BAB I

PENDAHULUAN

Saraf perifer adalah kumpulan akson yang melakukan impuls eferen

(motorik) dari sel-sel tanduk anterior medula spinalis ke otot, dan impuls aferen
(sensorik) dari reseptor perifer melalui sel-sel di akar ganglia posterior ke ujung
cord. Mereka juga membawa serat sudomotor dan vasomotor dari sel ganglion
dalam rantai simpatik.

Gambar 1. Struktur Saraf Diagram elemen struktural saraf perifer

Sebagian saraf didominasi motorik, sebagian didominasi sensorik; batang

yang lebih besar dicampur, dengan akson motorik dan sensorik berjalan dalam
bungkusan terpisah
Akson masing-masing adalah, dalam kenyataannya, perpanjangan atau
memanjang proses sel saraf, atau neuron. Tubuh sel neuron motor memasok otot
perifer tersusun tanduk anterior dari sumsum tulang; neuron motor tunggal dengan
Akson nya, oleh karena itu, mungkin lebih dari satu meter panjang.
Tubuh sel neuron yang sekadar bermain batang dan tungkai terletak di
ganglia dorsal akar dan neuron masing-masing memiliki satu proses (Akson)
membentang dari pinggiran ke sel tubuh dan satu lagi dari sel tubuh dana sumsum
tulang belakang

1
Gambar 2. Strukture Saraf Bagian Histologi Saraf Besar. dan Tampilan
berdaya tinggi, menunjukkan pembuluh darah di perineurium.

Tubuh sel neuron yang sekadar bermain batang dan tungkai terletak di
ganglia dorsal akar dan neuron masing-masing memiliki satu proses (Akson)
membentang dari pinggiran ke sel tubuh dan satu lagi dari sel tubuh dana sumsum
tulang belakang.
Ujung perifer semua neuron bercabang. Neuron motor tunggal dapat
menyuplai apa pun dari sepuluh untuk beberapa ribu otot serat, menuntut rasio
tergantung pada tingkat keterampilan otot tertentu (semakin kecil rasio, semakin
halus gerakan). Demikian pula, cabang-cabang perifer neuron sensorik setiap
mungkin melayani apa-apa dari sebuah kumparan otot tunggal untuk patch relatif
besar kulit; di sini sekali lagi, lebih sedikit reseptor akhir disajikan lebih besar
derajat diskriminasi.
Sinyal, atau potensial aksi, dibawa oleh motor neuron ditransmisikan ke
serat-serat otot dengan pelepasan pemancar kimia, asetilkolin, di terminal bouton
saraf. Sinyal sensorik demikian disampaikan ke akar dorsal ganglia dan dari sana
naik kolom ipsilateral saraf tulang belakang, melalui batang otak dan thalamus, ke
korteks sebaliknya (sensorik). Proprioseptif impuls dari spindles otot dan sendi
melewati rute ini dan dibawa ke sel tanduk anterior sebagai bagian dari busur
refleks yang lokal. Ekonomi sistem ini memastikan bahwa 'hidup' mekanisme
seperti keseimbangan dan rasa posisi dalam ruang diaktifkan dengan kecepatan
tinggi.

2
 Pada saraf perifer, semua akson motorik dan akson sensoris besar yang
melayani sentuhan, rasa sakit dan proprioseptik dilapisi dengan mielin, multilayer
membran lipoprotein yang berasal dari sel Schwann. Setiap beberapa milimeter
selubung mielin terputus, meninggalkan segmen pendek akson telanjang yang
disebut simpul Ranvier. Impuls saraf dari node ke node dengan kecepatan listrik,
jauh lebih cepat daripada yang akan terjadi jika akson ini tidak diisolasi oleh
selubung mielin. Akibatnya, menipisnya selubung mielin menyebabkan
perlambatan - dan akhirnya penyumbatan - konduksi aksonal.
Kebanyakan akson khususnya serat berdiameter kecil yang membawa
sensasi kasar dan serat simpatis eferen - tidak bermielin tetapi terbungkus
sitoplasma sel Schwann. Kerusakan akson ini menyebabkan sensasi yang tidak
menyenangkan dari berbagai efek sudomotor dan vasomotor.
Di luar membran sel Schwann Akson ditutupi oleh jaringan ikat kaus,
endoneurium. Akson yang membentuk saraf dipisahkan ke dalam bundel
(fascicles) oleh jaringan membran yang cukup padat, perineurium. Di saraf
transected, fascicles ini terlihat cemberut dari memotong permukaan, mereka
perineurial selubung didefinisikan dengan baik dan cukup kuat untuk dipahami
oleh Instrument selama operasi untuk perbaikan saraf. Rombongan fascicles yang
membentuk batang saraf diapit oleh lapisan jaringan ikat yang bahkan lebih tebal,
epineurium. Epineurium bervariasi untuk ketebalan dan sangat kuat dimana saraf
dikenakan gerakan dan traksi, misalnya dekat bersama
Saraf yang kaya oleh pembuluh darah yang menjalankan longitudinal di
epineurium sebelum menembus berbagai lapisan untuk menjadi endoneurial
kapiler. Kapal ini halus mungkin rusak oleh peregangan atau penanganan yang
kasar saraf; Namun, mereka dapat menahan luas mobilisasi saraf, sehingga layak
untuk memperbaiki atau mengganti rusak segmen transposisi operasi atau
neurotization. Pembuluh darah kecil memiliki pasokan saraf simpatetik mereka
sendiri berasal dari saraf orangtua, dan stimulasi pernafasan (menyebabkan
vasokonstriksi intraneural) mungkin penting dalam kondisi seperti distrofi refleks
simpatis dan nyeri yang tidak biasa lainnya sindrom.

3
tertutup dalam mantel jaringan ikat yang lebih tebal, epineurium. Ketebalan
epineurium bervariasi dan sangat kuat di mana saraf mengalami gerakan dan
traksi, misalnya di dekat sendi.

Saraf banyak divaskularisasi oleh pembuluh darah yang berjalan secara

longitudinal di epineurium sebelum menembus berbagai lapisan untuk menjadi
kapiler endoneurial. Pembuluh halus ini dapat rusak oleh peregangan atau
penanganan saraf yang kasar; Namun, mereka dapat menahan mobilisasi saraf
yang luas, sehingga memungkinkan untuk memperbaiki atau mengganti segmen
yang rusak dengan transposisi operatif atau neurotisasi. Pembuluh darah kecil
memiliki inervasi saraf simpatis sendiri yang berasal dari saraf induk, dan
stimulasi serat ini (menyebabkan vasokonstriksi intranural) mungkin penting
dalam kondisi seperti refleks simpatis simpatis dan sindrom nyeri yang tidak
biasa.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

PATOLOGI
Saraf dapat rusak oleh kompresi, regangan , laserasi, trauma termal, atau
trauma kimia. Patologi umum terakhir dari semua mekanisme ini adalah iskemia
saraf.

Ischaemia Sementara
Jika iskemia bersifat sementara, seperti yang terlihat dengan kompresi
tingkat rendah jangka pendek, tidak ada efek jangka panjang pada serat saraf
individu dan pemulihan fungsi saraf. Efek akrab dari kompresi ini adalah mati
rasa dengan parestesia 'pin and needles' diikuti oleh kelemahan otot setelah sekitar
45 menit. Pembebasan kompresi diikuti oleh paraesthesia intens yang berlangsung
hingga 5 menit ('pin and needles' yang akrab setelah anggota tubuh 'pergi tidur');
perasaan pulih dalam 30 detik dan kekuatan otot penuh setelah sekitar 10 menit.
Sensasi nyeri yang dalam sering dipertahankan dan memicu pelepasan kompresi.

Blok konduksi

Dalam keadaan di mana ada penyebab kompresi yang berkelanjutan, seperti pada
jaringan parut, hipoksia aksonal dapat menimbulkan blok konduksi yang
berkepanjangan. Dalam situasi di mana kompresi lebih kuat, mungkin ada
demielinasi segmental mekanik dan iskemia yang terpusat. Misalnya, kompresi
saraf di bawah lempeng akan menghasilkan aksonotmesis.

Kompresi neuropati jebakan, seperti carpal tunnel syndrome, dapat

berkembang menjadi kehilangan aksonal jika kompresi yang cukup diberikan
pada kekuatan tinggi atau dengan perburukan berulang terhadap vaskularisasi
saraf.

5
Klasifikasi Seddon

Deskripsi Seddon tentang tiga jenis cedera saraf yang berbeda

(neurapraksia, aksonotmesis, dan neurotmesis) menjadi klasifikasi yang berguna
selama bertahun-tahun. Klasifikasi ini berguna dan mudah diingat tetapi terlalu
menyederhanakan situasi klinis yang terlihat. Pada kenyataannya, di dalam cedera
yang biasa terlihat pada saraf batang utama sering terdapat kombinasi
neurapraksia dan aksonotmesis. Apakah pada pokoknya lesi ini adalah lesi
degeneratif atau non-degeneratif seperti yang disarankan oleh Birch yang
memiliki relevansi klinis.

Jika terdapat konduksi persisten yang terlihat pada segmen saraf yang jauh
dari cedera, maka lesi tersebut bersifat nonegeneratif. Jika Tinel’s sign diamati,
maka harus ada degenerasi karena ini merupakan indikasi gangguan aksonal.
Nyeri neuropatik persisten menunjukkan perburukan iskemik berkelanjutan pada
saraf.

- NEURAPRAKSIA
Seddon menciptakan istilah 'neurapraksia' pada tahun 1942 untuk
menggambarkan blok konduksi saraf fisiologis yang dapat kembali di mana
terdapat kehilangan beberapa jenis sensasi dan kekuatan otot yang diikuti oleh
pemulihan spontan setelah beberapa hari, atau minggu. Hal ini disebabkan oleh
tekanan mekanis yang menyebabkan demielinisasi segmental dan terlihat biasanya
pada ‘crutch palsy’, paralisis akibat tekanan pada keadaan mabuk ('Saturday night
palsy') dan jenis tourniquet palsy yang lebih ringan.

- AKSONOTMESIS
Ini adalah bentuk cedera saraf yang lebih berat, terlihat biasanya setelah
fraktur tertutup dan dislokasi. Istilah ini berarti, secara harfiah, gangguan aksonal.
Ada kehilangan konduksi tetapi saraf dalam kontinuitas dan tabung neural masih
utuh. Distal terhadap lesi, dan untuk retrograde beberapa milimeter, akson hancur
dan diabsorpsi oleh fagosit. Degenerasi wallerian ini (dinamai fisiolog Augustus

6
Waller yang menggambarkan proses pada tahun 1851) hanya membutuhkan
beberapa hari dan disertai dengan proliferasi sel Schwann dan fibroblast yang
melapisi tabung endoneurial. Organ target denervasi (pelat ujung motorik dan
reseptor sensorik) trofi berangsur-angsur, dan jika tidak direinervasi dalam waktu
2 tahun, saraf tidak akan pernah pulih.

Regenerasi aksonal dimulai dalam beberapa jam kerusakan saraf, mungkin

didorong oleh faktor neurotropik yang diproduksi oleh sel Schwann di bagian
distal cedera. Dari ujung proksimal tumbuh banyak sulur-sulur tidak termielinisasi
yang bagus, banyak di antaranya menemukan jalan mereka ke dalam tabung
endoneurial yang tersumbat sel. Proses aksonal ini tumbuh pada kecepatan 1-2
mm per hari, serat yang lebih besar secara perlahan mendapatkan mantel mielin
baru. Akhirnya mereka bergabung dengan organ akhir, yang membesar dan mulai
berfungsi kembali. Beberapa badan sel akan mati setelah perburukan
aksonotmatika. Terlebih lagi dengan perburukan metabolik yang lebih besar pada
sel dengan cedera yang lebih proksimal.

- NEUROTMESIS
Dalam klasifikasi Seddon, neurotmesis berarti pembelahan batang saraf, seperti
yang mungkin terjadi pada luka terbuka. Sekarang diketahui bahwa tingkat
kerusakan yang berat dapat ditimbulkan tanpa benar-benar membagi saraf. Jika
cedera lebih berat, apakah saraf dalam kontinuitas atau tidak, pemulihan tidak
akan terjadi. Seperti dalam aksonotmesis, ada degenerasi wallerian yang cepat,
tetapi di sini tabung endoneurial dihancurkan atas segmen variabel dan jaringan
parut menggagalkan setiap harapan regenerasi akson memasuki segmen distal dan
mendapatkan kembali organ target mereka. Alih-alih, regenerasi serat bercampur
dengan sel Schwann yang berproliferasi dan fibroblast dalam simpul yang campur
aduk, atau 'neuroma', di lokasi cedera. Bahkan setelah perbaikan bedah, banyak
akson baru gagal mencapai segmen distal, dan akson ini yang mungkin tidak
menemukan tabung Schwann yang cocok, atau mungkin tidak mencapai organ
akhir yang tepat pada waktunya, atau mungkin tetap tidak sepenuhnya terelinasi.
Fungsinya mungkin memadai tetapi tidak pernah sepenuhnya normal.

7
Gambar Cedera saraf dan perbaikan (a) Akson normal dan organ target
(otot lurik). (b) Setelah cedera saraf bagian distal akson hancur dan selubung
mielin putus. Inti sel saraf menjadi eksentrik dan Nissl bodies jarang. (c)
Sulur aksonal baru tumbuh menjadi massa sel Schwann yang berkembang
biak. Salah satu sulur akan menemukan jalannya ke dalam tabung
endoneurial lama dan (d) akson akan secara perlahan meregenerasi

Klasifikasi Sunderland
Klasifikasi Sunderland (1978) sebaliknya secara klinis kurang bermanfaat,
memiliki dasar anatomi yang hanya dihargai setelah temuan fakta.

-Cedera derajat pertama Ini mencakup iskemia sementara dan neurapraksia, yang
efeknya dapat kembali normal.

-Cedera derajat kedua ini sesuai dengan aksonotmesis Seddon. Degenerasi

aksonal terjadi tetapi, karena endoneurium dipertahankan, regenerasi dapat
menyebabkan pemulihan lengkap, atau hampir lengkap, tanpa perlu intervensi.

-Cedera derajat ketiga Ini lebih buruk daripada aksonotmesis. Endoneurium

terganggu tetapi selubung perineurial utuh dan kerusakan internal terbatas.
Kemungkinan akson mencapai target mereka baik, tetapi fibrosis dan koneksi
silang akan membatasi pemulihan.

-Cedera derajat keempat Hanya epineurium yang utuh. Batang saraf masih dalam
kontinuitas tetapi kerusakan internal berat. Pemulihan tidak mungkin; segmen
yang terluka harus dipotong dan saraf diperbaiki atau dicangkok.

8
-Cedera derajat kelima Saraf terbagi dan harus diperbaiki.

Fenomena 'double crush'

Ada bukti yang meyakinkan bahwa kompresi proksimal saraf perifer
membuatnya lebih rentan terhadap efek cedera perifer kedua yang lebih banyak.
Ini mungkin menjelaskan mengapa sindrom jebakan perifer sering akibat
spondylosis servikal atau lumbar. Jenis 'sensitisasi' yang serupa terlihat pada
pasien dengan neuropati perifer akibat diabetes atau alkoholisme.

MANIFESTASI KLINIS

Cedera saraf akut

Cedera saraf akut mudah terlewatkan, terutama jika akibat fraktur atau
dislokasi, gejala yang mungkin menutupi lesi saraf. Selalu uji cedera saraf setelah
trauma signifikan. Jika ada cedera saraf, penting juga untuk mencari cedera
vaskular yang menyertainya.

Tanyakan kepada pasien apakah ada mati rasa, parestesia, atau kelemahan
otot di area terkait. Kemudian periksa ekstremitas yang terluka secara sistematis
untuk melihat tanda-tanda postur abnormal (misalnya wrist drop pada
kelumpuhan nervus radial), kelemahan pada kelompok otot tertentu dan
perubahan sensibilitas.

Area yang mengalami perubahan sensasi harus dipetakan secara akurat.

Setiap akar saraf menginervasi dermatom spesifik dan saraf perifer memiliki lebih
banyak atau lebih sedikit wilayah sensorik diskrit yang diilustrasikan dalam
bagian yang relevan dari bab ini. Terlepas dari kenyataan bahwa ada tumpang
tindih yang cukup besar dalam batas-batas sensorik, area sensibilitas yang
berubah biasanya cukup menjadi karakteristik untuk memberikan diagnosis
anatomi. Perubahan Sudomotor dapat ditemukan di area topografi yang sama;

9
kulit terasa kering karena kurang berkeringat. Jika ini tidak jelas, ‘plastic pen test’
dapat membantu. Laras halus dari pena diusap di kulit palmar: biasanya ada rasa
sedikit lengket, karena lapisan tipis keringat permukaan, tetapi pada kulit kering
pena tergelincir dengan lancar tanpa rasa lengket di daerah yang terkena.

Pemeriksaan neurologis harus diulang pada interval agar tidak kehilangan

tanda-tanda yang muncul beberapa jam setelah cedera asli, atau setelah manipulasi
atau operasi.

Gambar Pemeriksaan Dermatom dipasok oleh akar saraf. Distribusi

sensorik saraf perifer diilustrasikan pada bagian yang relevan.

Cedera saraf kronis

Ada tanda-tanda karakteristik lain pada cedera kronis. Kulit anestesi mungkin
tampak halus dan berkilau, dengan bukti sensibilitas yang berkurang seperti luka
bakar pada ibu jari pada kelumpuhan nervus median atau ulkus kaki dengan
kelumpuhan nervus skiatik. Kelompok otot akan terbuang dan deformitas postural

10
dapat diperbaiki. Waspadai gerakan tipuan yang memberikan tampilan aktivitas
motorik yang sebenarnya tidak ada.

Penilaian pemulihan saraf

Ada atau tidak adanya fungsi saraf distal dapat diungkapkan dengan tes
klinis sederhana dari kekuatan otot dan sensitivitas terhadap sentuhan ringan dan
tusukan jarum. Ingat bahwa setelah cedera saraf, pemulihan motorik lebih lambat
daripada pemulihan sensorik. Diperlukan penilaian yang lebih spesifik untuk
menjawab dua pertanyaan: Seberapa parah lesi itu? Seberapa baik saraf berfungsi
sekarang?

- DERAJAT TRAUMA
Riwayat sangat membantu. Cedera berenergi rendah kemungkinan telah
menyebabkan neurapraksia; pasien harus diamati dan pemulihan diantisipasi.
Cedera berenergi tinggi lebih cenderung menyebabkan gangguan aksonal dan
endoneurial (Sunderland derajat ketiga dan keempat) sehingga pemulihan tidak
dapat diprediksi. Cedera terbuka, atau cedera tertutup berenergi sangat tinggi,
mungkin akan membagi saraf dan diperlukan eksplorasi awal.

