KUESIONER SURVAY MAWAS DIRI

DI WILAYA KERJA PUSKESMAS KOPPE

1. Nama Responden :
2. Umur Responden : tahun
10 Pertanyaan mengenai indikator PHBS

1. Pertolongan persalinan di lakukakan oleh tenaga kesehatan atau siapa?

□ Nakes ( bidan,dokter, dokter spesialis)
□ Dukun beranak
2. Apakah setelah melahirkan si bayi di berikan ASI ekslusif selama 6 bulan ?
□ Ya
□ Tidak
3. Apakah bayi atau balita selalau ditimbang selama 3 bulan terakhir?
□ Ya
* Posyandu, Puskesmas
□ Tidak
* Rumah
4. Apakah untuk kegiatan sehari-hari menggunakan air bersih?
□ Ya
* jika sumber dari PDAM, Penampungan air hujan yang berjarak 10 m dari
pembuangan kotoran (observasi)
syarat (tidak berwarna, tidak berbau, tidak kotor,tidak berasa)
□ Tidak
5. Apakah sebelum makan dan setelah buang air besar, dan lain-lain selalu mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun ?
□ Ya
* termasuk menceboki anak, buang sampah, buang ingus
□ Tidak
6. Apakah tersedia( memiliki atau menggunakan ) jamban di rumah
□ Ya
* jamban dengan tempat penampungan akhir
□ Tidak
7. Apakah dilakukan upaya memberantas jentik nyamuk di lingkungan rumah?
□ Ya
* tabur abate atau 3 M (Menguras, Mengubur dan Menutup)
□ Tidak
8. Apakah ada anggota rumah tangga yang menkomsumsi sayur dan buah setiap hari selama
satu minggu terakhir?
□ Ya
□ Tidak
9. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik / olaranga secara teratur
setiap hari?
□ Ya
* aktifitas fisik minimal 30 menit sehari
□ Tidak
10 Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok di dalam rumah
□ Ya
□ Tidak
 FORMAT
SURVAI MAWAS DIRI ( SMD)
NAMA :
UMUR :
ENDIDIKAN :

A. PHBS
NO PERTANYAAN JAWAB
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya Tidak
2 Memberi ASI Eksklutif kepada bayi Ya Tidak
3 Menimbang Balita setiap bulan Ya Tidak
4 Menggunakan air bersih Ya Tidak
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya Tidak
6 Menggunakan jamban sehat Ya Tidak
7 Memberantas jentik sekali seminggu di rumah Ya Tidak
8 Makan sayur dan buah setiap hari Ya Tidak
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari Ya Tidak
10 Tidak merokok dalam rumah Ya Tidak

B. KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

NO PERTANYAAN