Anda di halaman 1dari 3

PERNYATAAN MENJADI REPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :
Usia :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada Lokakarya Mini tentang
“penerapan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI” yang akan
dilakukan oleh Kelompok M’19, mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas
Keperawatan Universitas Andalas di ruang Aster Ambun Pagi RSUP Dr. M
Djamil
Demikian surat pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Padang,
Oktober 2019

( )
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Responden
Di tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M’19
Instansi : Profesi Ners Universitas Andalas

Adalah kelompok Mahasiswa Program Studi Ners Fakultas Keperawatan


Universitas Andalas Padang yang akan melaksanakan Lokakarya Mini tentang
“penerapan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI“ di ruang Aster
Ambun Pagi RSUP Dr. M Djamil Padang
Kami memohon dengan hormat kepada Bapak/ibu bersedia menjadi responden
dan menjawab sejumlah pertanyaan yang telah tersedia pada lembar kuisioner.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan utuk
kepentingan Lokakarya Mini. Apabila Bapak/ibu menyetujui maka saya mohon
kesediaannya menandatangani persetujuan ini.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ibu, kami mengucapkan terima kasih.

TTD

Kelompok M’19
LEMBAR WAWANCARA
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI, SLKI,
DAN SIKI DIRUANGAN ASTER RSUP DR M DJAMIL PADANG
1. Apakah di ruangan sudah mengetahui perumusan diagnosa keperawatan
diIndonesia saat ini ?
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

2. Diruangan anda biasanya merumuskan diagnose menggunakan apa ?


.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

3. Apakah perawat telah menggunakan / memanfaatkan hasil lokmin


mahasiswa sebelumnya ( SAK ) yang ada ?
........................................................................................................................

........................................................................................................................

4. Apakah kendala perawat menggunakan SAK yang telah ada ?


.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

5. Apakah diruangan telah memiliki lembar format checklist pengisian


diagnosa dengan SDKI, SLKI, dan SIKI ?
.......................................................................................................................

6. Apakah anda pernah mengikuti sosialisasi perumusan diagnosa


a. Ya :
.................................................................................................................

Jelaskan kapan dan dimana ?

b. Tidak
..............................................................................................................
7. Menurut anda apa kelemahan perumusan diagnose dengan SDKI, SLKI, dan
SIKI ?
.......................................................................................................................