Tinel’s sign - kesemutan perifer atau dysaesthesia yang dipicu oleh perkusi saraf -
adalah penting. Ini dinilai dengan perkusi dari distal ke proksimal sepanjang
perjalanan saraf yang sedang diperiksa. Pada neurapraksia, Tinel’s sign negatif.
Dalam aksonotmesis, itu positif di lokasi cedera karena sensitivitas dari tunas
akson regenerasi. Setelah tertunda beberapa hari atau minggu, Tinel’s sign
kemudian akan meluas sekitar 1 mm setiap hari (atau 3 cm per bulan yang dapat
diukur secara klinis dan lebih bermanfaat) ketika regenerasi akson berlangsung
sepanjang tabung sel Schwann. Aktivitas motorik juga harus berkembang di
ekstremitas. Kegagalan Tinel’s sign untuk maju menunjukkan cedera tingkat
keempat atau kelima dan kebutuhan untuk eksplorasi awal. Jika Tinel’s sign
berlangsung sangat lambat, atau jika kelompok otot tidak berurutan pulih seperti

11
yang diharapkan, maka pemulihan yang baik tidak mungkin dan di sini sekali lagi
eksplorasi harus dipertimbangkan.

pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat membantu. Jika otot kehilangan

inervasinya, EMG akan menunjukkan potensi denervasi pada minggu ketiga. Ini
tidak termasuk neurapraksia tetapi tentu saja tidak membedakan antara
aksonotmesis dan neurotmesis; ini tetap menjadi perbedaan klinis, tetapi jika
seseorang menunggu terlalu lama untuk memutuskan, maka otot target mungkin
telah gagal tidak dapat diperbaiki dan jawabannya hampir tidak penting.

PENILAIAN FUNGSI SARAF

Diskriminasi dua titik adalah ukuran kepadatan persarafan. Setelah regenerasi atau
perbaikan saraf, proporsi akson sensoris proksimal akan gagal mencapai organ
akhir sensorik yang sesuai; mereka akan meregenerasi ke dalam sel sel Schwann
yang salah atau akan terjerat dalam neuroma di lokasi cedera.

Gambar Pemeriksaan Jenis bentuk yang digunakan untuk merekam

kekuatan otot pada lesi saraf yang baru dan yang pulih (setelah Merle
d'Aubigné). Daya dicatat dalam blok individual pada skala MRC 1–5.

12
Gambar Diskriminasi dua-titik

Oleh karena itu, dua-titik (diukur dengan penjepit kertas yang bengkok
dan dibandingkan dengan sisi normal yang berlawanan) memberikan indikasi
tentang seberapa lengkap saraf telah pulih. Diskriminasi dua titik statis secara
perlahan mengadaptasi sensor (sel Merkel) dan bergerak diskriminasi dua titik
mengukur adaptasi cepat sensor (sel darah putih Meissner dan sel darah Pacinian).
Memindahkan diskriminasi dua titik lebih sensitif dan kembali lebih awal.
Diskriminasi dua titik statis normal adalah sekitar 6 mm dan bergerak sekitar 3
mm.

Tes ambang batas mengukur ambang batas di mana suatu reseptor sensorik
diaktifkan. Mereka lebih berguna dalam sindrom kompresi saraf, di mana reseptor
individu gagal mengirim impuls terpusat; diskriminasi dua titik dipertahankan
karena kepadatan persarafan tidak terpengaruh. Monofilamen nilon halus dengan
lebar yang bervariasi ditempatkan secara tegak lurus pada kulit dan ukuran
filamen yang paling mudah ditangkap dicatat.

Locognosia adalah kemampuan untuk melokalisasi sentuhan dan dapat

diuji dengan pemetaan tangan standar

13
 Tes pick-up Moberg mengukur gnosis taktil. Pasien ditutup matanya dan
diinstruksikan untuk mengambil dan mengidentifikasi sembilan objek secepat
mungkin.

Gambar Penilaian monofilamen

Kekuatan motorik dinilai pada skala Medical Research Council (MRC) sebagai:
0 Tidak ada kontraksi
1 aktivitas Sekilas
2 Kontraksi otot tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 Kontraksi mampu melawan gravitasi
4 Kontraksi melawan resistensi
5 Kekuatan normal

PRINSIP PENGOBATAN

Eksplorasi saraf.
Cedera tertutup dengan energi rendah biasanya pulih secara spontan dan
perlu menunggu sampai otot proksimal yang di inervasi seharusnya berfungsi
kembali. Eksplorasi diindikasikan: (1) jika saraf terlihat terbagi dan perlu
diperbaiki; (2) jika jenis cedera (misalnya luka pisau atau cedera energi tinggi)

14
menunjukkan bahwa saraf telah dibagi atau rusak berat; (3) jika pemulihan
ditunda secara tidak tepat dan diagnosis diragukan

Kerusakan pembuluh darah, fraktur yang tidak stabil, jaringan lunak yang
terkontaminasi, dan pembelahan tendon harus ditangani sebelum lesi saraf. insisi
akan panjang, karena saraf harus terbuka lebar di atas dan di bawah lesi sebelum
lesi itu sendiri diperbaiki. pertimbangan harus diberikan pada pendekatan bedah
yang digunakan. Misalnya, dalam humerus midshaft dengan cedera nervus radial,
pendekatan anterolateral mungkin digunakan daripada posterior. Saraf harus
ditangani dengan lembut dengan instrumen yang sesuai. Diatermi dan perbesaran
bipolar sangat penting. Stimulator saraf sangat penting jika jaringan parut
membuat pengakuan tidak pasti. Jika peralatan dan keahlian bedah mikro tidak
tersedia, maka lesi saraf harus diidentifikasi dan luka ditutup sambil menunggu
transfer ke fasilitas yang sesuai.

Perbaikan primer
Saraf yang terbagi sebaiknya diperbaiki segera setelah ini dapat dilakukan
dengan aman. Jahitan primer pada saat kondisi luka memiliki manfaat yang cukup
besar: ujung saraf belum terlalu banyak; rotasi relatif mereka biasanya tidak
terganggu; dan tidak ada fibrosis.
Saraf yang dipotong bersih dijahit tanpa persiapan lebih lanjut; potongan
yang kasar mungkin membutuhkan ujung pisau yang tajam, tetapi ini harus dijaga
agar tetap minimum. ujungnya berorientasi anatomis dan halus (8 / 0-10 / 0
tergantung pada saraf yang bersangkutan) jahitan dimasukkan dalam epineurium.
Seharusnya tidak ada ketegangan pada garis jahitan.

15
Gambar Perbaikan saraf ujung pisau diorientasikan dengan benar dan
dengan jahitan halus melalui epineurium.

Relaksasi yang cukup pada jaringan untuk memungkinkan perbaikan tanpa

ketegangan biasanya dapat diperoleh dengan memposisikan sendi terdekat atau
dengan memobilisasi dan mengarahkan ulang saraf. Jika ini tidak menyelesaikan
masalah, cangkok saraf primer harus dipertimbangkan. Lesi traksi - terutama
pleksus brakialis - dapat menyebabkan celah terlalu lebar untuk ditutup. Cedera
ini paling baik ditangani di pusat-pusat khusus, di mana pencangkokan primer
atau transfer saraf dapat dilakukan.
Jika tourniquet digunakan, harus pneumatik; itu harus dilepaskan dan
pendarahan berhenti sebelum luka ditutup.
Tungkai dibengkokkan dalam posisi untuk memastikan ketegangan
minimal pada saraf; jika fleksi perlu berlebihan, diperlukan cangkok. Belat
dipertahankan selama 3 minggu dan setelah itu dianjurkan fisioterapi.

Perbaikan tertunda
Perbaikan terlambat, yaitu minggu atau bulan setelah cedera, dapat
diindikasikan karena: (1) cedera tertutup dibiarkan sendiri tetapi tidak
menunjukkan tanda-tanda pemulihan pada waktu yang diharapkan; (2) diagnosis
tidak terjawab dan pasien datang terlambat; atau (3) perbaikan primer gagal. Opsi

16
harus dipertimbangkan dengan hati-hati: jika pasien telah beradaptasi dengan
kehilangan fungsional, jika lesi tinggi dan persarafan ulang tidak mungkin dalam
periode 2 tahun yang kritis, atau jika ada kehilangan motorik murni yang dapat
diobati dengan transfer tendon, mungkin lebih baik membiarkannya sendiri.
Bekas luka yang berlebihan dan kekakuan sendi yang tidak dapat ditangani
mungkin, juga, membuat perbaikan saraf dipertanyakan; namun di tangan masih
bermanfaat hanya untuk mendapatkan kembali sensasi perlindungan.

Lesi terbuka, bekerja dari jaringan normal di atas dan di bawah menuju
area bekas luka. Ketika saraf dalam kontinuitas, sulit untuk mengetahui apakah
reseksi diperlukan atau tidak. Jika saraf hanya sedikit menebal dan terasa lunak,
atau jika ada konduksi di lesi, reseksi tidak disarankan; jika 'neuroma' itu keras
dan tidak ada konduksi pada stimulasi saraf, itu harus direseksi, mengupas
kembali ujung ujung sampai bukaan sehat terbuka.

Bagaimana cara mengatasi kesenjangan? Saraf harus dijahit tanpa

ketegangan. Ujung dapat disatukan dengan memobilisasi segmen proksimal dan
distal dengan lembut, dengan melenturkan sendi terdekat untuk melemaskan
jaringan lunak, atau (dalam kasus nervus ulnaris) dengan mentransposasikan
batang saraf ke aspek fleksor siku. Dengan cara ini, celah 2 cm di nervus median,
4-5 cm di nervus ulnaris dan 6-8 cm di nervus skiatik biasanya dapat ditutup,
ekstremitasnya diputar dalam posisi 'santai' selama 4-6 minggu. setelah operasi.
Di tempat lain, celah lebih dari 1-2 cm biasanya membutuhkan okulasi.

Preferensi penulis adalah untuk cangkok bebas tegangan, tetapi metode

mencapai penutupan primer pada cacat segmental saraf besar, seperti siatik masih
memiliki validitas.

Panduan saraf.
Sekarang jelas bahwa celah saraf kurang dari 2 cm dapat beregenerasi
melalui tabung yang mengecualikan jaringan sekitarnya dari masing-masing
ujung. Secara historis, vena, silikon, logam atau saluran otot beku-kering

17
semuanya digunakan untuk tujuan ini. Teknologi yang lebih baru termasuk tabung
kolagen yang berasal dari hewan dan berbagai tabung rekayasa nano yang
memiliki penambahan faktor pertumbuhan saraf dan / atau sel Schwann. Saraf
allograft dari manusia sekarang tersedia secara komersial dan menunjukkan
harapan. Gold standar untuk pencangkokan saraf campuran / motorik tetap
cengkok nervus autologus, seperti nervus sural pasien sendiri.

Pencangkokan saraf
Pencangkokan nervus autogenous bebas dapat digunakan untuk menjembatani
celah yang terlalu besar untuk dijahit langsung. nervus sural paling sering
digunakan; hingga 40 cm dapat diperoleh dari setiap kaki. Karena diameter saraf
kecil, beberapa strip dapat digunakan (cangkok kabel). Cangkok harus cukup
panjang untuk berbaring tanpa ketegangan, dan harus diarahkan melalui alas yang
divaskularisasi dengan baik. cangkok dipasang di setiap ujungnya dengan jahitan
halus atau dengan pemeriksaan fibrin.

Gambar cangkok saraf menggunakan lem polimer fibrin

Sangat penting bahwa fasikulus motorik dan sensorik dihubungkan dengan

tepat oleh cangkok. Ada berbagai teknik yang dapat membantu. Inspeksi yang
hati-hati terhadap penjajaran, struktur, dan tanda vaskular seringkali bermanfaat.
Teknik pewarnaan enzim dapat digunakan. Cangkok vaskularisasi digunakan

18
dalam situasi khusus. Jika nervus ulnaris dan median keduanya rusak (misalnya
pada iskemia Volkmann), cangkok pedikel dari nervus ulnaris dapat digunakan
untuk menjembatani celah median. Dimungkinkan juga untuk menggunakan
cangkok vaskularisasi bebas untuk lesi pleksus brakialis tertentu.

Transfer saraf
Prinsip transfer saraf mirip dengan transfer tendon di mana fungsi yang kurang
penting dikorbankan untuk mengembalikan yang lebih vital. Contoh klasik dari
hal ini adalah transfer Oberlin, di mana nervus ulnaris dibuka di brakium
pertengahan dan sebuah fasikula yang ditakdirkan untuk fleksor karpi ulnaris
terlepas dan diayunkan untuk dihubungkan langsung ke saraf ke biseps. Ini
membawa akson motor dekat dengan organ target dan tidak membuang akson
motorik karena transfer ke komponen motor saja

Tabel Contoh transfer saraf dan fungsi yang dipulihkan: nervus aksesori
tulang belakang ke nervus suprascapular

Ini mengembalikan fungsi bisep antigravitasi di sekitar 70% dari subyek.

Jika dikombinasikan dengan fasikulus median ke saraf ke brachialis, ini dicapai
dalam 90%. Perlu dicatat bahwa hasil transfer saraf masih kurang dapat diprediksi
dibandingkan dengan transfer tendon klasik, meskipun popularitas semakin
meningkat. Indikasi untuk transfer saraf adalah dalam keadaan cedera saraf yang

19
sangat proksimal, seperti avulsi akar, atau di mana jaraknya. ke organ target, atau
panjang cangkok yang dibutuhkan, menghalangi setiap peluang pemulihan.

Transfer saraf sensorik juga telah dijelaskan. Di sini alasannya adalah

mengembalikan sensibilitas ke bagian tubuh yang lebih vital, misalnya
mengorbankan saraf kulit lateral lengan untuk mengembalikan derajat fungsi
nervus radial superfisial.

Transfer tendon
Pemulihan motorik mungkin tidak terjadi jika akson, yang beregenerasi sekitar 1
mm per hari, tidak mencapai otot dalam waktu 18-24 bulan setelah cedera. Ini
kemungkinan besar ketika ada cedera proksimal pada saraf yang menginevasi
otot-otot distal. Dalam keadaan seperti itu, transfer saraf dan tendon harus
dipertimbangkan. Transfer yang direkomendasikan dibahas di bawah lesi saraf
individu.

Pilihan rekonstruktif lebih lanjut pada cedera saraf

Dalam praktiknya, sejumlah operasi bertahap dapat dilakukan pada pasien yang
bersedia untuk mengembalikan fungsi ekstremitas yang berguna setelah cedera
saraf. Ini mungkin memakan waktu beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun.
Setelah perbaikan saraf awal dan / atau transfer saraf dan tergantung pada hasil
dari mereka, prosedur lebih lanjut ini mungkin termasuk fusi sendi, transfer
tendon dan transfer otot bebas.

PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pada cedera saraf akan meliputi aspek
berikut:

• Keterlambatan untuk memperbaiki: Hasil terbaik adalah dengan perbaikan

segera.
• Usia pasien: Anak-anak lebih baik daripada orang dewasa.

20
 • Sifat cedera saraf: sayatan bersih > Merusak > Traksi.
• Panjang segmen yang terluka: Cangkok > 10 cm tidak mungkin bekerja.
• Distal > Tingkat lesi proksimal: Semakin tinggi lesi, semakin buruk
prognosisnya.
• Cidera vaskular penyerta : Baik saraf maupun organ targetnya, baik itu
kulit atau otot, membutuhkan vaskularisasi yang memadai.
• Kerusakan otot penyerta: Hal ini dapat mencegah persarafan ulang yang
baik dan dalam beberapa keadaan (misalnya cedera hamstring pada lesi
nervus sciatic) membuat perbaikan saraf secara teknis sulit.
• Jenis saraf: Saraf motorik murni atau saraf sensorik murni pulih lebih baik
daripada saraf campuran, karena ada sedikit kemungkinan gangguan
aksonal.
• Teknik bedah: Keterampilan, pengalaman dan fasilitas yang sesuai
diperlukan untuk menangani cedera saraf. Jika ini kurang, lebih bijaksana
untuk melakukan perawatan luka yang penting dan kemudian merujuk
pasien ke pusat khusus.

SURVEI REGIONAL DARI CEDERA SARAF

CEDERA PLEXUS BRACHIAL
Anatomi patologis Pleksus brakialis dibentuk oleh pertemuan akar saraf dari C5
hingga T1; jaringan dan cabangnya ditunjukkan secara diagram pada Gambar

21
Gambar Pleksus brakialis Diagram pleksus brakialis dan hubungannya
dengan klavikula. (Beberapa cabang saraf yang kurang penting dan
perlekatan posterior tulang rusuk kedua telah dihilangkan.)

Perlu dicatat bahwa nomenklatur pleksus brachialis tingkat korda mengacu pada
hubungan korda dengan arteri subklavia di segmennya tepat di infraklavikula.

Ketika pleksus dieksplorasi pada bagian infraklavikula, medula lateral diamati

terletak anterior terhadap arteri, dengan medula medial terbentang posterior dan
mengirimkan kontribusi medial ke nervus median sekitar dari posterior ke

anterior. Nervus kutaneus medial yang besar pada lengan bawah dapat dengan
mudah disalahartikan sebagai nervus ulnaris, yang terletak jauh di dalamnya.
Selain itu, pada tingkat ini, tali posterior dapat ditemukan terletak lateral ke arteri
saat bercabang menjadi cabang aksila dan radial.

pleksus, saat melewati medula spinal pars servikalis antara otot-otot leher dan di
bawah klavikula dalam perjalanan ke lengan, rentan terhadap cedera - baik luka
tusuk atau traksi berat yang disebabkan oleh jatuh di sisi leher atau bahu.

cedera Traksi umumnya digolongkan sebagai supraklavikula (50%),

infraklavikuler (40%) dan gabungan (10%) . Lesi supraklavikula biasanya terjadi
pada kecelakaan sepeda motor: saat pengendara sepeda berbenturan dengan tanah

22
atau kendaraan lain, leher dan bahunya terpisah. Dalam cedera yang paling berat
lengan mengalami avulsi dari bagasi, dengan rupturnya arteri subklavia. Lesi
infraklavikular biasanya berhubungan dengan fraktur atau dislokasi bahu; dalam
sekitar seperempat kasus arteri aksila juga ruptur. Varian anatomi seperti
kontribusi ganda dari untaian lateral ke nervus median, atau entri yang sangat
proksimal dari nervus muskulokutaneus ke dalam biseps, dapat menyebabkan
cedera dengan memungkinkan lebih sedikit perjalanan dari pleksus
infraklavikular. Fraktur klavikula jarang merusak pleksus kecuali jika disebabkan
oleh pukulan langsung. Namun, pleksus beresiko dalam fiksasi fraktur klavikula
yang tertunda.

melibatkan campuran akar saraf, batang dan saraf. Perbedaan penting dibuat
antara lesi preganglionik dan postganglionik. Avulsi akar saraf dari medula
spinalis adalah lesi preganglionik, yaitu gangguan proksimal ganglion akar dorsal;
ini tidak dapat pulih dan pembedahannya tidak dapat diperbaiki. rupturnya akar
nervus distal ke ganglion, atau saraf trunkus atau perifer, adalah lesi
postganglionik, yang dapat diperbaiki dengan pembedahan dan berpotensi
kembali pulih. Lesi yang masih dalam kontinuitas umumnya memiliki prognosis
yang lebih baik daripada ruptur komplit. Lesi ringan (neurapraksia) cukup umum
dan dapat disebabkan oleh trauma yang relatif sepele seperti kompresi mendadak
oleh sabuk pengaman atau sabuk pengaman kendaraan bermotor; ini pulih secara
spontan tetapi gejala residu ringan dapat menimbulkan gangguan selama
berbulan-bulan.

