BERITA ACARA

Pada hari………….……..tanggal.……………..bulan……..….……….tahun……....…...telah
dilaksanakan kegiatan ........................................................................ yang meliputi sebagai
berikut,

1. Judul kegiatan : ……………………………………………………………...

2. Waktu : ……………………………………………………………...

3. Lokasi : ……………………………………………………………...

4. Peserta : ...............................................................................................

5. Pelaksana : ……………………………………………………………...

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya agar dapt
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran,…………………………….

Pelaksana Kegiatan : Tanda Tangan

1. …………………………………... …………………

2. …………………………………... …………………

3. …………………………………... …………………

Mengetahui,

Pejabat Desa/Koordinator Kegiatan

Ttd

Stempel

.......................................................