ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN

FASE DARURAT
Fokus pada prioritas utama trauma pasien

1. Kaji ruang lingkup disekitar terjadinya kecelakaan : waktu cedera,mekanisme luka

bakar,apakah luka bakar terjadi di ruang tertutup, kemungkinan menghirup zat
berbahaya adanya bahan kimia.
2. Vital sign : tekanan darah,nadi,suhu,respirasi.
3. Pemantauan jantung jika diindikasikan (misalnya : riwayat masalah jantung atau
pernafasan)
4. Pantau asupan cairan ( cairan IV) dan haluaran cairan (kateter urine)ukur setiap jam
5. Kaji suhu tubuh, Berat badan pra luka bakar, alergi,riwayat bedah.
6. Kaji kornea jika mengalami luka bakar pada wajah.
7. Kaji luka bakar, kaji kedalaman luka dan identifikasi area cedera dengan ketebalan
penuh dan parsial.
8. Kaji B6 yang meliputi : Breathing,Blood,Brain, Bledder, Bowel,Bone.

FASE AKUT INTERMEDIET

Fokus pada perubahan Hemodinamik, penyembuhan luka nyeri, dan respon psikososial,
deteksi dini adanya komplikasi.

1. Ukur vital sign secara sering pernapasan dan cairan

2. Kaji denyut nadi perifer sering selama bebrapa hari pertama setelah luka bakar untuk
mengetahui adanya hambatan aliran darah.
3. Pantau asupan cairan dan haluaran urine setiap jam.
4. Pantau tingkat kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUKA BAKAR

FASE DARURAT
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida, inhalasi
asap,dan obstruksi saluran napas atas.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan efek inhlasi asap.
3. Gangguan kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormalitas luka.
4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh.
5. Nyeri akut berhubungan dengan syaraf yang terbuka.
FASE AKUT

1. Kekurangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormalitas

luka
2. Risiko infeksi berhubungan dengan barier kulit dan terganggunya respon imun.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
metabolic.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan buka bakar terbuka.
5. Nyeri akut berhubungan dengan cedera luka bakar.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri dan kontraktur sendi.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi tidak mengenal
sumber informasi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
FASE DARURAT
1. Gangguan pertukaran gas dan Bersihan jalan napas tidak efektif
 Beriakan O2 yang dilembapkan, pantau GDA, oksimetri dan kadar COHb
 Kaji suara nafas dan frekuensi , irama , kedalaman , serta simetrisitas
pernapasan , pantau adanya hipoksia.
 Pantau adanya tanda-tanda cedera inhalasi.
 Laporkan adanya pernapasan paksa ,penuruana kedalaman pernapasan, atau
hipoksia kepada dokter dengan segera : persiapkan intubasi dan eskarotomi.
 Monitor pasien yang mendapat ventilasi mekanisme secara ketat.
 Lakukanperawatan pulmonal secara agresif
 Pertahankan posisi yang tepat untuk memudahkan pengeluaran sekresi dan
mematenkan jalan napas serta untuk meningkatkan pengembangan dada
secara optimal, gunakan jalan napas buatan sesuai kebutuhan

2. Gangguan kekurangan cairan dan elektrolit

 Pantau TTV dan haluaran urine , tekanan vena sentral (CVP). Tekanan arteri
pulmonal dan jurah jantung. Perhatiakan dan laporkan tanda –tanda
hipovolemia / kelebihan beban cairan.
 Perhatikan selang IV dan cairan reguker yang diberiakan dengan kecepatan
yang tepat sesuai program, dokumentasikan asupan, haluaran, BB/ hari.
 Tinggikan kepala tempat tidur dan ekstremitas yang terbakar.
 Pantau kadar elektrolit serum ( mis: Na,K, PHCO3) kenali ketidakseimbangan
yang terjadi.
  Beri tahu dokter dengan segera mengenai : penurunan haluaran urine, tekanan
darah , tekanan vena sentral, arteri pulmonalis, tekanan baji arteri pulmonalis /
peningkatan frekuensi nadi.

3. Hipertermi
 Berikan lingkungan yang hangat ;
- berikan selimut
- space blanket
- cahaya panas
 Kaji suhu tubuh
 Bekerja dengan cepat ketika luka harus dibuka untuk meminimalkan
kehilangan panas dari luka.