Gambaran klinis
Cedera pleksus brakialis sering merupakan cedera berenergi tinggi dan
berhubungan dengan trauma lain yang mengancam jiwa yang membutuhkan
perhatian segera. Cidera penyerta, seperti rupturnyanya arteri subklavia atau
aksila, harus dicari dan dirawat; jika tidak, hasil yang buruk tidak bisa dihindari.
Cedera pembuluh darah mayor harus ditangani untuk mengembalikan
vaskularisasi yang memadai untuk pemulihan neurologis. Disfungsi neurologis

23
segera menjadi jelas. Pemeriksaan klinis terperinci diarahkan untuk menjawab
pertanyaan spesifik: pada tingkat mana lesi terjadi? Apakah itu preganglionik atau
postganglionik? Jika postganglionik, jenis lesi apa itu?

TINGKAT LESI
Pada cedera pleksus superior (C5 dan C6) abduktor bahu dan rotator
eksternal serta lengan bawah. supinator paralisis. Kehilangan sensoris melibatkan
aspek luar lengan dan lengan.

Gambar Cedera pleksus brakialis Tangan insensat iskemik.

Cedera pleksus murni murni jarang terjadi. pergelangan tangan dan jari Fleksor
lemah dan otot-otot tangan intrinsik lumpuh. Sensasi menghilang di lengan regio
ulnar dan tangan.

Jika seluruh pleksus rusak, seluruh anggota gerak lumpuh dan mati rasa.

Kadang-kadang muskulus skapular dan satu sisi diafragma juga terlibat. Dengan
memeriksa secara sistematis untuk setiap komponen pleksus brakialis (akar,
batang, divisi, tali dan cabang) lokasi lesi yang tepat dapat diidentifikasi. Sebagai
contoh, nervus skapular dorsal (rhomboids), nervus toraks yang panjang (serratus
anterior) dan nervus suprascapular (supraspinatus), tetapi kehilangan fungsi
nervus muskulokutaneus (bisep), nervus radial (trisep) dan nervus aksila (deltoid)
menunjukan suatu cedera lateral dan posterior.

24
PRE- ATAU POST-GANGLIONIK?
Sangat penting untuk menentukan seberapa jauh dari lesi itu. Lesi preganglionik
(avulsi akar) tidak dapat diperbaiki; lesi postganglionik dapat pulih
(aksonotmesis) atau mungkin dapat diperbaiki. Ciri-ciri yang menunjukkan avulsi
akar adalah:

1) nyeri seperti meremukkan atau membakar pada tangan anestesi;

2) kelumpuhan muskulus skapular atau diafragma;
3) Sindrom Horner - ptosis, miosis (pupil kecil), enophthalmos dan
anhidrosis;
4) cedera vaskular berat;
5) fraktur vertebra servikalis; dan
6) disfungsi medulla spinalis (misalnya hiper-refleksia pada tungkai bawah).

Tes histamin. Injeksi histamin intradermal biasanya menyebabkan respons

rangkap tiga pada kulit di sekitarnya (dilatasi kapiler sentral, bengkak dan sekresi
keringat di sekitarnya). Jika reaksi suar menetap di area anestesi kulit, lesi berada
di proksimal terhadap akar ganglion posterior, yang berarti kemungkinan

itu adalah avulsi akar. Dengan lesi postganglionik, tes akan negatif karena
kontinuitas saraf antara kulit dan ganglion akar dorsal terganggu.
CT myelography atau MRI dapat menunjukkan pseudo-meningoceles yang
diproduksi oleh avulsi akar. Perhatikan bahwa selama beberapa hari pertama, hasil
'positif' tidak dapat diandalkan karena dura dapat dicabut tanpa adanya avulsi
akar. MRI Neurografi menjadi semakin canggih tetapi tidak menggantikan
pemeriksaan klinis yang cermat.

Studi konduksi saraf membutuhkan interpretasi yang cermat. Jika ada konduksi
sensorik dari dermatom anestesi, ini menunjukkan lesi preganglionik (yaitu saraf
distal ke ganglion tidak terganggu). Tes ini menjadi dapat diandalkan hanya
setelah beberapa minggu, ketika degenerasi wallerian dalam lesi postganglionik
akan memblokir konduksi saraf

25
Gambar Pleksus brakialis Mielogram menunjukkan kebocoran media
kontras, menunjukkan avulsi akar.

JENIS LESI
Setelah lesi postganglionik didiagnosis, menjadi penting untuk
memutuskan seberapa berat saraf telah rusak. Riwayat yang informatif:
mekanisme cedera dan kecepatan benturan dapat menunjukkan cedera ringan
(derajat pertama atau kedua) atau cedera berat (derajat keempat atau kelima).
Dengan periode observasi sebelumnya dibenarkan jika; lesi derajat pertama atau
kedua dapat menunjukkan tanda-tanda pemulihan pada 6-8 minggu. Jika
neurotmesis tampaknya mungkin, eksplorasi operasi awal diperlukan. Karena
mungkin ada derajat cedera yang berbeda di dalam pleksus, beberapa otot
mungkin pulih sementara yang lain gagal pulih.

Penatalaksanaan
Pasien kemungkinan akan dirawat di unit umum di mana fraktur dan
cedera lainnya akan diberikan prioritas. Pembedahan darurat diperlukan untuk lesi
pleksus brakialis yang berhubungan dengan luka tembus, cedera vaskular atau
kerusakan jaringan lunak (energi tinggi) yang berat baik terbuka atau tertutup;
Saraf yang dipotong bersih harus diperbaiki atau dicangkok. Ini paling baik
dilakukan oleh tim yang berspesialisasi dalam bidang pekerjaan ini.

26
Semua cedera tertutup lainnya dibiarkan sampai pemeriksaan terperinci dan
penyelidikan khusus telah selesai. Pasien dengan cedera ekstremitas pada tungkai
yang berat akan tidak cocok untuk operasi saraf, setidaknya sampai prognosis
fungsi tungkai menjadi jelas. Dalam kasus avulsi akar, reimplantasi terbatas dapat
diindikasikan. Ini mengharuskan pasien untuk memiliki tulang belakang servikal
yang stabil tanpa cedera lain yang tidak stabil dan karenanya jumlah kandidat
yang cocok terbatas. Reimplantasi hanya mungkin dilakukan dalam waktu 4
minggu dari waktu cedera.

progresifitas kondisi neurologis dipantau dengan cermat. Selama

pemulihan berlangsung pada tingkat yang diharapkan, konservasi yang waspada
adalah hal yang di bicarakan. Jika pemulihan terputus-putus, atau jika investigasi
khusus menunjukkan bahwa itu lebih dari sekadar blok konduksi, maka pasien
harus dirujuk ke pusat khusus untuk eksplorasi bedah pleksus brakialis dan
perbaikan saraf, pencangkokan atau prosedur transfer saraf. Semakin cepat
keputusan ini dibuat, semakin baik: selama hari-hari awal paparan operasi lebih
mudah dan respons terhadap perbaikan lebih dapat diandalkan. Perbaikan yang
dilakukan setelah 6 bulan tidak mungkin berhasil.

POLA CEDERA
Eksplorasi bedah mengungkapkan tiga pola cedera yang khas:

• avulsi C5,6 (7) atau tuptur dengan C (7) 8, T1 utuh: Grup ini memiliki
hasil yang paling menguntungkan karena fungsi tangan dipertahankan dan
otot dipersarafi dari akar atas sering sembuh setelah perbaikan pleksus
atau transfer saraf.
• ruptur C5,6 (7) dengan avulsi C7,8, T1: Ini dapat memulihkan gerakan
bahu dan siku setelah perbaikan dan cangkok pada tingkat atas, tetapi
fungsi tangan hilang.
• Avulsi C5 – T1: Kasus-kasus ini memiliki hasil yang buruk. Ada beberapa
akson donor yang tersedia untuk neurotisasi superior (fungsi bahu dan
siku) dan tidak ada pemulihan akan terjadi di tangan. Implikasinya adalah

27
 bahwa semua upaya untuk perbaikan saraf atau transfer saraf diarahkan ke
lesi yang melibatkan C5 dan C6. Tujuannya adalah untuk mendapatkan
kembali abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi pergelangan tangan, fleksi jari,
dan sensibilitas pada sisi lateral (radial) tangan.

CANGKOK SARAF DAN TRANSFER SARAF

Cangkok saraf sering diperlukan dan hasil untuk pemulihan fungsi bahu
dan siku cukup baik; Namun, hasil untuk lesi yang mempengaruhi lengan dan
tangan mengecewakan.

Pemindahan saraf adalah cara alternatif untuk menyediakan akson yang berfungsi.
Jika C5 dan C6 avulsi, maka saraf aksesori tulang belakang dapat ditransfer ke
nervus suprascapular; atau dua atau tiga nervus interkostal dapat ditransfer ke
nervus muskulokutaneus.

Jika satu akar saraf tersedia (misalnya C5), ini harus dicangkokkan ke tali lateral
yang akan menginevasi fleksi siku, fleksi jari dan sensasi di sisi radial tangan. Jika
dua akar tersedia (misalnya C5, C6), ini dapat dicangkokkan ke tali lateral dan
posterior. Prosedur-prosedur ini memotong nervus suprascapular, yang kemudian
bergabung dengan nervus aksesori tulang belakang.

Dengan kehilangan preganglionik total, akar C7 kontralateral dapat diperpanjang

melintasi dada dengan cangkok autologous dan kemudian digunakan sebagai
sumber akson ke dalam pleksus. Ini bukan tanpa defisit donor, dengan pelaporan
hingga 10% dari defisit yang signifikan, dan harus dicatat bahwa hampir 90%
serabut saraf pada akar C7 aferen. Hasil jangka panjang dari denervasi ini tidak
diketahui. Demikian pula, beberapa ahli bedah menggunakan nervus frenikus
sebagai transfer ekstraplexal. Pelestarian satu ekstremitas atas yang tersisa yang
berguna harus dianggap sebagai prioritas di atas keinginan untuk menggunakan
teknik bedah baru.

Dua atau tiga tahun harus dilalui sebelum hasil akhir dari rekonstruksi pleksus
terlihat.

28
REKONSTRUKSI LANJUTAN
Hasil terbaik dari rekonstruksi pleksus diperoleh setelah operasi yang sangat awal.
Jika pasien tidak terlihat sampai sangat terlambat setelah cedera, atau jika
rekonstruksi pleksus gagal, maka ada sejumlah pilihan:

Transfer tendon untuk mencapai fleksi siku

Berbagai otot dapat ditransfer sebagai fleksor siku: pectoralis mayor (transfer
Clarke), asal fleksor yang umum (transfer Steindler), latissimus dorsi, atau trisep.
Pasokan saraf ke otot-otot ini harus tetap utuh, sehingga hanya cocok untuk pola
cedera tertentu.

Pemindahan muskulus
Gracilis, rectus femoris atau latissimus dorsi kontralateral dapat ditransfer sebagai
flap bebas dan dipersarafi dengan dua atau tiga nervus interkostal atau
kontralateral C7 . Fleksi siku dan ekstensi pergelangan tangan dapat diperoleh
kembali.

Arthrodesis bahu
Arthrodesis biasanya dicadangkan untuk bahu yang tidak stabil atau nyeri,
mungkin setelah kegagalan reinnervasi supraspinatus. Posisi harus disesuaikan
dengan kebutuhan pasien tertentu. Klasik sendi glenohumeral menyatu dalam
fleksi, abduksi dan rotasi internal, semuanya 30 derajat. Dalam praktiknya, posisi
ditentukan dengan meletakkan tangan ke mulut pada saat operasi.

Arthrodesis pergelangan tangan

Jika otot-otot tali posterior belum pulih dan fungsi fleksor yang tidak memadai
tetap berfungsi untuk transfer otot, pergelangan tangan dapat menyatu. Ini dapat
meningkatkan fungsi cengkeraman, atau membebaskan fleksor pergelangan
tangan residual untuk menjalankan fungsi berguna lainnya.

29
KELUMPUHAN PLEKSUS BRACHIALIS OBSTETRIK

Kelumpuhan obstetrik disebabkan oleh traksi berlebihan pada pleksus

brakialis saat persalinan, misalnya dengan menarik kepala bayi menjauh dari bahu
atau dengan mengerahkan traksi dengan lengan bayi saat abduksi. Insiden di
Inggris adalah sekitar 1 dari 2300 kelahiran hidup. Bayi dari ibu penderita
diabetes atau bayi besar terhadap kelahiran yang tidak dikenali beresiko. Secara
klasik tiga pola cedera dijelaskan: (1) cedera akar atas (Erb’s palsy), biasanya
pada bayi kelebihan berat badan dengan distosia bahu saat persalinan; (2) cedera
akar bawah (Klumpke’s palsy), biasanya setelah melahirkan sungsang pada bayi
yang lebih kecil; (3) cedera pleksus total

Pada kenyataannya, cedera tersebut merupakan spektrum cedera pleksus

brakialis dengan akar saraf bagian atas mengalami cedera pada sebagian besar
kasus. Cedera terisolasi ke C8 / T1 sangat jarang. Erb's palsy sekarang identik
dengan cedera pleksus brakialis obstetrik untuk orang tua dan kelompok pasien.

Narakas mengklasifikasikan cedera pada bayi yang dilahirkan dengan

presentasi kepala:
Grup 1 C5 / C6

Grup 2 C5 / C6 / C7

Grup 3 Seluruh pleksus yang terlibat Grup

Grup 4 Seluruh pleksus dengan tanda Horner

Gambaran klinis
Diagnosis biasanya jelas saat lahir: setelah persalinan yang sulit, bayi mengalami
floppy atau flail arm. Pemeriksaan lebih lanjut satu atau dua hari kemudian akan
menentukan jenis cedera pleksus brakialis.

30
- Erb's palsy disebabkan oleh cedera C5, C6 dan (kadang-kadang) C7. abduktor
dan rotator eksternal bahu dan supinator lumpuh. Lengan dipegang ke samping,
endorotasi dan pronasi. Mungkin juga ada kehilangan ekstensi jari. Sensasi tidak
dapat diuji pada bayi

- Klumpke’s palsy karena cedera C8 dan T1. Bayi berbaring dengan lengan
supinasi dan sikunya fleksi; ada kehilangan kekuatan otot intrinsik di tangan.
Tidak ada refleks dan mungkin ada sindrom Horner unilateral.

Dalam Narakas grup 1 C5, C6 abduktor dan rotator eksternal bahu dan
supinator lumpuh. Lengan dipegang ke samping, endorotasi dan pronasi. Siku
diekstensikan.

Dalam Narakas Grup 2 pergelangan tangan dan ekstensor digital juga

lumpuh, dengan fungsi tricep yang lemah atau tidak ada. Bayi itu mengepalkan
tangan. Di Grup 3 cedera ada paralisis flaksid. Fleksi jari biasanya merupakan
gerakan pertama yang terlihat pulih.

Dalam Grup 4 cedera paralisis flaccid disertai dengan tanda Horner.

Perhatikan bahwa aliran simpatis pada bayi juga mencakup C8 dan T1, tidak
seperti pada orang dewasa.

X-ray harus diperoleh untuk menyingkirkan dugaan fraktur bahu atau klavikula
(yang tidak jarang dan yang dapat disalahartikan sebagai kelumpuhan obstetrik).

31
Gambar Obstretrik pleksus brakialis palsy (a) Kelumpuhan abduktor dan
rotator eksternal bahu, serta supinator lengan bawah, menghasilkan postur
khas yang ditunjukkan pada bayi ini dengan palsy Erb pada lengan kiri. (B)
Anak muda dengan kelumpuhan tangan kanan Klumpke.

Manajemen
PENGAMATAN
Selama beberapa minggu ke depan salah satu dari beberapa hal dapat
terjadi. Sambil menunggu pemulihan, fisioterapi diterapkan untuk menjaga agar
sendi tetap mudah digerakkan.

Kelumpuhan dapat pulih sepenuhnya. Sekitar 60-70% dari semua kasus

pulih secara spontan. Indikator yang cukup dapat diandalkan adalah pengembalian
aktivitas bisep pada bulan ketiga. Namun, tidak adanya aktivitas bisep tidak
sepenuhnya mengesampingkan pemulihan di kemudian hari. Aktivitas C7 residual
adalah indikator prognostik yang baik.

Paralisis dapat membaik. Lesi total sebagian dapat sembuh, meninggalkan

bayi dengan kelumpuhan parsial.

Paralisis dapat tetap tidak berubah. Ini lebih mungkin terjadi pada lesi
komplit, terutama dengan sindrom Horner.

32
PENANGANAN OPERASI
Studi neurofisiologis awal (pada usia 6 minggu) dapat menjadi tambahan
yang berguna dalam pengambilan keputusan untuk bayi-bayi ini. Ini harus
dilakukan di pusat spesialis

Jika tidak ada aktivitas bahu dan tidak ada pemulihan bisep pada 3 bulan,
intervensi operasi harus dipertimbangkan. Kecuali jika akar avulsi, dimungkinkan
untuk memotong bekas luka dan menjembatani celah dengan cangkok saraf sural
bebas; jika akar avulsi, transfer saraf dapat memberikan hasil yang bermanfaat. Ini
adalah operasi yang sangat menuntut yang harus dilakukan hanya di pusat-pusat
khusus.

Bahu rentan terhadap rotasi internal tetap dan deformitas adduksi sekunder
akibat aktivitas motor yang tidak seimbang. Ini pada gilirannya dapat
mengakibatkan subluksasi posterior progresif dari artikulasi glenohumeral. Jika
fisioterapi rutin tidak mencegah hal ini, maka ini dapat dilakukan pengobatan
dengan melepaskan subscapularis, biasanya di segmen superiornya.
Kadang-kadang ini dapat dilengkapi dengan transfer tendon. Pada anak
yang lebih besar, deformitas ini dapat diobati dengan rotasi osteotomi humerus.
Deformitas fleksi tetap pada siku dapat diobati dengan splinting dan casting serial.
Anak harus di follow up melalui percepatan pertumbuhan remaja sampai bahu

mendekati ukuran orang dewasa dan tidak lagi berisiko.

NEURITIS BRACHIAL
Ini adalah kondisi inflamasi yang etiologi nya tidak diketahui yang
mempengaruhi bagian atas pleksus brakialis. Hal ini ditandai dengan nyeri
neuralgik hebat yang berlangsung 4-10 hari. Setelah ini, di ikuti kelemahan otot.
Pemulihan mungkin memakan waktu 18-24 bulan. Nyeri neuritis brakialis
membatasi tidur pada fase akut. Ini identik dengan sindrom Parsonage Turner dan
amyotropi neuralgik.

33
 Ini mungkin akibat infeksi virus sebelumnya, atau aktivitas fisik atau stres
yang tidak biasa. Rasa sakitnya tidak sebanding dengan riwayat aktivitas
sebelumnya. Ini tidak diakui oleh ahli bedah ortopedi.

Saraf yang paling sering terkena adalah saraf dengan diameter lebih kecil,
seperti nervus suprascapular, toracis longus, dan aksila, meskipun kelemahan otot
mungkin lebih luas dan tidak merata.

Amyotrophy neuralgik herediter disebabkan oleh mutasi pada gen SEPT9

pada lengan panjang kromosom 17. Ini terjadi pada dekade kedua atau ketiga
kehidupan dan ditandai dengan episode berulang neuritis brakialis.

