Anda di halaman 1dari 9

UJIAN STASE PSIKIATRI

SEORANG LAKI – LAKI BERUSIA 22 TAHUN DENGAN F25.0 GANGGUAN


SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DI RSJD SURAKARTA

DOSEN PEMBIMBING KLINIK:


dr. Aliyah Himawati R., Sp.KJ

Diajukan oleh:
Theresia Agung Kristiawan (42180292)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH


DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WAVANA YOGYAKARTA
2019
I. Identitas Pasien
A. Nama: Sdr. J
B. Jenis Kelamin: Laki – laki
C. Usia: 22 tahun
D. Alamat: Sragen
E. Suku: Jawa
F. Agama: Islam
G. Status Pernikahan Belum menikah
H. Pendidikan terakhir: SMP
I. Tanggal MRS: 12 Mei 2019
J. Tanggal Pemeriksaan: 21 Mei 2019

II. Riwayat Psikiatrik


Diperoleh dari Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Samba dan Alloanamnesis
dengan kakak Pasien melalui telepon.

A. Keluhan Utama
Pasien marah – marah dan membanting aneka barang.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien dating dibawa oleh Bapak kandung, kakak kandung, paman, dan 2
teman pasien. Saat dibawa ke IGD RSJD Surakarta, pasien awalnya mau
memberontak. Tetapi, kakak pasien mengatakan agar diam dan patuh. Jika tidak
akan lebih lama tinggal di RSJD Surakarta. Pasien pun patuh, tidak memberontak.
Namun, tetap difiksasi atau diikat di bagian kaki dan tangan pada bed.
Pasien merasa ditipu karewna awalnya disampaikan bahwa pasien akan diajak
untuk menyekar ke makam ibu. Namun, justru malah dibawa ke RSJD Surakarta
kembali.
Pasien memiliki kontak mata adekuat dengan pemeriksa. Pasien tidak
tampak ketakutan saat diwawancarai. Pasien mengatakan sangat suka
mendengarkan lagu. Karena lagu adalah doa dan amal jariyah.
Pasien mengatakan ini adalah kali ketiga pasien rawat inap di RSJD Surakarta.
Sebelumnya di tahun 2016, 2017 dan ini adalah kali ketiga di tahun 2019.
Pasien mengatakan sangat suka mendengarkan lagu hingga hafal semua lirik lagu
dan nada. Di8 bangsal pun, pasien suka mendengarkan lagu dari radio.
Saat ditanya alas an dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengatakan bahwa pasien
marah – marah dan suka membanting barang. Namun, pasien mengatakan
abhwa dia membanting barang milik dirinya sendiri. Bukan barang milik orang
lain. Ketika ditanya barang apa saja yang dibanting, pasien menyeb utkan
beberapa barang yang pernah dibanting yaitu Handpond, tremos, kursi dan
piring.
Saat pasien tiba di RSJD Surakarta, kurang lebih satu minggu yang lalu,
pasien mendengarkan suara – suara. Pasien juga mengatakan bahwa dia
mengetahui jika ada orang yang berniat buruk atau baik kepadanya. Pasien
mengatakan badannya bisa merasakan.
Meskipun pasien baru berusia 22 tahun , namun pasien mengatakan
bahwa dia bisa menyervis handpond, kulkas, AC, dan software di laptop. Dia
mengatakan bahwa dia belajar secara otodidak.
Namun, dia paling suka menyervis kulkas karena dirasa lebih mudah.
Pasien saat diwawancarai menceritakan banyak hal yang tidak berkaitan dan
meloncat – lonvcat.
Pasien juga mengatakan sempat bekerja di P[ekanbaru sebagai tukang
bakso. Namun, alas an awalnya merantau adalah karena ingin mencari signal.
Pasien mengatakan ingin cari signal karena di desa nya dia sulit mendapatkan
signal. Pasien juga mengatakan suka bermain game online seperti PUBG, dari
bermain game PUBG, dia bisa belajar mengenai startegi, kerja sama tim dan
taktik.
Pasien juga mengatakan suka membuat orang tertawa karena itu adalah ibadah.
Pasien juga mengatakan bahwa seharusnya dia sudah kaya, namun dia
suka membagi – bagikan harta nya ke teman – temannya. Dia berpikir bahwa jika
teman nya sedang membutuhkan uang lebih baik bilang saja ke dirinya, maka dia
pasti akan memberikan. Dia tidak suka jika temannya mencuri.
Setelah lulus dari bangku SMP, Pasien pada tahun 2013mulai bekerja
sebagai tukang bakso di Pekanbaru. Lalu, tahun 2014 bekerja sebagai cleaning
service di money changer & menjaga counter HP serta bekerja di tempat billiard.
Pasien juga pernah merantau di Kalimantan Selatan sebagai tukang las. Lalu,
pasien kembali ke Sragen & merantau kembali sebagai penjaga counter HP.
Saat ditanyai aktivitas nya sekarang saat di rumah, sebelum sakit dan
rawat inap kembali, pasien mengatakn hanya bermain handpond dan jualan
online via media social.
Pasien mengatakan saat ini yang dirasakan adalah senang dan biasa saja.
Namun, terkadang pasien juga merasa sedih karena belum sempat
membahagiakan ibunya. Dan ketika ibu nya mau meninggal, pasien juga
merasakan sesuatu dan mengetahui bahwa ibunya akan kembali kepada yang di
Atas. Pasien mengatakan juga bahwa Ayah dan kakak nya adalah sosok yang
keras. Bapak nya pernah memarahi pasien karena pasien pernah mempunyai
motor namun suara knalpot nya sangat mengganggu lingkungan. Ayah pasien
sempat mengancam pasien untuk membakar motor kesayangan pasien. Pasien
mengatakan padahal knalpot nya tidak terlalu keras dan tidak mengganggu
lingkungan sekitarnya. Pasien juga saat itu minggat ke rumah temannya karena
dia marah saat acara pernikahan kakak perempuan, karena lagu nya tidak mau
diganti sesuai selera pasien. Akhirnya, saat pernikahan kakak kandung pasien,
pasien tidak hadir.

