (-) Sekret Sekret (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring

Arkus faring : simetris

Pilar anterior : hiperemis -/-

Palatum molle : hiperemis -

Mukosa faring : hiperemis - , sekret -

Dinding faring : hiperemis - , granular -

Uvula :simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina :Ukuran : T3-T3

Warna : Hiperemis -/-

Kripta : Melebar +/+

Detritus : -/-

Perlekatan : -/-

Pilar posterior : hiperemis -/-

II. Diagnosis
Hipertrofi tonsil dan adenoid

III.Jenis Operasi

6
Tonsiloadenoidektomi

IV. Indikasi Operasi

Indikasi absolut : Adanya gangguan tidur serta gangguan pernafasan.

V. Persiapan Operasi
- Persiapan alat
- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi, suhu
- Pramedikasi :
 Pasien berobat ke poli THT untuk kontrol pro operasi pada tanggal 17 Mei
2016 untuk pro tonsiloadenoidektomi tanggal 1 juni 2016. Kemudian pasien
kontrol kembali ke poli THT tanggal 31 Mei 2016.
 Pasien melakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Mei 2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 12.4 10,7 – 14,7 g/dl

Hematokrit 36 31 – 43 %
Eritrosit 4,64 3,70 – 5,70 juta/µL
Leukosit 8,3 5,5 – 15,5 ribu/µL
Trombosit 320 229 – 553 ribu/µL
VER 78,6 72,0 – 88,0 fl
HER 26,8 23,0 – 31,0 pg
KHER 34,1 26,0 – 34,0 g/dl
RDW 13.3 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 2 1-5%
Netrofil 58 25 – 60 %
Limfosit 32 25 – 50 %
Monosit 4 1–6%
Luc 2 <4,5 %

7
Kimia Darah

Ureum 15 0 - 48 mg/dL

Kreatinin 0,4 0.0 – 0,9 mg/dL

SGOT 25 0 - 34

SGPT 9 0 - 40

Hemostasis

APTT 31,7 28,6 – 35,8 detik

Kontrol APTT 30.7 -

PT 13,0 12,1 – 14,5 detik

Kontrol PT 13.6 -

INR 0.94 -

Diabetes

Gula darah sewaktu 92 60 – 100

Elektrolit Darah

Natrium (darah) 137 135 – 145

Kalium (Darah) 3,47 3,10 – 5,10

Klorida (Darah) 108 85 – 108

 Pasien konsul ke bagian anak dan memperoleh acc untuk operasi

tonsiloadenoidektomi pada tanggal 18 Mei 2016
 Pasien konsul ke bagian anestesi dan memperoleh acc untuk operasi
tonsiloadenoidektomi dengan anestesi umum pada tanggal 18 Mei 2016
 Mulai tanggal 31 Mei 2016 puasa makanan padat 6 jam sebelum operasi.
Diberikan IVFD NaCl 0,9% 5000cc/8 jam saat puasa serta ceftriaxon 1x
1000 mg iv untuk profilaksis 1 jam sebelum operasi
 Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 1 Juni 2016 jam 09.30 WIB di
Instalasi Bedah Sentral R.OK V dengan jenis anestesi umum.

VI. Laporan Operasi

1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi
dengan general anastesi.
8
 2. Dilakukan a dan antisepsi daerah lapang operasi.
3. Dilakukan pemasangan mouth gag.

4. Tonsil kiri dijepit dengan klem tonsil dilakukan insisi pada kapsul tonsil.
Dilanjutkan memisahkan kapsul tonsil dari jaringan ikatnya sehingga tersisa bagian
posterior. Kemudian dilakukan tonsilektomi kiri, bagian posterior diklem tonsil
diangkat dengan menggunakan gunting. Sisa bagian posterior diligasi dengan silli 1

5. Hal yang sama dilakukan pada tonsil sebelah kanan

6. Perdarahan diatasi dengan ligasi

7. Dilakukan adenoidektomi dengan adenotomi.

8. Evaluasi nasoendoskopi tampak ..... terbuka dan perdarahan diatasi dengan tampon
oxymetazolin.

9. Evaluasi, perdarahan aktif tidak ada

10. Operasi selesai

11. Instruksi pasca operasi : awasi tanda vital, awasi tanda perdarahan, awasi sumbatan
jalan napas, diet lunak dingin.

VII. Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

 Awasi tanda vital

 Awasi tanda perdarahan
 Awasi sumbatan jalan napas
 Diet lunak dingin setelah sadar penuh
 Mobilisasi bertahap setelah sadar penuh
 Tidak megkonsumsi makanan atau minuman hangat atau panas

B. Medikamentosa

 Ceftriaxon 1x 1 g IV

 Rhinos syrup 2 x cth 1 p.o

9
  Proris syrup 3 x cth 1 p.o

VIII. Prognosis Post Operasi

- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanationam : bonam

IX. Follow Up
Tanggal Kamis, 2 Juni 2016 (hari 1 post operasi)
Follow Up
S Makan dan minum sudah mau, pasien dapat bicara, sakit tenggorokan (+)
O KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : dalam batas normal
- Tenggorokkan: arcus faring simetris uvula ditengah tonsil T0-T0 fossa
tonsil tampak fibrin clotting (+), dinding faring posterior clotting (+).
Perdarahan aktif tidak ada
A Pasca tonsiloadenoidektomi hari ke 1
P Awasi tanda vital
Ceftriaxon 1x 1 g IV

Rhinos syrup 2 x cth 1 p.o

Proris syrup 3 x cth 1 p.o

Diet lunak dingin selama belum kontrol ke poli THT

Kontrol ke poli THT seminggu setelah pulang rawat post op

LAMPIRAN FOTO SAAT OPERASI

10
11