Elektromiografi biasanya diagnostik dan bermanfaat untuk menyingkirkan

patologi otot primer seperti distrofi otot.

NERVUS THORACIS LONGUS

Nervus toraks longus (C5, 6, 7) dapat rusak pada cedera bahu atau leher
(biasanya aksonotmesis) atau selama operasi seperti reseksi costa I, simpatektomi
transaxillary, atau mastektomi radikal. Ini sering terpengaruh pada kasus-kasus
neuritis brakialis (amyotropi neuralgik) di mana riwayat nyeri hebat selama 4-10
hari diikuti dengan pengayapan. Pasien dapat menghubungkan disfungsi dengan
aktivitas yang tampaknya tidak berbahaya yang tampaknya tidak konsisten
dengan cedera

Gambaran klinis
Paralisis serratus anterior adalah penyebab tersering dari scapula alata.
Pasien mungkin mengeluh sakit dan kelemahan saat mengangkat lengan.
Pemeriksaan menunjukkan sedikit kelainan sampai lengan diangkat dalam fleksi
atau abduksi. Tes klasik untuk winging adalah membuat pasien mendorong ke
depan ke dinding atau mendorong bahu ke depan melawan resistensi. abduksi
akan mengungkapkan pembukaan sudut scapulohumeral inferior seperti yang
dilihat dari belakang. Titik tumpu untuk supra dan infraspinatus tidak stabil dan

34
aktivasi supraspinatus meningkatkan humerus dan skapula. Kutub skapula inferior
berotasi secara superior karena tarikan otot trapezius dan rhomboid yang tidak
terhalang.

Gambar kelumpuhan nervus thoracis longus Sayap skapula menunjukkan

pasien yang mendorong ke depan ke dinding. Jika serratus anterior
mengalami lumpuh, skapula tidak bisa ditahan dengan kuat tulang rusuk

Pengobatan
Setelah episode neuritis brakialis, saraf biasanya pulih secara spontan,
meskipun ini mungkin memerlukan waktu 12-18 bulan. skapula alata yang
persisten mungkin dapat menerima stabilisasi operasi dengan memindahkan
pectoralis minor atau mayor ke bagian bawah skapula. Dalam kasus menetap, fusi
scapulothoracic dapat dipertimbangkan.

NERVUS SPINAL AKSESORI

Nervus spinal aksesori (C2- 6) menginevasi muskulus sternomastoid dan
kemudian berjalan miring melintasi segitiga posterior leher untuk menginervasi
bagian atas trapezius. Karena bentuknya yang dangkal, ia mudah terluka dalam
luka tusuk dan operasi di segitiga posterior leher. Penyebab paling umum dari
cedera pada saraf ini adalah biopsi kelenjar getah bening. Kadang-kadang rusak
pada cedera whiplash. Karena otot trapezius adalah otot postural yang besar,
sebagian besar serabut sarafnya aferen, meskipun tidak memiliki inervasi kulit.

35
Nyeri dari cedera pada saraf adalah rasa sakit yang mendalam, duduk dengan
posisi yang buruk, mencerminkan deafferentasi organ-organ indera otot.

Gambaran klinis
Setelah luka atau operasi terbuka, pasien mengeluhkan nyeri yang berat akibat
duduk yang dalam dan buruk dengan pembatasan gerakan bahu. Mereka mungkin
mengeluh pakaian meluncur dari bahu yang terkena.

Gambar Nervus aksesori Nervus aksesori tertanam di fasia yang menutupi

segitiga posterior dan mudah rusak selama biopsi atau eksisi kelenjar getah
bening (dan pada luka tusuk).

Pemeriksaan dengan membuat bahu terkulai, dengan abduksi lemah, biasanya

terbatas pada kisaran abduksi 90 derajat atau kurang.

Ada sayap skapula pada abduksi, dengan pengurangan sudut

scapulohumeral inferior. Sayap berbeda dari yang terlihat pada paralisis anterior
serratus karena batas medial skapula terangkat dari toraks posterior secara
seragam sehingga tampak kurang jelas. Kontur bahu mungkin tampak
dipertahankan oleh muskulus levator scapulae yang diaweti, meskipun pada
pemeriksaan pengecilan muskulus massal trapezius akan terlihat jelas dalam 2
bulan pertama. Berkurangnya massa trapezius ketika dipalpasi di antara jari
telunjuk dan ibu jari di perbatasan segitiga posterior sudah tampak.

Presentasi cedera ini sering terlambat (rata-rata sekitar 6 bulan setelah cedera).

36
Perawatan
Luka tusuk dan cedera operasi harus segera dieksplorasi dan saraf
diperbaiki. Jika penyebab pasti dari cedera tidak pasti, lebih baik menunggu
sekitar 8 minggu untuk tanda-tanda pemulihan. Jika ini tidak terjadi, saraf harus
dieksplorasi, untuk mengkonfirmasi diagnosis dan jika perlu untuk memperbaiki
lesi dengan jahitan atau pencangkokan langsung. Sambil menunggu pemulihan,
lengan difiksasi untuk mencegah terseretnya otot leher. Hasil perbaikan saraf dini
baik.

Perbaikan yang terlambat atau cedera yang terlewat sulit untuk diobati.
Pemindahan levator scapulae dan rhomboids ke tulang belakang scapular dengan
cara Eden Lange dapat meningkatkan rentang sayap dan bahu, meskipun hasilnya
bervariasi.

Gambar Nervus aksesori Contoh perbaikan graft dari nervus aksesori tulang
belakang menggunakan saraf donor supraklavikula.

NERVUS SUPRASKAPULER
Nervus suprascapular, yang muncul dari batang atas pleksus brakialis (C5,
6), berjalan melalui takik supraskapularis untuk menginevasi muskulus supra dan
infraspinatus. Ini mungkin cedera pada fraktur skapula, dislokasi bahu, oleh
pukulan langsung atau traksi mendadak, atau hanya dengan membawa beban berat
di atas bahu.

37
Gambaran klinis
Mungkin ada riwayat cedera, tetapi pasien kadang-kadang datang dengan
rasa sakit yang tidak dapat dijelaskan di daerah suprascapular dan kelemahan
abduksi bahu - gejala yang keliru dikira sebagai sindrom rotator cuff. Biasanya
ada pemborosan supraspinatus dan infraspinatus, dengan kekuatan abduksi
berkurang dan rotasi eksternal. Elektromiografi dapat membantu menegakkan
diagnosis.

Perawatan
Ini biasanya merupakan aksonotmesis yang hilang secara spontan setelah 3
bulan. Jika tidak ada pemulihan terlihat pada tahap ini, saraf harus dieksplorasi.
Dengan tidak adanya trauma, pemeriksa mungkin menduga sindrom penjebakan
saraf, dan dekompresi dengan pembagian ligamentum suprascapular sering
membawa perbaikan. Pendekatan operasi adalah melalui insisi posterior di atas
dan sejajar dengan tulang belakang skapula. Transfer distal nervus aksesori spinal
ke nervus suprascapular dapat digunakan jika lesi saraf tidak dapat diperbaiki.

NERVUS AXILLA
Nervus aksila (C5, 6) muncul dari tali posterior pleksus brakialis dan
berjalan di sepanjang subscapularis dan melintasi aksila yang hanya lebih rendah
dari sendi bahu. Muncul di belakang humerus, jauh ke deltoid; setelah
menginevasi teres minor, ia terbagi menjadi cabang medial yang menginevasi
bagian posterior deltoid dan sepetak kulit di atas otot dan cabang anterior yang
menyilang di columna humerus untuk mempersarafi dua pertiga anterior dari
berbentuk delta. penanda untuk cabang penting ini adalah 5 cm di bawah ujung
akromion.

38
Gambar Nervus aksila. Penandaan permukaan nervus aksila

Saraf kadang-kadang pecah pada cedera pleksus brakialis. Lebih sering terjadi
cedera saat dislokasi bahu atau fraktur leher humerus. Cedera iatrogenik terjadi
pada operasi transaxillary di bahu dan dengan sayatan lateral deltoid-splitting.
Kadang-kadang cedera pada saat yang sama dengan nervus suprascapular di
dislokasi bahu di mana ia paling sering terluka saat lepas landas dari kabel
posterior, hanya medial ke proses coracoid.

Gambaran klinis
Pasien mengeluhkan 'kelemahan' bahu, dan deltoid tak berfungsi.
Meskipun abduksi dapat dimulai (oleh supraspinatus), itu tidak dapat
dipertahankan. Retropulsi (ekstensi bahu dengan lengan yang abduksi hingga 90
derajat) tidak mungkin. Pengujian yang cermat akan mengungkapkan area kecil
mati rasa di atas deltoid (‘sergeant’s patch’).

Abduksi lengan dimungkinkan, dimediasi oleh muskulus supraspinatus.

Ini biasanya disalahpahami oleh ahli bedah ortopedi. Supraspinatus sendiri
sepenuhnya mampu mengangkat ekstremitas atas di atas tinggi kepala. Deltoid
memberikan kekuatan dan stabilitas dengan lengan yang ditinggikan. Vektor gaya
adalah sedemikian rupa sehingga, hingga 30 derajat atau lebih dari abduksi telah
dicapai, aksi deltoid sebagian besar adalah gaya geser vertikal. Dengan demikian

39
kita melihat robekan rotator cuff lengkap bahwa tindakan deltoid menghasilkan
gerakan mengangkat bahu atau menumpang. Di atas 30 derajat abduksi, vektor
gaya dominan deltoid adalah horisontal dan sekarang dapat bertindak sebagai
abduktor. Ini sangat penting dalam memahami pentingnya penurunan abduksi di
mana ada cedera saraf dengan dislokasi bahu. Dengan kelumpuhan nervus aksila
lengkap setelah dislokasi bahu, kurangnya abduksi menunjukkan cedera pada
rotator cuff, atau nervus suprascapular, sampai terbukti sebaliknya. Cidera rotator
cuff yang tidak dikenal berpotensi mengakibatkan hasil yang buruk akibat cedera
nervus aksila.

Gambar Vnervus Axilary (a).Deltoid menunjukan lesi nervus axila yang

sempurna. (b,c).Perhatikan bahwa ketinggian berada di bidang skapular
dibandingkan dengan sisi normal

Gambar Vektor gaya deltoid Dengan lengan adduksi, inisiasi abduksi akan
menghasilkan efek gaya geser vertikal pada sambungan glenohumeral oleh
deltoid. Dengan supraspinatus yang tidak kompeten, pundak akan
tersangkut daripada abduksi.

40
Perawatan
Cedera saraf yang berhubungan dengan fraktur atau dislokasi pulih secara
spontan pada sekitar 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda
pemulihan pada 8 minggu, EMG harus dilakukan; jika tes menunjukkan
denervasi, maka saraf harus dieksplorasi melalui pendekatan deltopectoral dan
posterior (ruang segiempat) gabungan. Eksisi ujung saraf dan okulasi biasanya
diperlukan; hasil yang baik dapat diharapkan jika saraf dieksplorasi dalam 3 bulan
setelah cedera. Pemindahan saraf Somsak dari cabang trisep ke cabang anterior
nervus aksilaris mungkin bermanfaat, khususnya pada lesi yang muncul
belakangan.

NERVUS RADIAL

Nervus radial mungkin terluka di siku, di lengan atas atau di aksila.

Gambaran klinis
Lesi rendah biasanya karena fraktur atau dislokasi pada siku, atau luka
lokal. Lesi iatrogenik dari nervus interoseus posterior di mana ia berputar melalui
muskulus supinator kadang-kadang terlihat setelah operasi pada ujung jari-jari
proksimal. Pasien mengeluh tidak mampu menggnggam dan, pada pengujian,
tidak dapat ekstensi sendi metacarpophalangeal tangan. Di ibu jari ada juga
kelemahan ekstensi dan retroposisi. Ekstensi pergelangan tangan dipertahankan
karena cabang ke ekstensor karpi radialis longus muncul proksimal ke siku.
Pergelangan tangan terlihat meluas ke deviasi radial tanpa keseimbangan
ekstensor karpi radialis brevis.
Lesi tinggi terjadi dengan fraktur humerus atau setelah tekanan tourniquet
yang lama. Ada penurunan pergelangan tangan yang jelas, karena kelemahan
ekstensor radial pergelangan tangan, serta ketidakmampuan untuk
memperpanjang sendi metacarpophalangeal atau meninggikan ibu jari.

41
Gambar Kelumpuhan nervus radial (a) Pria ini mengalami kelumpuhan
pergelangan tangan lengkap setelah fraktur terbuka yang berat pada humerus dan
ruptur nervus radial. (B) Area khas hilangnya sensorik.
Lesi yang sangat tinggi dapat disebabkan oleh trauma atau operasi di
sekitar bahu. Namun, lebih sering terjadi karena kompresi kronis pada aksila; ini
terlihat pada pecandu minuman dan narkoba yang jatuh pingsan dengan lengan
yang menggantung di belakang kursi ('Saturday night palsy') atau pada pasien
lanjut usia yang kurus menggunakan kruk ('crutch palsy'). Selain kelemahan
pergelangan tangan dan tangan, trisep paralisis dan refleks trisep tidak ada.

Perawatan
Cidera terbuka harus dieksplorasi dan saraf diperbaiki atau dicangkokkan
sesegera mungkin.

Cedera tertutup biasanya berupa neurapraksia atau lesi blok konduksi, dan
fungsinya akhirnya kembali. Pada pasien dengan fraktur humerus, penting untuk
memeriksa cedera nervus radial saat masuk, sebelum perawatan dan lagi setelah
manipulasi atau fiksasi internal. Jika kelumpuhan hadir pada saat masuk,
seseorang dapat menunggu selama 12 minggu untuk melihat apakah itu mulai
pulih. Jika tidak, maka EMG harus dilakukan; jika ini menunjukkan potensi
denervasi dan tidak ada potensi aktif, neurapraksia dikeluarkan dan saraf harus
dieksplorasi. Hasilnya, bahkan dengan pembedahan yang tertunda dan cangkok

42
yang cukup lama, dapat memuaskan karena nervus radial memiliki fungsi motoric
langsung

Jika yakin bahwa tidak ada cedera saraf saat masuk, dan tanda-tanda hanya
muncul setelah manipulasi atau fiksasi internal, maka kemungkinan cedera
iatropathic tinggi dan saraf harus dieksplorasi dan - jika perlu - diperbaiki atau
dicangkokkan tanpa penundaan.
Sementara pemulihan ditunggu, sendi kecil tangan harus diletakkan
melalui berbagai gerakan pasif. Pergelangan tangan dalam ekstensi. Belat tangan
'hidup' dihindari karena cenderung menahan sambungan metacarpophalangeal
dengan sambungan interphalangeal (IP) proksimal tertekuk dan ini akan
menyebabkan kontraktur permanen. Jika pemulihan tidak terjadi, disabilitas
sebagian besar dapat diatasi dengan transfer tendon: pronator teres ke ekstensor
radial brevis pergelangan tangan, fleksor karpi radialis atau ulnaris ke ekstensor
jari panjang dan palmaris longus (jika ada) ke abductor ibu jari yang panjang

Gambar Fungsi nervus radial dengan transfer Tendon untuk kelumpuhan

nervus radial (a) FCU ke EDC dan EPL; (B) Palmaris Longus ke APL (c)
Pronator Teres ke ECRB

NERVUS ULNAR
Cedera pada nervus ulnaris biasanya di dekat pergelangan tangan atau di
dekat siku, meskipun luka terbuka dapat merusaknya pada tingkat apa pun.
Gambaran klinis Lesi rendah sering disebabkan oleh luka pada kaca yang
pecah. Ada mati rasa pada ulnar satu setengah jari. Tangan mengasumsikan postur
khas dalam istirahat - deformitas cakar - dengan hiperekstensi sendi

43
metacarpophalangeal dari cincin dan jari-jari kecil, karena kelemahan otot-otot
intrinsik. Kehilngan fungsi hipothenar dan interoseus mungkin terlihat jelas jika
dibandingkan dengan tangan normal. Abduksi jari lemah dan ini, bersama dengan
hilangnya adduksi ibu jari, membuat cubitan sulit. Pasien diminta untuk
memegang selembar kertas dengan paksa di antara ibu jari dan jari telunjuk
sementara pemeriksa mencoba menariknya; fleksi kuat sendi jempol
interphalangeal menandakan kelemahan adductor pollicis dan dorsal interosseous
pertama dengan kompensasi berlebihan oleh flexor pollicis longus (Froment’s
sign)
Jebakan nervus ulnaris di kanal pisohamate (Guyon’s canal) sering terlihat
pada pengendara sepeda jarak jauh yang bersandar dengan penekanan pisiform
pada setang. Lesi yang tidak dapat dijelaskan dari cabang distal (motorik) saraf
mungkin disebabkan oleh kompresi oleh ganglion karpal yang dalam atau
aneurisma arteri ulnaris.
Lesi tinggi terjadi dengan fraktur atau dislokasi siku. Tangan tidak
berubah bentuk karena bagian ulnar dari fleksor digitorum profundus lumpuh dan
jari-jarinya kurang 'cakar' (‘high ulnar paradox’). Jika tidak, kehilangan motorik
dan sensorik sama dengan lesi rendah.

Gambar Kelumpuhan nervus ulnaris (a) Mencakar cincin dan jari-jari kecil
serta membuang-buang otot intrinsik. (b) Tes yang baik untuk kelemahan
muskulus interoseus. Minta pasien untuk merentangkan jari-jarinya
(abduksi) sekuat mungkin dan kemudian memaksa tangannya bersama-
sama dengan jari-jari kecil yang dilamar; sisi yang lebih lemah akan jatuh

44
(tangan kiri dalam hal ini). (c) Froment’s sign: pasien diminta memegang
kartu dengan kuat di antara ibu jari dan jari telunjuk; biasanya ini
dilakukan dengan menggunakan adduktor jempol sementara sendi
interphalangeal diadakan diekstensikan. Di tangan kanan, karena adduktor
pollicis lemah, pasien memegang kartu hanya dengan secara akut
melenturkan sendi interphalangeal ibu jari (flexor pollicis longus diinervasi
oleh nervus median). (d) Daerah khas hilangnya sensorik.

Neuritis ulnaris' dapat disebabkan oleh kompresi atau jebakan saraf pada
kanal medial epicondylar (cubital), terutama di mana terdapat deformitas siku
valgus yang berat atau tekanan yang berkepanjangan pada siku pada pasien yang
dianestesi atau terbaring di tempat tidur. Penting untuk mengetahui kondisi ini
pada pasien yang mulai mengeluh gejala nervus ulnaris beberapa minggu setelah
cedera ekstremitas atas; orang dapat dengan mudah disesatkan dengan berpikir
bahwa lesi saraf disebabkan oleh cedera yang asli

Pengobatan
Eksplorasi dan penjahitan saraf yang terbagi sangat bermanfaat, dan
transposisi anterior pada siku memungkinkan penutupan celah hingga 5 cm.
Sementara pemulihan ditunggu, kulit harus dilindungi dari luka bakar. Fisioterapi
tangan membuat tangan tetap lentur dan bermanfaat.
Jika tidak ada pemulihan setelah pembelahan saraf, fungsi tangan
terganggu secara signifikan. Kekuatan genggaman berkurang karena fleksor
metacarpophalangeal primer hilang, dan cubitan buruk karena adduksi ibu jari
yang melemah dan abduksi jari telunjuk. Gerakan jari yang baik dan terkoordinasi
juga terpengaruh. Fleksi metacarpophalangeal dapat ditingkatkan dengan
ekstensor carpi radialis longus di transfer ke tendon intrinsik (Merek), atau dengan
melilitkan slip fleksor digitorum superficialis di sekitar pembukaan selubung
fleksor (Zancolli procedure). Abduksi indeks ditingkatkan dengan mentransfer
ekstensor pollicis brevis atau ekstensor indicis ke insersi interoseus pada sisi
radial jari.