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan kakak pasien ( Mas W ). Kakak pasien


mengatakan bahwa pasien memang sudah bolak – balik ke RSJD Surakarta. Ini
adalah kali ketiga bagi pasien kembali mondok di RSJD Surakarta. Di rumah,
pasien sering berbicara sendiri, bicara nya banyak, tidak mau diputus, pasien
juga suka membanting handpond apabila keinginan tidak dituruti. Saat di
Kalimantan dan di rumah, pasien suka mendengar suara – suara yang berbisik di
telinganya. Dan pasien melaksanakan apa yang dibisikan. Kakak pasien
mengatakan awal gejolak jiwa pasien adalah karena pasien ditegur dan dimarahi
di hadapan keluarag besar saat aka nada acara pernikahan. Semenjak saat itu,
pasien lebih banyak diam, melamun, murung dan terkadang juga marah – marah
jika ada sesuatu tidak sesuai keinginannya. Kakak pasien menduga bahwa mental
pasien tidak kuat sehingga down semenjak kejadian tersebut. Pasien tidak
pernah melukai diri sendiri atau tidak pernah ada upaya untuk mengakhiri hidup
atau upaya bunuh diri. Pasien tidak pernah melukai orang lain. Pasien adalah
seorang perokok dan sesekali minum alcohol, namun tidak sering.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta sebelumnya pada tahun 2016,
2017 dan ini adalah kali ketiga di tahun 2019.

2. Riwayat Gangguan Medik


a. Riwayat Asma: Disangkal
b. Riwayat Hipertensi: Disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus: Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik:
a. Riwayat sakit kepala lama: Disangkal
b. Riwayat trauma kepala: Disangkal
c. Riwayat kejang: Disangkal
4. Riwayat penggunaan zat:
a. Riwayat merokok: Disangkal
b. Riwayat alcohol: Disangkal
c. Riwayat NAPZA: Disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi


- Riwayat prenatal dan perinatal: Pasien lahir normal, cukup bulan, berat
badan bayi lahir normal, pasien adalah anak yang diharapkan, dan
merupakan persalinan spontan.
- - Riwayat masa anak awal ( 0-3tahun): Tumbuh kembang anak normal seperti
anak seusianya.
- Riwayat masa anak pertengahan ( 4- 11 tahun): Tumbuh kembang anak
normal sesuai anak seusianya namun pasien merupakan sosok yang
pendiam.
- Riwayat masa anak akhir ( pubertas sampai remaja): tumbuh kembang anak
normal sesuai usianya.
- Riwayat masa dewasa:

1. Riwayat pekerjaan: sebelum pasien sakit, pasien sempat merantau dan


bekerja sebagai tukang bakso, lalu pulang kembali ke Sragen bekerja
sebagai cleaning service, jual roti bakar, jaga counter HP dan saat kembali
ke Sragen bekerja sebagai tukang las. Semenjak sakit, pasien tidak
bekerja.
2. Riwayat pernikahan: pasien belum menikah.
3. Riwayat Pendidikan: tamat SMP.
4. Riwayat Agama: Pasien beragama Islam dan saat di bangsal taat ibadah.
Tetapi, di rumah tidak.
5. Riwayat hokum: belum pernah berurusan dengan pihak Hukum.
6. Riwayat aktivitas soail: tidak diketahui.
7. Situasi hidup sekarang: pasien tinggal dengan ayah kandung saat ini. Ibu
pasien baru saja meninggal dunia di bulan Mei 2019.
8. Persepsi tentang dirinya: pasien merasa sehat, tidak sakit dan mengatakn
bahwa dokter juga bingung dia sakit apa.

Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan


jiwa.

GENOGRAM
LAK

Laki – laki

Perempuan

Pasien

Sudah meninggal
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
- Penampilam: perawatan diri baik, penampilan sesuai usia.
- Perilaku aktivitas psikomotorik: normoaktif.
- Pembicaraan: spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume keras, banyak
bicara / logorhea
- Sikap terhadap pemeriksa: koopereratif, mata pasien adekuat dapat
mentapa mata pemeriksa saat wawancara berlangsung.
2. Kesadaran:
- Kuantitatif: Compos Mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif: Berubah
3. Alam perasaan:
- Mood: Elasi
- Afek: meningkat
- Keserasian: Serasi
- Empati: Dapat diraba rasakan
4. Gangguan persepsi:
- Halusinasi: Halusinasi Auditorik Tipe Commanding (+)
- Ilusi: tidak ada ilusi
- Depersonalisasi: Tidak ada depersonalisasi.
- Derealisasi: tidak ditemukan derealisasi.
5. Gangguan proses pikir:
- Benruk pikir: non realistic
- Arus pikir: flight of ideas
- Isi pikir: waham reference dan waham keagamaan.
6. Keasadran / sensorium dan kognisi:
- Orientasi orang, tempat, waktu, situasi:
- Orang: baik
- Tempat: baik
- Waktu: baik
- Situasi: baik
Daya ingat
- Jangak pendek: baik
- Jangka segera : baik
- Jangka Panjang: baik

Kemampuan abstrak: baik


Kemampuan visuospasial: baik
Konsentrasi dan perhatian: baik
Kemampuan menolong diri sendiri: baik

G. Daya nilai:
- nilai social: terganggu
- uji daya nilai: terganggu
- penilaian realita: buruk

H. Tilikan diri
Derajat : 1

I. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

Daftar Masalah
a. Organobiologis: tidak ada masalah
b. Psikologis: Gangguan persepsi, Gangguan proses pikir, Gangguan Alam perasaan.
c. Psikososial: Pasien merupakan sosok pendiam dan jarang menceritakan kepada keluarga
jika terjadi masalah. Pasien memiliki beberapa orang teman dekat.

Diagnosis Multiaksial
1. Axis I: F25.0 Gangguan skizoafektif tipe Manik
2. Axis II: Belum ditemukan diagnosis
3. Axis III: Tidak ada diagnose
4. Axis IV: Masalah primary support group/keluarga
5. Axis V: GAF 40-31 , beberapa disabilitas dalam hubungan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

Diagnosis banding
- F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan geja;la psikotik.

Terapi
a. Psikofarmaka
- Chlorpromazine 1x100 mg
- Risperidoen 2x2 mg
- Trihexyphenydil 2x2 mg
- Depakote 1x250 mg
- Clozapine 2x50mg

b. Psikoterapi terhadap pasien dan keluarga


Pasien
a. Menjelaskan kpeada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan rutin untuk
control.
b. Membantu pasien dapat melakukan aktivitas sehari – hari secara bertahap.

Keluarga
a. Memberi tahu keluarga agar mendukung pengobatan dan terapi yang diberikan
ke pasien dengan mengingatkan untuk teratur minum obat dan control.
b. Menciptakan suasana rumah yang kondusif.
c. Pasien tetap diajak untuk beraktivitas dan berkumpul Bersama.
VIII. Prognosis
- Quo ad vitam: bonam
- Quo ad sonam: dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Hal yang memperberat:


1. Onset muda
2. Perilaku pasien menarik diri
3. Banyak relaps
4. Hubungan dengan keluarga kurang baik

Hal yang meringankan:


1. Factor pencetus jelas
2. Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa.

Ikthisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang laki – laki berusia 22 tahun, penampilan sesuai usia dan
perawatan diri cukup. Dibawa karena marah – marah dan membanting barang, bicara sendiri
dan mendengarkan suara – suara. Sebelumnya sudah pernah rawat inap di RSJD Surakarta pada
tahun 2016, 2017 dan ini 2019 adalah kali ketiga pasien mondok. Lama rawat inap rata – rata 1
– 2 bulan.
Kesadaran compos mentis, berubah, perilaku dan aktivitas psikmomotorik normoaktif,
mood elasi dan afek meningkat, proses pikir; bentuk non realistic, arus pikir flight of ideas, isi
waham of reference dan waham keagamaan. Gangguan persepsi: halusinasi auditorik tipe
commanding. Daya nilai dan tilikan; daya nilai soisal teragnggu dan tilikan derajat 1.