4. Nyeri akut
 Kaji skala nyeri ( bedakan gelisah nyeri dan gelisah hipoksia)
 Berikan dukungan emosional , jasmani , menjelaskan sederhana mengenai
prosedur
 Kaji pemahaman pasien dan keluarga mengenai luka bakar, strategi koping,
dinamika keluarga, dan ansietas.
 Beriakn analgesic sesuai resep , kaji respon terhadap pengobatan, pantau
depresi pernapasan pada pasien yang tidak mendapat ventilasi mekanis.
 Berikan obay antiansietas sesuai resep dokter jika pasien masih terlihat sangat
cemas dan agitasi setelah intervensi psikologis.

FASE AKUT

1. Risiko infeksi
 Ciptakan lingkungan yang bersih dan aman
 Periksa luka secara menyeluruh untuk mendeteksi tanda awal infeksi. Pantau
hasil kultur 4 hitung WBC
 Praktekkan teknik bersih untuk prosedur perawatan luka.
 Pratekkan taknik aseptik untuk setiap prosedur infasif
 Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh luka atau balutan
 Cuci area yang tidak terbakar, ganti sprai secara teratur.

2. Ketidakseimbangan nutrisi
 Mulai pemberian cairan oral secara perlahan ketika bising usus mulai
terdengar, jika muntah dan distensi tidak terjadi,asupan cairan ditingkatkan
secara bertahap.
 Timbang BB pasien/ hari, buat grafik BB.
  Dokumentasikan asupan kalori, pasangkan NGT jika target asupan kalori
tidak terpenuhi secara oral ,catat volume residu.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diit TKTP.
 Berikan suplemen nutrisi , vitamin dan mineral jika diresepkan.

3. Kerusakan integritas kulit

 Kaji status luka
 Dukung pasien selama perawatan luka
 Koordinasikan aspek perawatan yang kompleks dan pengganti balutan
 Kaji ukuran, warna, bau, eskar, eksudat, tonjolan epitel perdarahan, jaringan
granulasi, graft, pemulihan lokasi donor dan kondisi kuliy sekitar.
 Bantu, intruksikan dukung dan anjurkan pasien dan keluarga untuk
mengambil bagian dalam pengantian balutan dan perawatan luka.
 Kaji kekuatan pasien dan keluarga dalam mempersiapkan diri untuk pulang
dan melakukan perawatan dirumah.

4. Nyeri akut
 Kaji nyeri dan ketidaknyamanan , berikan analgetik dan ansolitik , sesuai
program
 Ajarkan teknik relaksasi imajinasi terbimbing , hipnotis, terapi music, napas
dalam dan realitas
 Kaji pola tidur pasien setiap hari jika diresepkan
 Fase pemulihan :
- Lakukan latihan fisik
- Sering melumasi kulit dengan lotion berbahan dasar silica
- Mengatur suhu lingkungan.

5. Gangguan mobilitas fisik

 Cegah komplikasi akibat imobilitas dengan mengambil napas dalam ,
berpindah posisi dan memosisikan tubuh dengan tepat.
 Modifikasi intervensi untuk memenuhi kebutuhan pasien. Anjurkan pasien
ambulasi dini.
 Lakukan upaya untuk mencegah kontraktur dan hipertrapi jaringan parut pada
area luka
 Lakukan latihan ROM aktif dan pasif dalam batasan sesuai program
 Pasang bebat/alat fungsional pada ekstremitas untuk mengontrol kontraktur ,
pantau tanda-tanda mesfisiensi vaskular , kompresis saraf dan kerusakan kulit.
6. Kurang pengetahuan
 Kaji pasien untuk mengembangkan strategi koping yang efektif
  Tunjukkan penerimaan pada pasien libatkan orang-orang terdekat sebagai
tempat mengungkapkan perasaannya tanpa takut dan dendam.
 Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang asuhan.

Memantau dan menangani kemungkinan komplikasi :

 Gagal jantung
 Edema pulmonal
 Sepsis
 Gagal napas akut dan sindrom gawat napas akut
 Kerusakan visceral ( luka bakar listrik)