45
Transfer saraf distal dari nervus interoseus anterior dapat dipertimbangkan pada
lesi yang tinggi pada nervus ulnaris.

NERVUS MEDIA

Nervus median paling sering terluka di dekat pergelangan tangan atau

tinggi di lengan bawah.

Gambaran klinis
Lesi rendah dapat disebabkan oleh luka di depan pergelangan tangan atau
dislokasi karpal. Pasien tidak dapat abduksi ibu jari, dan sensasi hilang selama
radial tiga setengah digit. Dalam kasus yang sudah berlangsung lama, fungsi tenar
menurun dan perubahan trofik dapat terlihat.
Lesi tinggi umumnya disebabkan oleh fraktur lengan bawah atau dislokasi
siku, tetapi luka tusuk dan luka tembak dapat merusak saraf di tingkat mana pun.
Tanda-tandanya sama dengan lesi rendah tetapi, selain itu, fleksor panjang pada
ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, fleksor pergelangan tangan radialis dan
muskulus pronator lengan bawah semuanya lumpuh. Biasanya tangan dipegang
dengan jari-jari ulnar tertekuk dan indeks lurus (‘pointing index sign’) (Gambar
11.23). Juga, karena ibu jari dan fleksor indeks menurun, ada defek mencubit
yang khas: alih-alih mencubit dengan ibu jari dan jari telunjuk tertekuk, pasien
mencubit dengan sendi distal dalam ekstensi penuh.

Gambar Nervus media - menguji kekuatan abduktor (a) Tangan harus tetap
rata, telapak tangan ke atas. (B) Pasien diberitahu untuk mengarahkan ibu
jari ke langit-langit terhadap resistensi pemeriksa.

46
Gambar Lesi nervus median (a) kehilangan fungsi tenar di sisi kanan. (B)
Pada lesi nervus median tinggi, fleksor panjang ke ibu jari dan jari telunjuk
juga lumpuh dan pasien menunjukkan ‘pointing index sign’. (C) Daerah khas
hilangnya sensorik.

Lesi nervus interoseus anterior terisolasi sangat jarang. Tanda-tandanya

mirip dengan cedera nervus median tinggi, tetapi tanpa kehilangan sensorik.
Penyebab yang biasa adalah brachial neuritis (Parsonage- Turner syndrome) yang
berhubungan dengan nyeri korset bahu setelah imunisasi atau penyakit virus.

Perawatan
Jika saraf terbagi, jahitan atau pencangkokan saraf harus selalu dicoba.
Pasca operasi pergelangan tangan dilenturkan dalam fleksi untuk menghindari
ketegangan; ketika gerakan dimulai, ekstensi pergelangan tangan harus dicegah.
Lesi lanjut kadang terlihat. Jika belum ada pemulihan, kecacatannya berat
karena kehilangan sensoris dan defisiensi oposisi. Jika sensasi pulih tetapi oposisi
tidak, ekstensor indicis proprius atau, kurang sesuai, abductor digiti minimi dapat

47
dialihkan ke penyisipan abductor pollicis brevis. Extensor carpi radialis longus
tersedia sebagai transfer untuk fleksor digitorum profundus, brachioradialis untuk
fleksor pollicis longus dan ekstensor indicis untuk abductor pollicis brevis.
Transfer saraf dari saraf radial di cabangnya ke ekstensor carpi radialis
brevis dan supinator telah diusulkan untuk mengembalikan fungsi pronasi dan
nervus interoseus anterior pada cedera nervus median tinggi.

CEDERA SARAF SUPERIOR PADA ANAK-ANAK

Setiap atau semua nervus ulnaris, median, dan radial dapat cedera pada
anak yang mengalami fraktur supracondylar pada humerus. Fraktur ini terjadi
pada usia 4-8 tahun yang aktif dan secara teknis sulit untuk dikurangi dan ditahan,
terutama di mana terdapat diskontinuitas posterior periosteum pada tipe ekstensi
Gartland 3.
Cedera saraf dapat terjadi pada saat cedera atau pada saat reduksi. Sangat
penting untuk memeriksa dan mendokumentasikan fungsi neurologis pada anak-
anak ini sebelum intervensi. Cedera saraf yang muncul setelah prosedur harus
diikuti dengan seksama; Tinel yang tidak berkembang harus segera diintervensi,
seperti sentuhan halus allodynia. Mayoritas cedera iatrogenik pada saraf terjadi
sebagai akibat dari penambatan saraf dalam fraktur, bukan oleh penetrasi k-wire

PLEXUS LUMBOSACRAL
Pleksus mungkin terluka oleh trauma panggul yang masif. Lesi ini
biasanya tidak lengkap dan sering terlewatkan; pasien mungkin mengeluh tidak
lebih dari kelemahan otot yang hilang timbul dan beberapa kesulitan dengan
berkemih. Sensasi berkurang pada perineum atau pada satu atau lebih dermatom
tungkai bawah. Namun, beberapa pasien memiliki masalah signifikan dengan
inkontinensia, impotensi, dan nyeri neurogenik. Cedera pleksus harus selalu dicari
pada pasien dengan fraktur pelvis. Operasi jarang dilakukan.

48
Gambar (a) Penetrasi K-wire pada nervus median dalam fiksasi fraktur
suprakondil. (B) Luasnya cedera fascicular setelah pelepasan k-wire.

NERVUS FEMORAL
Nervus femoralis mungkin terluka oleh luka tembak, oleh tekanan atau
traksi selama operasi atau dengan pendarahan ke paha.

Gambaran klinis
aksi Quadriceps kurang dan pasien tidak dapat ekstensi lutut secara aktif.
Ada mati rasa paha anterior dan aspek medial kaki. Refleks lutut tertekan. Nyeri
neurogenik berat sering terjadi.

Perawatan
Ini adalah lesi yang melumpuhkan dan, jika mungkin, tindakan
pencegahan harus dilakukan. Hematoma paha mungkin perlu dievakuasi.
Potongan saraf yang bersih dapat dirawat dengan sukses dengan menjahit atau
mencangkok, tetapi hasilnya mengecewakan. Alternatifnya adalah kaliper untuk
menstabilkan lutut, atau transfer anterior paha ke aparatus ekstensor.

NERVUS SKIATIK
Divisi nervus skiatik utama jarang terjadi kecuali pada luka tembak dan
luka tusuk pada paha atau bokong proksimal. Lesi traksi dapat terjadi dengan
dislokasi panggul traumatis dan dengan fraktur panggul. Perdarahan intraneural
pada pasien yang menerima antikoagulan jarang menyebabkan nyeri hebat dan

49
kehilangan fungsi parsial. Perhatian harus dilakukan dalam menentukan dosis
pengobatan antikoagulan daripada dosis profilaksis pada total hip replacement.

Lesi iatropathik kadang-kadang ditemukan setelah total hip replacement-

karena insisi yang tidak disengaja, kompresi oleh pengungkit tulang atau
kemungkinan cedera termal dari semen akrilik yang diekstrusi; dalam banyak
kasus, meskipun, tidak ada penyebab spesifik dapat ditemukan dan cedera
diasumsikan karena traksi (lihat di bawah).

Gambaran klinis
Pada lesi lengkap, paha belakang dan semua otot di bawah lutut lumpuh;
hentakan pergelangan kaki tidak ada. Sensasi hilang di bawah lutut, kecuali pada
sisi medial kaki yang disuplai oleh cabang saphenous dari nervus femoralis.
Pasien berjalan dengan drop foot dan gaya berjalan tinggi untuk menghindari
menyeret kaki yang tidak sensitif di tanah.
Kadang-kadang hanya bagian dalam saraf yang terpengaruh, menghasilkan
apa yang pada dasarnya merupakan lesi nervus peroneal (popliteal lateral) yang
umum. Ini adalah presentasi yang biasa pada pasien yang menderita sakit kaki
setelah hip replacement; Namun, pemeriksaan yang cermat akan sering
mengungkapkan kelainan minor juga di divisi tibialis (medial poplitea). Studi
elektrodiagnostik akan membantu menentukan tingkat cedera.
Jika kehilangan sensorik meluas ke paha dan muskulus gluteal lemah,
curigai cedera pleksus lumbosakral yang terkait.

Pada kasus-kasus terterlambat, anggota badan tidak berfungsi, dengan deformitas

tetap pada kaki dan ulkus trofik pada satu-satunya

Perawatan.
Jika saraf diketahui terbagi, jahitan atau pencangkokan saraf harus diusahakan
walaupun mungkin diperlukan lebih dari satu tahun untuk otot-otot kaki untuk
diinservasi kembali.

50
Gambar Dua masalah pada lesi nervus sciatic (a) Ulkus trofik, yang dapat
berkembang karena kehilangan sensoris, dan (b) penurunan kaki.
Kehilangan sensoris setelah pembelahan (c) nervus skiatik lengkap, (d)
nervus peroneum umum, (e) nervus tibialis posterior dan (f) nervus tibialis
anterior. (G) kaki yang terjatuh dapat diobati dengan mengubah rute tibialis
posterior sehingga bertindak sebagai dorsiflexor.

Sementara menunggu pemulihan, kaki terjatuh dipasang di bawah lutut.

Perhatian besar diberikan untuk menghindari kerusakan kulit yang tidak peka dan
untuk mencegah ulkus trofik.
Kemungkinan pemulihan umumnya buruk dan, paling tidak, akan lama
tertunda dan tidak lengkap. Lesi parsial, di mana terdapat sensasi pelindung sol,
kadang-kadang dapat dikelola dengan memindahkan tibialis posterior ke depan
untuk menetralkan kaki yang jatuh. Transfer ini memiliki keuntungan mengoreksi
deformitas inversi serta drop foot. Tibialis posterior paling baik ditransfer ke
ekstensor hallucis longus dan ekstensor digitorum longus karena ini mencegah
deformitas cakar-jari kaki yang menimpa alas kaki. Kelainan ini harus diperbaiki
jika mengancam menyebabkan luka tekan. Jika tidak ada pemulihan apa pun,
amputasi mungkin lebih disukai daripada anggota badan yang cacat, dan tidak
sensitif.

Sciatic palsy setelah total hip replacement

Kejadian disfungsi nervus skiatik yang terbuka dilaporkan 0,5-3% setelah
penggantian pinggul primer dan sekitar dua kali lebih tinggi setelah revisi.
Namun, perubahan EMG subklinis cukup umum. Sebagian besar dari
penyelesaian ini cukup cepat dan tidak bermanifestasi sebagai lesi saraf pasca

51
operasi. Pasien yang kurang beruntung datang segera setelah operasi dengan
kelemahan dorsofleksi pergelangan kaki, atau terjatuh, dan sensibilitas abnormal
dalam distribusi nervus peroneum yang umum - kombinasi yang mudah
disalahartikan sebagai lesi nervus peroneum (angan-angan dalam hampir setiap
kasus !). Alasan untuk ini adalah bahwa bagian 'peroneal' dari nervus siatik
terletak paling dekat dengan asetabulum dan paling mudah rusak. Pemeriksaan
yang cermat akan sering menunjukkan kelainan minor juga di nervus tibialis. Jika
ada keraguan tentang tingkat lesi, EMG dan tes konduksi saraf akan membantu.
X-ray dapat menunjukkan fragmen tulang atau semen yang diekstrusi
(dengan kemungkinan kerusakan termal) pada jaringan lunak; MRI mungkin
diperlukan untuk membuat kedekatannya dengan nervus siatik. Namun, dalam
banyak kasus tidak ada penyebab yang teridentifikasi dan satu dugaan yang
tersisa, apakah saraf terluka secara tidak sengaja oleh titik pisau bedah, hemostat,
elektrokauter, simpul jahitan atau tuas traksi. Palsy onset tertunda mungkin karena
hematoma.
Dalam sekitar setengah kasus lesi terbukti menjadi neurapraksia atau blok
konduksi; beberapa di antaranya pulih dalam beberapa minggu, yang lain
membutuhkan waktu berbulan-bulan dan mungkin tidak pulih sepenuhnya.
Kecuali jika penyebab pasti diketahui atau diduga kuat, biasanya perlu menunggu
selama 6 minggu untuk melihat apakah kondisinya membaik. Selama waktu ini
pasien dipasangkan drop-foot splint dan fisioterapi dimulai.
Tidak ada kesepakatan tentang indikasi untuk operasi segera. Mereka yang
membantahnya mengatakan mereka tidak mungkin menemukan patologi spesifik
dan, jika mereka menemukan bukti kerusakan saraf, kemungkinan pemulihan
fungsional setelah perbaikan saraf mungkin tidak lebih baik daripada menunggu
perbaikan spontan. Indikasi kami sendiri untuk operasi awal adalah: (1) total
sciatic palsy; (2) lesi parsial yang berhubungan dengan nyeri terbakar hebat; dan
(3) bukti kuat dari penyebab lokal, dan kemungkinan reversibel, seperti fragmen
tulang, semen akrilik, atau hematoma di dekat saraf. Jika operasi eksplorasi
mengungkapkan penyebab lokal, itu harus diperbaiki. Jika saraf terbagi atau
menunjukkan kerusakan ketebalan penuh, perbaikan atau pencangkokan mungkin

52
bermanfaat. Paling-paling, pemulihan akan memakan waktu beberapa tahun dan
tidak akan lengkap. Lesi parsial lebih baik dibiarkan sendiri dan kecacatan yang
dihasilkan dikelola oleh splintage dan / atau transfer tendon.

NERVUS PERONEAL
Cedera nervus peroneum dapat mempengaruhi (poplitea lateral) yang
umum atau salah satu cabangnya, nervus peroneum yang dalam atau superfisial.

Gambaran klinis
Nervus peroneum yang umum sering rusak pada tingkat kolumna fibular
oleh traksi yang berat ketika lutut dipaksa masuk ke varus (misalnya pada cedera
ligamen lateral dan fraktur di sekitar lutut, atau selama koreksi operasi kelainan
valgus bruto), atau oleh tekanan dari belat atau gips, dari berbaring dengan kaki
diputar secara eksternal, oleh traksi kulit atau oleh luka. Ini biasanya cedera pada
dislokasi lutut, di mana sudut posterolateral robek dan traksi dikeluarkan pada
saraf oleh selempang fasia yang merangkul biceps femoris saat ia berusaha keras
melawan varus dan kekuatan rotasi. Dalam cedera ini saraf bahkan mungkin
avulsi. Prognosis untuk pemulihan buruk. Ganglion dari sendi tibiofibular
superior juga dapat hadir dengan palsy ini ketika cairan ganglion masuk ke saraf
melalui cabang artikular. Ini jarang terjadi. Pasien memiliki drop foot dan tidak
bisa dorsifleksi atau membalikkan kaki. Dia berjalan dengan gaya berjalan tinggi
untuk menghindari menangkap jari kaki. Sensasi hilang di bagian depan dan luar
kaki dan dorsum kaki. Nyeri mungkin signifikan.
Nervus peroneum yang dalam berjalan di antara otot-otot kompartemen
anterior kaki dan muncul di batas bawah retinakulum ekstensor pergelangan kaki.
Ini mungkin terancam dalam sindrom kompartemen anterior, menyebabkan nyeri
dan kelemahan dorsofleksi dan kehilangan sensorik di area kecil kulit antara jari
kaki pertama dan kedua. Kadang-kadang bagian distal dipotong selama operasi
pada pergelangan kaki, menghasilkan parestesia dan mati rasa pada dorsum di
sekitar ruang jaringan pertama.

53
Nervus peroneal superfisialis turun sepanjang fibula, menginervasi otot-otot
peroneum dan muncul melalui fasia yang dalam 5-10 cm di atas pergelangan kaki
untuk menginevasi kulit di atas dorsum kaki dan empat jari tengah medial. Bagian
otot mungkin terlibat dalam sindrom kompartemen lateral. Pasien mengeluh sakit
di bagian lateral kaki dan mati rasa atau parestesia kaki; mungkin ada kelemahan
eversi dan kehilangan sensorik pada dorsum kaki. Cabang-cabang kulit saja dapat
terperangkap di mana saraf muncul dari fasia yang dalam, atau diregangkan oleh
cedera inversi yang berat pada pergelangan kaki, menyebabkan nyeri dan gejala
sensorik tanpa kelemahan otot.

Perawatan
Cedera langsung pada nervus peroneum yang umum dan cabang-
cabangnya harus dieksplorasi dan diperbaiki atau dicangkokkan sejauh mungkin.
Seperti biasa, semakin awal perbaikan, semakin baik hasilnya. Sementara
pemulihan ditunggu, belat dapat dipakai untuk mengendalikan kelemahan
pergelangan kaki. Nyeri dapat dikurangi dan penurunan kaki meningkat pada
hampir 50% pasien, terutama mereka yang dioperasi lebih awal. Jika tidak ada
pemulihan, kecacatan dapat diminimalkan dengan transfer tendon tibialis
posterior atau dengan stabilisasi; alternatifnya adalah belat permanen.
Cidera tarikan akibat dislokasi lutut dapat merusak saraf dalam waktu
lama, membutuhkan cangkok begitu lama sehingga pemulihan tidak ada harapan.
Diperlukan transfer splintage dan tendon

Gambar Nervus peroneum (a) Luasnya lesi traksi panjang ke saraf

peroneum yang umum. Perhatikan ukuran tibialis normal pada sling kuning
untuk perbandingan. (B) Epineurium menebal dibuka sepanjang bagian
neuromatous.

54
NERVUS TIBIA
Nervus tibialis (medial poplitea) jarang terluka kecuali pada luka terbuka.
Bagian distal (nervus tibial posterior) kadang-kadang terlibat dalam cedera di
sekitar pergelangan kaki.

Gambaran klinis
Nervus tibialis menginevasi fleksor pergelangan kaki dan kaki. Dengan
pembelahan saraf, pasien tidak dapat melakukan plantarflex pergelangan kaki atau
melenturkan jari-jari kaki; sensasi tidak ada di atas telapak kaki dan bagian betis.
Karena kedua fleksor panjang dan otot intrinsik terlibat, tidak banyak cakar.
Seiring waktu, betis dan kaki menjadi atrofi dan ulkus tekan dapat muncul di sol.
Nervus tibialis posterior berjalan di belakang medial malleolus di bawah
fleksor retinakulum, mengeluarkan cabang kalkanealal kecil dan kemudian
bercabang menjadi nervus plantar medial dan lateral, yang menginevasi otot
intrinsik dan kulit sol. Fraktur dan dislokasi di sekitar pergelangan kaki dapat
melukai salah satu cabang ini dan gambar yang dihasilkan tergantung pada tingkat
lesi. Dengan demikian, lesi nervus tibialis posterior menyebabkan kehilangan
sensorik yang luas dan mencakar jari kaki karena kelumpuhan intrinsik dengan
fleksor panjang yang aktif; tetapi cedera pada salah satu cabang yang lebih kecil
hanya menyebabkan hilangnya sensorik terbatas dan kelemahan motorik kurang
terlihat. Sindrom kompartemen kaki (mis. Setelah fraktur metatarsal) mudah
terlewatkan jika seseorang gagal menguji secara spesifik untuk fungsi nervus
plantar.

Perawatan
Pembelahan saraf yang lengkap harus dijahit sesegera mungkin. Kekhasan
nervus tibialis adalah cedera atau perbaikan (terutama perbaikan yang tertunda)
dapat diikuti oleh kausalgia.
Sementara pemulihan ditunggu, orthosis yang cocok dipakai (untuk
mencegah dorsofleksi yang berlebihan) dan solnya dilindungi terhadap ulserasi

55
tekanan. Dalam kasus yang sesuai, kelemahan plantarfleksi dapat diobati dengan
fusi hindfoot atau transfer tibialis anterior ke bagian belakang kaki.

SINDROM KOMPRESI SARAF (ENTRAPMENT)

Patofisiologi
Di mana pun saraf perifer melintasi kanal fibro-osseous, mereka berisiko
terjerat dan kompresi, terutama jika jaringan lunak meningkat dalam jumlah besar
(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika ada
obstruksi lokal (misalnya ganglion atau taji osteofit).
Kompresi saraf merusak vaskularisasi epineural dan konduksi aksonal,
sehingga menimbulkan gejala seperti mati rasa, parestesia dan kelemahan otot;
pengurangan iskemia menjelaskan perbaikan mendadak dalam gejala setelah
operasi dekompresi. Kompresi yang lama atau berat menyebabkan demielinasi
segmental, atrofi otot target, dan fibrosis saraf; gejala kemudian lebih kecil
kemungkinannya untuk sembuh setelah dekompresi.
Neuropati perifer yang akibat gangguan umum seperti diabetes atau
alkoholisme dapat membuat saraf lebih sensitif terhadap efek kompresi. Ada bukti
juga, bahwa kompresi proksimal (mis. Kompresi akar diskogenik) merusak
sintesis dan transportasi zat saraf, sehingga membuat saraf rentan terhadap efek
jebakan di bagian distal - yang disebut 'sindrom penghancuran ganda'
Situs umum untuk jebakan saraf adalah kanal karpal (nervus median) dan
kanal cubital (nervus ulnaris); tempat yang kurang umum adalah kanal tarsal
(nervus tibialis posterior), ligamentum inguinalis (nervus kulit lateral paha), takik
suprascapular (nervus suprascapular), columna fibula (nervus peroneum umum),
dan kanal fasia superfisial. nervus peroneum. Kasus khusus adalah outlet toraks,
di mana pembuluh subklavia dan akar pleksus brakialis melintasi tulang rusuk
pertama antara skalenus anterior dan otot-otot medius. Dalam kasus ini mungkin
ada tanda-tanda vaskular serta neurologis.

56
Gambaran klinis
Pasien mengeluh kesemutan yang tidak menyenangkan atau rasa sakit atau
mati rasa. Gejala biasanya berselang dan kadang-kadang akibat postur tertentu
yang membahayakan saraf. Dengan demikian, pada carpal tunnel syndrome
mereka terjadi pada malam hari ketika pergelangan tangan dipegang masih dalam
fleksi, dan bantuan diperoleh dengan menggerakkan tangan 'untuk membuat
sirkulasi berjalan'. Pada neuropati ulnaris, gejala muncul kembali setiap kali siku
ditahan dalam fleksi akut untuk waktu yang lama. Pada sindrom outlet toraks,
parestesia dalam distribusi C8 dan T1 dapat diprovokasi dengan menahan lengan
dalam abduksi, ekstensi, dan rotasi eksternal.
Area sensasi yang berubah dan kelemahan motorik dipetakan. Dalam
kasus yang sudah berlangsung lama, mungkin ada pengecilan otot yang jelas.
Situs kompresi kemungkinan harus diperiksa dengan cermat untuk setiap
penyebab lokal. Elektromiografi dan tes konduksi saraf membantu memastikan
diagnosis, menetapkan tingkat kompresi dan memperkirakan tingkat kerusakan
saraf. Konduksi melambat di segmen kompresi dan EMG dapat menunjukkan
potensi aksi abnormal pada otot yang tidak jelas lemah atau terbuang, atau
fibrilasi dalam kasus dengan kerusakan saraf yang berat.

Perawatan
Dalam kasus-kasus awal splintage dapat membantu (misalnya memegang
pergelangan tangan atau siku dalam ekstensi) dan injeksi steroid ke daerah
jebakan dapat mengurangi pembengkakan jaringan lokal. Jika gejalanya menetap,
dekompresi operatif biasanya akan berhasil. Namun, dalam kasus lama dengan
atrofi otot mungkin ada fibrosis endoneurial, degenerasi aksonal dan pembusukan
organ akhir; dekompresi kanal kemudian gagal memberikan kelegaan total

KOMPRESI NERVUS MEDIA

Tiga sindrom terpisah diakui: (1) carpal tunnel syndrome (jauh dan paling
umum); (2) kompresi nervus median proksimal (‘pronator syndrome’); dan (3)
kompresi nervus interoseus anterior.

57
carpal tunnel syndrome
Ini adalah yang paling terkenal dari semua sindrom jebakan. Dalam kanal
karpal normal hampir tidak ada ruang untuk semua tendon dan nervus median;
akibatnya, setiap pembengkakan cenderung menyebabkan kompresi dan iskemia
saraf. Biasanya penyebabnya tidak terdeteksi; sindrom ini, bagaimanapun, umum
pada menopause, dan dalam seperempat presentasi baru rheumatoid arthritis,
kehamilan dan hipotiroidisme.

Gambaran klinis
riwayat sangat membantu dalam membuat diagnosis. Nyeri dan parestesia
terjadi pada distribusi nervus median di tangan. Malam demi malam pasien
terbangun dengan rasa terbakar, kesemutan dan mati rasa. Menggantung lengan di
sisi tempat tidur, atau mengguncang lengan, bisa meredakan gejalanya. Dalam
kasus-kasus lanjut mungkin ada kecanggungan dan kelemahan, terutama dengan
tugas-tugas yang membutuhkan manipulasi halus seperti tombol pengikat.
Kondisi ini jauh lebih umum pada wanita daripada pada pria. Kelompok umur
yang biasa adalah 40-50 tahun; pada pasien yang lebih muda, tidak jarang
ditemukan faktor-faktor terkait seperti kehamilan, penyakit reumatoid, gagal
ginjal kronis, atau encok.
Gejala sensorik sering dapat direproduksi dengan perkusi di atas nervus
median (Tinel’s sign ) atau dengan memegang pergelangan tangan sepenuhnya
tertekuk selama kurang dari 60 detik (tes Phalen). Pada kasus-kasus lanjut
terdapat pengecilan otot-otot tenar, kelemahan abduksi ibu jari dan sensorik yang
tumpul di wilayah nervus medianus.
Tes elektrodiagnostik, yang menunjukkan perlambatan konduksi saraf di
pergelangan tangan, disediakan untuk pasien yang memiliki gejala atipikal. Gejala
radikal spondylosis servikal dapat membingungkan diagnosis dan mungkin
bertepatan dengan carpal tunnel syndrome.

58
Pengobatan
Belat mencegah fleksi pergelangan tangan dan sangat membantu dengan
nyeri malam hari atau dengan gejala yang berhubungan dengan kehamilan.
Suntikan steroid ke dalam kanal karpal biasanya akan memberikan bantuan
sementara dan merupakan alat diagnostik yang berguna. Untuk beberapa itu tahan
lama, untuk yang lain hanya sementara. Hal ini juga berguna pada akhir
kehamilan ketika gejala biasanya sembuh setelah lahir dan dengan demikian
istirahat sementara disambut.

Gambar Kompresi nervus median (a) Tenar terbuang di tangan kanan; (B)
hilangnya sensorik.

59
Gambar Perawatan kompresi nervus median (a) injeksi kanal karpal; (B)
rilis kanal karpal terbuka.

Pembelahan ligamentum karpal transversal biasanya memberikan

penyembuhan cepat dan sederhana. insisi harus disimpan di sisi ulnaris lipatan
tenar untuk menghindari cedera yang tidak disengaja pada kulit palmar (sensorik)
dan cabang motorik tenar dari nervus median. Neurolisis internal tidak dianjurkan.
Pelepasan carpal tunnel endoskopi menawarkan alternatif dengan rehabilitasi
pasca operasi sedikit lebih cepat; Namun, tingkat komplikasi lebih tinggi.

SINDROM KOMPRESI NERVUS MEDIA

SINDROM PRONATOR
Nervus median dapat (sangat jarang) dikompresi di bawah salah satu dari
beberapa struktur di sekitar siku termasuk ligamentum Struthers (hubungan antara

60
epikondilus medial dan humerus), aponeurosis bicipital atau asal-usul seperti
lengkung. baik terator pronator atau fleksor digitorum superficialis. Variabilitas
ini tidak disampaikan dengan baik oleh istilah yang lebih umum 'sindrom
pronator'. Gejalanya mirip dengan carpal tunnel syndrome, meskipun nyeri
malam hari jarang dan nyeri lengan bawah lebih sering terjadi. Phalen’s test jelas
akan negatif; sebagai gantinya, gejala dapat diprovokasi oleh fleksi siku yang
tertahan dengan lengan yang dikuatkan (mengencangkan aponeurosis bicipital),
dengan pronasi lengan bawah yang tertahan dengan siku yang terentang
(ketegangan pronator) atau dengan fleksi yang tertahan dari sendi interphalangeal
proksimal jari tengah (mengencangkan lengkungan superfisialis jari) . Nyeri dapat
dirasakan di lengan bawah dan mungkin ada sensasi yang berubah di wilayah
cabang kulit palmar dari nervus median (yang berasal proksimal dari kanal
karpal). Tinel’s sign mungkin positif di atas saraf proksimal tetapi tidak di kanal
karpal. Studi konduksi saraf dapat melokalisasi level kompresi tetapi seringkali
negatif, terutama pada kompresi postural. Pemeriksaan X-ray dapat menunjukkan
taji tulang pada lampiran ligamentum Struthers (asosiasi yang sangat jarang).
Dekompresi bedah melibatkan pembelahan aponeurosis bicipital dan
struktur penahan lainnya (pronator teres, lengkung fleksor digitorum
superficialis); perhatian besar diperlukan dalam pembedahan

SINDROM SARAF SARAF ANTERIOR SARAF

nervus interoseus anterior dapat dikompresi secara selektif pada lokasi
yang sama dengan nervus median proksimal. Namun, kegagalan fisiologis
spontan (dan biasanya sementara) (Parsonage-Turner syndrome) lebih mungkin
menjadi penyebabnya. Ada kelemahan motorik tanpa gejala sensorik. Pasien tidak
dapat membuat ‘OK sign’ - mencubit dengan ibu jari dan sendi jari telunjuk
tertekuk, seperti cincin - karena kelemahan fleksor pollicis longus dan fleksor
digitorum profundus. Hilangnya fleksor pollicis longus yang terisolasi dapat
terjadi. Tekanan pada perut otot ini di lengan bawah akan melenturkan ujung ibu
jari, sehingga tidak termasuk rupture tendon. Kondisi ini biasanya membaik

61
secara spontan dalam beberapa bulan. Jika tidak, eksplorasi dan pelepasan bedah
atau transfer tendon dapat dipertimbangkan.

KOMPRESI NERVUS ULNAR

Ini terjadi paling sering di siku dan kurang umum di pergelangan tangan.

CUBITAL TUNNEL SYNDROME

Nervus ulnaris mudah dirasakan di belakang epikondilus medial humerus
('tulang lucu'). Ini dapat terperangkap atau dikompresi dalam kanal cubital (oleh
kelainan tulang, ganglia atau sinovium hipertrofi), proksimal ke kanal cubital
(oleh arcade fascial Struthers) atau distal ke kanal cubital saat melewati keduanya
kaput fleksor karpi ulnaris memasuki lengan bawah (kanal Osbourne). Kadang-
kadang 'diregangkan' oleh deformitas cubitus valgus atau hanya dengan
memegang siku tertekuk untuk waktu yang lama.

Gambaran klinis
Pasien mengeluh mati rasa dan kesemutan pada sedikit dan setengah
ulnaris jari manis; gejala-gejalanya mungkin intermiten dan berhubungan dengan
postur siku spesifik (mis. gejala hanya muncul ketika pasien berbaring dengan
siku tertekuk, atau saat membaca atau menggunakan ponsel - lagi dengan siku
tertekuk). Awalnya ada sedikit yang bisa dilihat, tetapi dalam kasus-kasus akhir
mungkin ada kelemahan cengkeraman, sedikit cakar, kehilangan fungsi otot
intrinsik dan berkurangnya sensibilitas di wilayah nervus ulnaris. Tanda Froment
dan kelemahan abductor digiti minimi sering dapat ditunjukkan
kelainan tulang atau jaringan lunak mungkin jelas. Tes perkusi Tinel, nyeri
tekan pada saraf di belakang epikondilus medial, reproduksi gejala dengan fleksi
siku, dan kelemahan fleksor karpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus pada
jari kelingking menunjukkan kompresi pada siku daripada di pergelangan tangan.

62
Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan tes konduksi saraf; Namun, karena
gejalanya sering dipengaruhi postural atau aktivitas, tes negatif tidak
mengecualikan diagnosis.

Pengobatan
Langkah-langkah konservatif seperti modifikasi postur dan splint siku di
pertengahan ekstensi di malam hari harus dicoba.

Gambar Kompresi nervus ulnaris di siku Nervus ulnaris dapat dikompresi

dalam kanal cubital oleh (a) ketegangan pada siku valgus atau (b) taji
osteoartritik. (c) Pelepasan pembedahan in situ.

63
 Jika gejalanya menetap, dan terutama jika ada gangguan intrinsik,
dekompresi operatif diindikasikan. Opsi termasuk pelepasan sederhana atap kanal
cubital, transposisi saraf anterior ke bidang subkutan atau submuscular, atau
epikondilektomi medial. Pelepasan sederhana lebih disukai karena menghindari
potensi denervasi pada transposisi atau nyeri epikondil yang menetap akibat
epikondilektomi. Transposisi juga biasanya mempengaruhi vaskularisasi
segmental dari saraf yang sudah terganggu. Selama pendekatan bedah,prosedur
dikerjakan sangat hati-hati untuk menghindari kerusakan cabang posterior nervus
kutaneus medial lengan bawah; jika tidak, mati rasa yang menyusahkan, jika
bukan nyeri neurogenik atau bahkan sindrom nyeri regional yang kompleks, dapat
menyebabkancabang nervus kutaneus medial selalu ditemukan dalam jarak 5 cm
dari medial epicondylus.

KOMPRESI DI KANALIS GUYON

Nervus ulnar dapat dikompresi saat melewati kanal Guyon di perbatasan
ulnar pergelangan tangan. Gejalanya dapat berupa motor murni, sensorik murni
atau campuran, tergantung pada lokasi jebakan yang tepat. Ganglion dari sendi
triquetrohamate adalah penyebab paling umum; ruptur dari aneurisma arteri
bengkok dan ulnaris (terlihat dengan terlalu sering menggunakan palu) adalah
penyebab yang lebih jarang. Pelestarian sensasi di cabang dorsal nervus ulnaris
(yang meninggalkan saraf proksimal ke kanal Guyon) menunjukkan jebakan di
pergelangan tangan daripada siku; sama halnya, kekuatan untuk fleksor karpi
ulnaris dan fleksor digitorum profundus ke jari kelingking akan dipertahankan.
Setelah pelokalan lesi ke pergelangan tangan secara elektrofisiologi,
penyelidikan lebih lanjut harus dipertimbangkan: MRI dapat menunjukkan
ganglion, CT fraktur karpal dan Doppler mempelajari aneurisma arteri ulnaris.
Bergantung pada hasil investigasi ini, pembedahan dapat direncanakan.

KOMPRESI NERVUS RADIAL (POSTERIOR INTEROSSEOUS)

Nervus radial sendiri jarang menjadi sumber gejala 'jebakan'. Tepat di atas
siku, ia membelah menjadi cabang superfisial (sensorik pada kulit di atas kotak

64
tembakau anatomi) dan nervus interoseus posterior, yang menyelam antara dua
kepala muskulus supinator sebelum menginevasi cabang motor ke ekstensor karpi
ulnaris dan ekstensor metacarpophalangeal ( cabang ke ekstensor karpi radialis
longus dan brevis muncul di atas siku).
Kompresi nervus interoseus posterior dapat terjadi di lima lokasi, diwakili
oleh FREAS mnemonik (pita berserat di sekitar sendi radiocapitellar; cabang
arteri berulang; Extensor carpi radialis brevis, Arcade of Frohse (penebalan di tepi
proksimal supinator); tepi distal Supinator); . Ini mungkin juga disebabkan oleh
lesi yang menempati ruang mendorong saraf - ganglion, lipoma atau sinovitis
radiocapitellar berat.
Dua pola klinis yang ditemukan: sindrom interoseus posterior dan sindrom
kanal radial.

SINDROM INTEROSSEOUS POSTERIOR

Gambaran klinis
Ini adalah kelainan motorik murni dan tidak ada gejala sensorik.
Kelemahan yang muncul secara bertahap dari ekstensi metacarpophalangeal
mempengaruhi satu atau dua pertama dan kemudian semua digit. Perluasan
pergelangan tangan dipertahankan (saraf ke ekstensor karpi radialis longus timbul
proksimal ke supinator) tetapi pergelangan tangan deviasi radial karena ekstensor
karpi ulnaris yang lemah. kondisi ini membantu membedakan jebakan nervus
interoseus posterior dari kondisi seperti amyotropi neuralgik, di mana otot yang
dipasok lebih sering terpengaruh.
Kompresi biasanya terjadi di dalam kanal (FREAS) tetapi juga dapat
disebabkan oleh pembengkakan (lipoma, ganglion, atau proliferasi sinovial) di
atau sekitar kanal radial. MRI dapat membantu menentukan diagnosis.

Perawatan
Eksplorasi bedah diperlukan jika kondisi tidak sembuh secara spontan
dalam waktu 3 bulan atau lebih awal jika MRI menunjukkan pembengkakan.

65
Pemulihan setelah operasi lambat; jika tidak ada perbaikan pada akhir tahun, dan
jika kelemahan otot melumpuhkan, transfer tendon diperlukan.

Gambar Kompresi nervus interoseus posterior Pergelangan tangan dalam

deviasi radial; jari-jari jatuh.

Perawatan
Eksplorasi bedah diperlukan jika kondisi tidak sembuh secara spontan
dalam waktu 3 bulan atau lebih awal jika MRI menunjukkan pembengkakan.
Pemulihan setelah operasi lambat; jika tidak ada perbaikan pada akhir tahun, dan
jika kelemahan otot melumpuhkan, transfer tendon diperlukan.

RADIAL TUNNEL SYNDROME

Sindrom ini kontroversial; gejalanya mirip dengan 'tennis elbow' dan
kondisinya kadang-kadang dilabeli 'resistent tennis elbow'. Namun, anamnesis
dan pemeriksaan yang cermat harus membedakan keduanya.
Meskipun saraf motorik terlibat, pasien datang dengan nyeri, sering
berhubungan dengan pekerjaan atau pada malam hari, hanya jauh dari aspek
lateral siku. Ekstensi pergelangan tangan yang ditahan dapat memicu nyeri.
Tidak seperti sindrom interoseus posterior, tidak ada kelemahan dan tidak
ada hubungan dengan lesi massa. Tes elektrodiagnostik tidak membantu.

66
Jika gejala tidak sembuh dengan tindakan non-operasi yang berkepanjangan
(modifikasi aktivitas dan splintage), operasi dipertimbangkan. Saraf dibebaskan di
bawah ekstensor carpi radialis brevis dan muskulus supinator. Namun, pasien
harus diingatkan bahwa pembedahan sering gagal meredakan gejalanya.

KOMPRESI NERVUS SUPRASKAPULER

Kompresi kronis atau berulang dari nervus suprascapular dan cabang-
cabangnya jauh lebih umum daripada yang dikenal secara umum. Anatomi saraf
yang khas membuatnya rentan terhadap traksi dan kompresi. Namun, gejala dari
kondisi ini sangat mirip dengan lesi rotator cuff dan radiculopathy servikal;
kecuali jika diagnosis selalu diingat dalam semua kasus seperti itu, kemungkinan
besar akan terlewatkan.
Nervus suprascapular muncul dari batang atas pleksus brakialis pada
segitiga posterior leher dan kemudian berjalan melalui takikan suprascapular di
bawah ligamentum skapula transversal superior untuk menginevasi muskulus
supraspinatus dan infraspinatus. Ini juga mengirimkan cabang sensorik ke bagian
posterior sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, bursa subacromial,
ligamen di sekitar bahu dan (dalam sebagian kecil orang) kulit di bagian luar,
aspek atas lengan
Kompresi atau jebakan. terjadi pada dua lokasi: (a) takik suprascapular
dan (b) kanal fibro-osseous di mana cabang infraspinatus melengkung di sekitar
tepi tulang belakang skapula. Penyebabnya adalah tekanan terus-menerus atau
dampak yang terputus-putus pada muskulus supraklavikula (misalnya dengan
membawa beban di bahu) atau traksi berulang karena gerakan bahu yang kuat
(misalnya dalam permainan yang melibatkan melempar dan melontar). Dalam
beberapa kasus kompresi saraf dapat dihasilkan oleh massa jaringan lunak seperti
'ganglion' besar di bagian belakang sendi bahu.

67
Gambaran klinis
Mungkin ada riwayat cedera pada korset pektoral; lebih sering pasien
datang dengan nyeri yang tidak dapat dijelaskan di daerah suprascapular atau di
belakang bahu, dan kelemahan gerakan bahu dan lengan atas - gejalanya mudah
disalahartikan sebagai radiculopathy servikal atau gangguan rotator cuff.
Biasanya ada pengecilan muskulus supraspinatus dan berkurangnya kekuatan
abduksi dan rotasi eksternal. Meregangkan saraf dengan adduksi paksa (menarik
lengan melintasi bagian depan dada) menyebabkan peningkatan rasa sakit.

Investigasi khusus
Elektromiografi dan pengukuran kecepatan konduksi saraf dapat
membantu menegakkan diagnosis. Ultrasonografi dan MRI bermanfaat untuk
menyingkirkan massa jaringan lunak.

Perawatan
Langkah pertama adalah menghentikan segala jenis aktivitas yang
mungkin menekan nervus suprascapular; setelah beberapa minggu, latihan
penguatan otot bertingkat dapat dilakukan. Jika kondisi ini cenderung membaik,
maka akan dilakukan dalam 3-6 bulan.
Jika tidak ada perbaikan, atau jika studi pencitraan menunjukkan massa
jaringan lunak, dekompresi operatif dibenarkan. Saraf diidentifikasi melalui
sayatan posterior di atas dan sejajar dengan tulang belakang skapula. Asalkan
diagnosis benar, ada kemungkinan besar gejala akan membaik; Namun, sebagian
pengecilan otot mungkin akan tetap ada.

THORACIC OUTLET SYNDROME

Gejala dan tanda-tanda neurologis dan pembuluh darah di tungkai atas
dapat diproduksi dengan kompresi batang bawah pleksus brakialis (C8 dan T1)
dan pembuluh subklavia antara klavikula dan tulang rusuk pertama
arteri subklavia dan batang brakialis lebih rendah melewati sebuah segitiga
berdasarkan tulang rusuk pertama dan dibatasi oleh scalenus anterior dan medius.

68
Struktur neurovaskular ini dibuat kencang ketika bahu diikat kembali dan lengan
dipegang erat ke samping; tulang rusuk ekstra (atau yang berserat yang
memanjang dari proses kosta besar), atau otot skalen anomali, melebih-lebihkan
efek ini dengan memaksa pembuluh dan saraf ke atas. Anomali ini semua bawaan,
namun gejala jarang terjadi sebelum usia 30. Ini adalah mungkin karena pembuluh
darah yang menginevasi tingkat batang pleksus menjadi kurang patuh pada
dekade ketiga.
Peregangan atau kompresi batang saraf bagian bawah menghasilkan
perubahan sensorik di sepanjang sisi ulnar lengan bawah dan tangan, serta
kelemahan otot-otot tangan intrinsik. Dalam outlet toraks neurogenik tipe Gilliatt-
Sumner yang sebenarnya, terdapat karakteristik pemborosan dari keunggulan
hipotenar dan otot lengan bawah. Arteri subklavia jarang terkompresi tetapi lumen
dapat berkontraksi karena iritasi pada pasokan simpatisnya, atau dindingnya
mungkin rusak yang mengarah ke pembentukan emboli kecil. Yang lebih tidak
biasa adalah tanda-tanda kompresi vena - edema, sianosis atau trombosis.

Gambar Gilliatt – Sumner type neurogenic thoracic outlet syndrome (a)

Karakteristik gangguan lengan bawah dan tangan dalam kondisi lama. (B)
kelumpuhan tangan.

69
Gambar Sindrom saluran keluar toraks (a) Lukisan Amadeo Modigliani
tentang Madame Zoborowska. (Courtesy of Tate Gallery London.) (B) Foto
rontgen seorang wanita berleher panjang. Semua vertebra ke T1 berada di
atas klavikula.

Gambaran klinis
Pasien, biasanya seorang wanita berusia tiga puluhan, mengeluhkan rasa
sakit dan parestesia membentang dari bahu, turun ke aspek ulnaris lengan dan ke
medial dua jari. Gejala cenderung lebih buruk di malam hari dan diperburuk
dengan menguatkan bahu (mengenakan ransel) atau bekerja dengan lengan di atas
tinggi bahu. Pemeriksaan dapat menunjukkan cakar ringan pada dua jari dengan
kekurangan dan kelemahan otot intrinsik. Jika seorang wanita, pasien seringkali
berleher panjang dengan bahu miring (seperti lukisan Modigliani .
Tanda-tanda pembuluh darah jarang terjadi, tetapi mungkin ada sianosis,
jari-jari dingin dan meningkatnya keringat. Fenomena Raynaud unilateral
seharusnya membuat orang berpikir 'jalan keluar toraks'.
Gejala dan tanda dapat direproduksi dengan berbagai manuver provokatif.
Dalam tes Adson, leher pasien diperpanjang dan diputar ke arah sisi yang sakit
sementara ia bernapas dalam-dalam; ini menekan ruang interscalene dan dapat

70
menyebabkan parestesia dan obliterasi dari pulsa radial. Dalam uji Wright, lengan
diculik dan diputar secara eksternal; lagi-lagi gejalanya berulang dan denyut nadi
menghilang di sisi abnormal. Pemeriksaan dilanjutkan dengan meminta pasien
untuk memegang lengannya tinggi-tinggi di atas kepala mereka dan kemudian
membuka dan menutup jari dengan cepat; ini dapat menyebabkan nyeri kram pada
sisi yang sakit (Roos test). Sayangnya, tes-tes ini tidak sensitif atau tidak cukup
spesifik untuk menegakkan diagnosis
X-ray leher kadang-kadang menunjukkan tulang rusuk servikal atau proses
servikal C7 yang panjang dan tidak normal. X-ray juga harus diperoleh dari paru-
paru (apakah ada tumor apikal?) Dan bahu (untuk mengecualikan lesi lokal yang
menyakitkan). Pemindaian MRI pada tulang belakang leher dan MR pleksus
brakialis dengan sekuens angiografi dengan lengan yang ditinggikan mungkin
membantu.

Gambar Rusuk servikal (a) Proses melintang memanjang C7 akibat pita

servikal dan (b) tulang rusuk servikal bilateral.

71
Gambar Servikal iga MR Angiogram menunjukkan stenosis subklavia kiri
dengan ketinggian lengan.

Tes elektrodiagnostik sangat membantu terutama untuk menyingkirkan

lesi saraf perifer seperti kompresi nervus ulnaris atau median yang dapat
membingungkan diagnosis

Diagnosis
Dengan tidak adanya tanda-tanda motorik yang jelas (yang jarang!)
Diagnosis Thoracic outlet syndrome tidak mudah. Beberapa gejala muncul
sebagai fenomena sementara pada individu normal, dan 'tulang rusuk servikal'
kadang-kadang ditemukan sebagai temuan insidental pada pasien yang dirontgen
karena alasan lain. Pemusnahan nadi radial postural, juga, mungkin cukup normal
pada hingga sepertiga orang; tes provokatif harus ditafsirkan sebagai positif hanya
jika mereka mempengaruhi denyut nadi dan mereproduksi gejala sensorik. Gejala
dan tanda awal dapat keliru bagi mereka yang mengalami kompresi nervus
ulnaris. Bahkan, neuropati ulnaris dapat menyertai kompresi outlet toraks sebagai
manifestasi dari sindrom double-crush. Ada rasa sakit dan mati rasa di sisi medial
lengan bawah dan tangan. Dalam kasus yang berat akan ada pemborosan semua
otot intrinsik (T1) dan kelemahan fleksor panjang (C8).
Spondylosis servikal kadang-kadang ditemukan pada X-ray. Gangguan ini
jarang melibatkan akar nervus T1.

72
Sindrom Pancoast, karena karsinoma apikal bronkus dengan infiltrasi struktur
pada akar leher, termasuk nyeri, mati rasa, dan kelemahan tangan. Massa yang
keras dapat teraba di leher, dan rontgen thoraks menunjukkan opasitas yang khas.
Lesi rotator cuff kadang-kadang menyebabkan nyeri menjalar ke lengan,
tetapi tidak ada gejala neurologis dan gerakan bahu cenderung abnormal.

Perawatan
Kebanyakan pasien dapat dikelola dengan perawatan konservatif: latihan
untuk memperkuat otot korset bahu, pelatihan postural dan instruksi dalam praktik
kerja dan cara-cara mencegah terkulai dan kelelahan otot. Analgesik mungkin
diperlukan untuk manajemen nyeri.
Perawatan operatif diindikasikan jika nyeri berat, jika pengecilan otot jelas
atau jika ada gangguan vaskular. Thoracic outlet syndrome didekompresi dengan
mengeluarkan tulang rusuk pertama (atau tulang rusuk servikal) . Ini dilakukan
dengan pendekatan supraklavikuler atau transaksila; pada yang terakhir,
perawatan harus dilakukan untuk mencegah cedera pada pleksus brakialis dan
pembuluh subklavia, atau perforasi pleura. Pasien dengan obstruksi arteri, emboli
distal atau aneurisma lokal akan memerlukan rekonstruksi vaskular serta
dekompresi. Pendekatan transaxillary tidak dianjurkan jika diduga ada pita
servikal. Pendekatan kami yang banyak disukai adalah supraklavikula.
Pemantauan saraf intraoperatif mungkin berguna jika tersedia. Stimulasi saraf
harus digunakan.

73
Gambar Thoracic outlet syndrome (a) Iga servikal pendek dengan pita
servikal. (B) Setelah eksisi band servikal. (c) Setelah eksisi tulang rusuk
servikal.

SINDROM KOMPRESI EKSTREMITAS INFERIOR

KOMPRESI NERVUS CUTANEUS LATERAL
Nervus kutaneus lateral dapat dikompresi saat berjalan melalui
ligamentum inguinalis medial ke tulang iliaka superior anterior. Pasien mengeluh
mati rasa, kesemutan atau rasa tidak nyaman terbakar pada aspek anterateral. paha
(meralgia paraesthetica). Menguji sensibilitas terhadap pinprick akan
menunjukkan bercak mati rasa pada paha luar bagian atas. Jika gejalanya
menyusahkan, saraf bisa dilepaskan.

TARSAL TUNNEL SYNDROME

Nyeri dan gangguan sensorik pada permukaan plantar kaki mungkin
karena kompresi nervus tibialis posterior di belakang dan di bawah malleolus
medial.

74
nyeri dapat diendapkan dengan menahan beban yang berkepanjangan. Seringkali
lebih buruk di malam hari dan pasien dapat mencari bantuan dengan berjalan di
sekitar atau menginjak kakinya. Parestesia dan mati rasa harus mengikuti
distribusi sensoris yang khas, tetapi gejala-gejala ini tidak didefinisikan dengan
baik seperti pada sindrom jebakan lainnya. Tes perkusi Tinel mungkin positif di
belakang medial malleolus. Diagnosis sulit ditegakkan tetapi studi konduksi saraf
dapat menunjukkan perlambatan konduksi motorik atau sensorik.

Pengobatan
TARSAL TUNNEL SYNDROME dapat dihilangkan dengan memasang
penyangga lengkung medial yang menahan kaki dengan sedikit varus. Jika gagal,
dekompresi bedah diindikasikan. Saraf terbuka di belakang medial malleolus dan
diikuti ke sol; kadang-kadang ia terperangkap oleh perut abductor hallucis, timbul
lebih dekat dari biasanya. Sayangnya, gejala tidak berkurang secara konsisten
dengan prosedur ini.

KOMPRESI NERVUS DIGITAL DALAM KAKI

Neuropati kompresi nervus digital.

GANGGUAN NERVUS PERIFERAL LAINNYA

SINDROM KOMPARTEMEN
Perfusi saraf pada saraf dapat dikurangi secara nyata dengan
pembengkakan di dalam kompartemen osteofasial. Trauma langsung, kompresi
yang berkepanjangan atau cedera arteri dapat menyebabkan pembengkakan otot
dan peningkatan tekanan kompartemen yang kritis; jika tidak berkurang, ini
menyebabkan vaskularisasi lebih lanjut, iskemia lebih lama dan seterusnya
menjadi lingkaran setan yang berakhir dengan nekrosis saraf dan otot. Ini dapat
terjadi setelah cedera arteri proksimal, perdarahan jaringan lunak akibat fraktur
atau operasi, kompresi melingkar dengan pembalut atau plester ketat, dan bahkan
tekanan langsung pada orang yang koma berbaring di permukaan yang keras. Efek
yang lebih ringan dan melegakan diri kadang-kadang dihasilkan oleh

75
pembengkakan otot karena latihan yang berat. Situs umum adalah lengan dan
kaki; kurang umum adalah kaki, lengan atas dan paha.

SINDROM KOMPARTEMEN AKUT

Sindrom kompartemen akut dan efek lanjutnya (kontraktur Volkmann)
dijelaskan pada Bab 23

SINDROM KOMPARTEMEN KRONIS

Pelari jarak jauh terkadang mengalami nyeri di sepanjang aspek
anterolateral betis, yang disebabkan oleh aktivitas otot. Pembengkakan otot betis
anterior yang terkandung dalam fasia profunda yang tidak ekspansil menyebabkan
iskemia pada nervus peroneum yang dalam saat melintasi kompartemen. Kondisi
ini didiagnosis dari riwayat dan dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan
kompartemen sebelum dan sesudah latihan. Melepaskan fasia adalah penanganan.
Sindrom yang sama sangat jarang terlihat pada otot lengan bawah (dikenal
sebagai 'pompa lengan' pada pengendara sepeda motor).

CEDERA IDIOPATHIK
Memosisikan pasien untuk prosedur diagnostik atau operasi perlu
perhatian yang cermat untuk menghindari kompresi atau traksi pada saraf di
lokasi yang rentan. Pleksus brakialis, nervus radialis, nervus ulnaris, dan nervus
peroneum umum sangat berisiko. Pemulihan dapat berlangsung mulai dari
beberapa menit hingga beberapa bulan; kehilangan fungsi permanen jarang.
Selama operasi, saraf yang penting dapat terluka oleh pisau bedah yang
tidak disengaja atau luka diatermi, traksi berlebihan, kompresi oleh instrumen,
dijerat oleh jahitan atau pemanasan dan kompresi oleh semen akrilik yang
diekstrusi. Saraf yang paling sering terlibat adalah aksesori tulang belakang atau
batang pleksus brakialis (selama operasi di segitiga posterior leher), nervus aksila
dan muskulokutaneus (selama operasi untuk dislokasi bahu yang berulang),
cabang interoseus posterior radial nervus (selama mendekati ujung proksimal jari-
jari), nervus median di pergelangan tangan (dalam operasi tendon), cabang kulit

76
palmar dari nervus median (dalam pelepasan carpal tunnel), cabang kulit nervus
radial (saat operasi untuk penyakit de Quervain), nervus digital (dalam operasi
untuk kontraktur Dupuytren), nervus skiatik (pada artroplasti pinggul), nervus
peroneum yang umum (dalam operasi di sekitar lutut) dan nervus sural (dalam
operasi pada calcaneum).
Tekanan Tourniquet merupakan penyebab penting cedera saraf dalam
operasi ortopedi. Kerusakan disebabkan oleh tekanan langsung dan bukan iskemia
yang berkepanjangan; Oleh karena itu cedera lebih mungkin terjadi dengan
tekanan manset yang sangat tinggi (tidak perlu lebih dari 75 mmHg di atas
tekanan sistolik), tourniquet non-pneumatik atau manset yang sangat sempit.
Namun, kerusakan iskemik dapat terjadi pada tekanan yang 'dapat diterima' jika
tourniquet dibiarkan terpasang selama lebih dari 2 jam.
Tekanan atau traksi manipulatif - misalnya, selama pengurangan fraktur
atau dislokasi - dapat melukai saraf yang berjalan dekat dengan tulang atau
melintasi tulang. bersama. Abduksi bahu dan angulasi varus pada lutut dengan
anestesi sangat berbahaya. Bahkan tekanan atau traksi sedang dapat berbahaya
pada pasien dengan neuropati perifer; ini selalu berisiko bagi pecandu alkohol dan
penderita diabetes.
Suntikan kadang-kadang salah arah dan mengenai saraf (biasanya radial
atau siatik selama injeksi intramuskuler, nervus median selama pengobatan
nonoperatif carpal tunnel syndrome atau pleksus brakialis selama blokade aksila).
Cedera saraf langsung di blokade anestesi jarang terjadi setelah munculnya
penggunaan stimulator saraf rutin atau panduan ultrasound. Orang harus berhati-
hati menghubungkan kelumpuhan pasca operasi dengan blok anestesi.
Iradiasi dapat menyebabkan kerusakan saraf yang tidak dapat diperbaiki,
kecelakaan tidak selalu dapat dihindari saat mengobati kanker. Efeknya mungkin
tidak muncul sampai satu atau dua tahun setelah paparan.

77
Diagnosis
Setelah operasi di area 'risiko tinggi' tubuh, fungsi saraf lokal harus selalu
diuji segera setelah pasien bangun. Bahkan kemudian mungkin sulit untuk
membedakan kelemahan sebenarnya atau perubahan sensorik dari
ketidaknyamanan dan keengganan pasca operasi yang 'normal' untuk bergerak.
Awalnya mungkin tidak mungkin untuk mengatakan apakah lesi tersebut
adalah neurapraksia, aksonotmesis, atau neurotmesis. Dengan prosedur tertutup,
ini lebih cenderung cedera yang lebih kecil, dengan yang terbuka lebih besar. Jika
tidak ada pemulihan setelah beberapa minggu, EMG mungkin membantu.
Demonstrasi potensi denervasi menunjukkan baik aksonotmesis atau neurotmesis.
Eksplorasi bedah pada tahap awal ini memberikan peluang terbaik untuk hasil
yang menguntungkan.

Pencegahan dan pengobatan

Kesadaran adalah segalanya. Mengetahui situasi di mana ada risiko nyata
cedera saraf adalah cara terbaik untuk mencegah perburukan. Paparan operasi
harus aman dan terlatih dengan baik; saraf-saraf yang penting harus diberi tempat
tidur yang luas atau disimpan di bawah penglihatan dan di luar bahaya;
pencabutan harus lembut dan intermiten; cabang-cabang tersembunyi (seperti
nervus interoseus posterior pada muskulus supinator) harus ditarik dengan
penutup ototnya. Tak perlu dikatakan bahwa retraktor penahan diri tidak boleh
digunakan untuk menarik saraf.
Jika saraf terlihat terbagi selama operasi, itu harus segera diperbaiki; jika
ini tidak dapat dilakukan, luka dapat ditutup, bantuan dapat dipanggil dan saraf
dapat dieksplorasi kembali sesegera mungkin. Jika cedera ditemukan hanya
setelah operasi, yang terbaik adalah kembali beroperasi sesegera mungkin,
merujuk pasien ke pusat spesialis jika diperlukan.
Jika pembelahan saraf dianggap tidak mungkin, maka lebih bijaksana
untuk menunggu tanda-tanda yang mungkin mengklarifikasi diagnosis. Jika ada
kehilangan fungsi yang jelas dan tidak ada pemulihan yang berkedip setelah 6
minggu, saraf harus dieksplorasi. Bahkan kemudian, fibrosis dapat membuat

78
diagnosis sulit; stimulasi saraf akan menunjukkan apakah ada konduksi di segmen
yang terluka. Lesi atau cedera parsial yang hanya menyebabkan kecacatan kecil
mungkin lebih baik dibiarkan begitu saja. Lesi yang lebih serius mungkin
memerlukan eksisi dan perbaikan atau pencangkokan

LEPRA
Cacat jangka panjang pada pasien dengan kusta terutama disebabkan oleh
kelainan saraf perifer yang mengakibatkan hilangnya sensibilitas dan kelemahan
otot yang mempengaruhi tangan dan kaki (lihat Bab 2). Yang pertama dapat
menyebabkan penyembuhan luka yang buruk, ulkus dan jaringan parut - terutama
mempengaruhi tangan. Yang terakhir dapat menyebabkan deformitas dan
ketidakstabilan sendi

LEPRA PADA TANGAN

Nervus ulnaris paling sering terkena; kelumpuhan ulnar dan median gabungan
lebih jarang terjadi, dan kelumpuhan nervus tiga (ulnaris, median, dan radial)
jarang terjadi. Jenis kelumpuhan lainnya sangat jarang. Gambaran klinis yang
akibat kondisi ini dirangkum dalam Tabel dan kelainan khas ditunjukkan pada
gambar yang menyertai.

Gambar claw hand parsial (a) Cacat claw hand parsial pada kelumpuhan
nervus ulnaris: jari manis dan kelingking memiliki cakar yang lebih berat
daripada jari telunjuk dan jari tengah. Falang terminal yang hampir lurus

79
dari cincin cakar dan jari-jari kecil menunjukkan bahwa fleksor digitorum
profundus yang menuju ke dua jari ini lumpuh, jadi ini pasti kasus
kelumpuhan ulnaris 'tinggi'. (Atas perkenan Dr GN Malaviya.) (B) Cacat
'Intrinsic minus': ekstensi PIP yang terisolasi. Menjaga sendi
metacarpophalangeal dalam fleksi tidak mungkin. (Atas perkenan Dr
Santosh Rath.)

Gambar Total cakar tangan (a) Cacat total tangan cakar dalam kelumpuhan
kombinasi nervus ulnaris dan medianus. Falang terminal melengkung dari
cincin dan jari-jari kecil menunjukkan bahwa ini adalah kasus kelumpuhan
ulnar 'rendah', yaitu distal ke siku di luar titik asal cabang motorik fleksor
digitorum profundus. (B) Dengan kecacatan intrinsik dikurangi, fleksi
metacarpophalangeal terisolasi tidak mungkin. (Atas perkenan Dr Santosh
Rath.)

Koreksi jari cakar

Deformitas ini membaik, dan gerakan yang hilang akibat kelumpuhan otot
intrinsik dipulihkan, dengan menyeimbangkan kembali tarikan otot pada sendi
metakarpofalang (MCP) atau proksimal interphalangeal (PIP) atau pada kedua
sendi. Sejumlah operasi telah digunakan untuk mencapai tujuan ini. Operasi yang
saat ini disukai oleh sebagian besar ahli bedah adalah 'operasi laso' Zancolli di
mana satu tendon fleksor digitorum superficialis (FDS) dibagi menjadi empat slip

80
dan satu slip masing-masing dilingkarkan di sekitar katrol A1 dari masing-masing
jari yang terkena sehingga memberikan fleksor independen untuk sendi MCP.

Jempol pada ulnar palsy

Jempol yang sangat tidak stabil karena paresis fleksor pollicis brevis
(FPB) dapat dikoreksi dengan menambah fleksi pada sendi MCP atau ekstensi
pada sendi interphalangeal atau keduanya. Dalam satu prosedur, setengah radial
tendon fleksor pollicis longus (FPL) adalah 'dorsalized' dengan membawanya di
atas proksimal falang distal ke sendi MCP dan memasangnya ke ekstensor pollicis
longus tendon, mengubah FPL menjadi fleksor MCP. Atau, FPB dapat diganti
dengan mentransfer setengah radial dari tendon fleksor superficialis indeks

Gambar Cakar ibu jari (a) 'Cakar ibu jari' (hiperekstensi di basal dan
ditekuk di sendi media dan distal) dalam kelumpuhan nervus ulnaris dan
median. Perhatikan gangguan tenar. (B) Ilustrasi mencubit di kelumpuhan
tenar. Hanya penjepit lateral atau 'kunci-jempol' yang dimungkinkan untuk
posisi tangan ini. (Atas perkenan Dr Santosh Rath.)

81
Tabel Strategi dan taktik untuk koreksi jari cakar

Gambar Jempol pada kelumpuhan ulnaris dengan kelumpuhan fleksor

pollicis brevis (a) Saat diam phalanx proksimal mengalami de-rotasi dan
terletak sejajar dengan metacarpal alih-alih ditekuk sekitar 25 derajat, dan
falang distal dilipat sekitar 15 derajat. (Atas perkenan Dr GN Malaviya.) (B)
Bertindak melawan resistensi, ibu jari kolaps menjadi hiperekstensi pada

82
sendi metacarpophalangeal dan hiperfleksi pada sendi interphalangeal
(deformitas Z). (Atas perkenan Dr Santosh Rath.)

Ibu jari dalam gabungan paralisis ulnaris dan median

Total dari semua muskulus tenar (ibu jari 'intrinsik-nol') mengakibatkan
hilangnya daya efektif dan cengkeraman presisi. Koreksi membutuhkan stabilisasi
sendi carpometacarpal di 'posisi lawan' (abduksi, fleksi dan rotasi internal) dengan
lawan nyeri menggunakan fleksor superfisialis jari tengah atau jari manis atau
ekstensor indicis proprius

Paralisis kelumpuhan
Gabungan Kehilangan ulnaris, median, dan fungsi nervus radial
menyebabkan kecacatan berat. Pasien memiliki tangan yang digerakkan oleh
fleksor karena hanya fleksor panjang dari jari dan fleksor pergelangan tangan
yang aktif. Diperlukan beberapa transfer tendon untuk menstabilkan pergelangan
tangan, jari dan ibu jari dalam ekstensi; tangan fungsional 'nol-intrinsik' yang
dihasilkan kemudian dikoreksi.

TUNGKAI DALAM KASUS LEPRA

Kaki terlibat lebih jarang daripada tangan tetapi konsekuensinya lebih
serius. Masalahnya termasuk drop foot, jari kaki cakar, ulserasi plantar, dan
disorganisasi tarsal.

Drop foot
'Drop foot' terjadi pada 1-2% dari pasien kusta, karena kelumpuhan otot-
otot di kompartemen anterior dan lateral dari kaki yang mengakibatkan kerusakan
pada nervus peroneum yang umum. Terkadang hanya dorsiflexor atau evertor
kaki yang lumpuh.

Dalam kelumpuhan dorsiflexor pasien harus mengangkat kaki lebih tinggi

dari biasanya selama berjalan untuk membersihkan tanah (gaya berjalan tinggi).

83
Jika kondisi ini diabaikan, kaki menjadi kaku pada equinus dengan ulserasi kaki
depan yang tidak bisa diatasi.

Dalam kelumpuhan evertor, kaki tetap terbalik ketika menabrak tanah dan
selama tahap push-off berjalan. Seiring berjalannya waktu, kaki menjadi kaku di
varus, bagian lateral yang menahan beban kaki menjadi rusak dan ulkus
berkembang di sini. Dalam kasus yang diabaikan bagian luar kaki dihancurkan
oleh ulserasi berulang.

Orthosis drop-foot yang cocok menawarkan solusi sementara, hanya

sampai pembedahan korektif tersedia. Pilihan operasi tergantung pada apakah
kelainan itu mobile atau diperbaiki.
Mobile drop-foot Ini dikoreksi dengan transfer tendon tibialis posterior, yang
hampir tidak pernah lumpuh pada kusta. Tendon dialihkan untuk berjalan di depan
pergelangan kaki dan dipasang di kaki sehingga otot sekarang bertindak sebagai
dorsiflexor. Fiksasi kerangka tendon yang ditransfer tidak disarankan karena dapat
memicu disorganisasi tarsal. Transfer tendon posterior sirkumtibial tendon
posterior ke ekstensor halusis dan tendon ekstensor digitorum longus di atas
dorsum kaki paling sering dilakukan; biasanya dikombinasikan dengan
pemanjangan tendo calcaneus. Ketika hanya otot kompartemen anterior yang
lumpuh, pemindahan peroneus longus yang sama dilakukan

Gambar drop foot kanan (a) Deformitas sebelum operasi. Pasien berusaha
mengangkat kedua kaki tetapi hanya bisa melakukannya di sisi kiri. (B)
Pasien yang sama 1 tahun setelah koreksi bedah dengan transfer dua sisi dari

84
tibialis posterior ke ekstensor hallucis longus dan tendon ekstensor digitorum
longus di atas dorsum kaki. (Atas perkenan Dr Santosh Rath.)

Deformitas drop-foot yang tetap. Equinus atau equinovarus yang tetap

biasanya memerlukan tiga arthrodesis hindfoot (operasi Lambinudi), yang
seharusnya memberikan pasien dengan kaki plantigrade.

Jari kaki cakar

Kondisi ini, karena kelumpuhan otot intrinsik plantar, lebih sering terjadi
daripada kaki yang jatuh. Ini meningkatkan risiko ulserasi plantar. Perawatan
tergantung pada tingkat keparahan deformitas.
Jari-jari kaki derajat pertama (ringan) Tidak ada kekakuan sendi tetapi
ujung jari-jari kaki menjadi memborok. Deformitas diperbaiki dengan mentransfer
fleksor panjang ke ekspansi ekstensor setiap jari kaki.
Jari kaki derajat dua (moderat) Sendi interphalangeal memiliki fleksi tetap
tetapi sendi metatarsophalangeal tetap bergerak. Diperlukan arthrodesis PIP,
dengan atau tanpa eksisi sendi interphalangeal distal (DIP).
Fleksi Jari kaki derajat ketiga (berat) tetap pada sendi IP akibat migrasi
dorsal jari-jari kaki dan hiperekstensi tetap pada sendi metatarsophalangeal
(MTP); kaput metatarsal didorong ke bawah ke arah telapak kaki depan (efek
pendorong). Amputasi trans-metatarsal mungkin merupakan pengobatan pilihan,
tetapi pasien biasanya menolak opsi ini. Solusi yang lebih konservatif
membutuhkan reduksi terbuka dari sendi MTP, proksimasi tendon ekstensor
panjang dan arthrodesis PIP. Sindactyly bedah membantu memperbaiki'jari kaki
mengambang'

ulserasi plantar(ulkus trofik)

Ulkus kronis tanpa rasa sakit yang terjadi 'spontan' umumnya terlihat pada
telapak kaki yang mengalami kompromi secara neurologis. Mereka sembuh
dengan susah payah dan kambuh dengan mudah. Hilangnya kepekaan adalah
penyebab predisposisi utama, dan risiko ulserasi meningkat sangat ketika otot

85
intrinsik plantar lumpuh atau ketika ada beberapa deformitas. Bisul plantar dijajah
oleh 'bakteri jalanan'; mereka tetap kronis karena mereka tidak dirawat dengan
benar.
Sekitar 80% dari borok terletak di bola kaki (mayoritas di bawah sendi
MTP pertama), sekitar 8% di daerah sendi cubometatarsal, sekitar 10% di tumit,
dan sekitar 2% dari ujung jari kaki.

PATOGENESIS
Selama berjalan, beban tubuh bergeser dari tumit ke kaki depan dan dari
sisi lateral ke sisi tengah kaki depan. Dalam proses ini jaringan subkutan
mengalami kompresi, geser, dan peregangan yang signifikan, yang biasanya
diatasi oleh otot intrinsik. Tekanan ini meningkat sesaat dengan setiap langkah
ketika otot-otot intrinsik lumpuh. Bahkan tekanan yang sedikit meningkat, jika
berulang-ulang, pada akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan. Lepuh nekrosis
berkembang dan terurai membentuk tukak lambung.
Cedera yang terjadi pada kaki yang tidak sensitif seringkali diabaikan
karena pasien tidak mengalami nyeri. Luka bernanah dan berkembang menjadi
bisul. Bahkan dengan tidak adanya cedera, kurangnya berkeringat di sol denervasi
predisposisi untuk pengembangan retak dan celah dan mereka mudah terinfeksi.

RIWAYAT
Riwayat ulkus plantar adalah siklus suram: ulserasi - infeksi - kehilangan
jaringan - penyembuhan - pemecahan bekas luka - ulserasi berulang - penyebaran
infeksi dengan kehilangan jaringan lebih lanjut - penyembuhan dengan deformitas
- kekambuhan lebih sering, dan seterusnya sampai kaki depan dihancurkan, sepsis
tarsal terjadi dan kaki yang diangkat. Kadang-kadang komplikasi mematikan
(gangren gas, septikemia, atau keganasan) terjadi.

MANAJEMEN
Lepuh nekrosis harus segera diobati dengan perban kompresi, istirahat,
dan peninggian selama 3 hari, diikuti oleh plester berjalan di bawah lutut selama 3

86
minggu. Jika blister cenderung pecah, dibuka dalam kondisi aseptik dan
penutupan sebelum mengoleskan gips.
Ulkus sederhana muncul sebagai lesi kronis dan dangkal. Mereka tetap
tidak sembuh karena mengalami trauma berjalan yang berulang-ulang. Cangkok
kulit split-thickness mempercepat penyembuhan ulkus sederhana besar. Berjalan
dilanjutkan kembali secara bertahap dan hanya dengan alas kaki pelindung.
Ulkus yang terinfeksi akut membutuhkan tirah baring, ketinggian kaki,
pembalut yang sering basah, dan irigasi lokal. Antibiotik sistemik digunakan jika
ada gejala dan tanda-tanda infeksi umum. Pembedahan terbatas pada prosedur
drainase.
Ulkus kompleks adalah ulkus kronis yang disebabkan faktor tambahan
seperti infeksi struktur yang lebih dalam atau deformitas. Prinsip-prinsip
manajemen adalah debridemen ulkus (yang mungkin harus diulang berkali-kali)
dan dilindungi penopang berat badan; koreksi deformitas dan operasi stabilisasi
(seperti arthrodesis) dilakukan, jika perlu, setelah penyembuhan vokal telah
diperoleh. Kadang-kadang ulkus kronis muncul sebagai 'pertumbuhan kembang
kol' yang biasanya berubah menjadi epitel semu atau epitel yang kurang umum
dari keganasan ringan. Eksisi lokal dalam memadai sebagai pengobatan dan
penting untuk konfirmasi histologis
Ulkus plantar berulang terjadi karena penyebab asli (anestesi, kelumpuhan
otot dan berjalan) bertahan. Faktor-faktor tambahan adalah: kualitas kulit yang
buruk, pembebanan yang berlebihan pada bekas luka, infeksi yang berat, dan
vaskularisasi yang buruk. Risiko dapat diminimalkan dengan kewaspadaan yang
konstan dan perhatian pada hidrasi sol, penggunaan alas kaki pelindung, jalan
kaki terbatas dan koreksi kelainan yang disebabkan oleh stres.
Tekanan berlebihan karena kaput metatarsal yang menonjol di telapak kaki
dapat diatasi dengan: (a) kondilektomi plantar dan pemindahan tendon ekstensor
panjang ke leher metatarsal; (B) osteotomi metatarsal perpindahan punggung; atau
(c) eksisi seluruh sinar pada kaki.

87
Ulserasi yang tidak dapat disembuhkan di sepanjang batas lateral kaki, karena
deformitas equinovarus, akan membutuhkan arthrodesis rangkap tiga yang sesuai
atau prosedur hemat-sendi yang lebih rumit untuk membuat kaki plantigrade.
Bekas luka tumit mungkin memerlukan flap bedah plastik yang
dikombinasikan dengan 'bumpectomy' untuk menghilangkan tonjolan tulang.
Deformitas calcaneum yang menghasilkan daerah bertekanan tinggi harus
ditangani dengan membangun kembali pilar posterior lengkung kaki, dengan
melakukan osteotomi kalkaneus yang dirancang dengan tepat. Terkadang reseksi
subtotal dari calcaneum diperlukan untuk menghilangkan infeksi persisten; setelah
jenis operasi ini, bagian dalam tumit sepatu perlu diisi.

OPERASI LAINNYA
Dalam kasus yang dipilih, dekompresi neurovaskular tibialis posterior di
belakang dan di atas pergelangan kaki meningkatkan vaskularisasi ke sol dan
membantu menyembuhkanberulang atau tidak sembuh

'Flail foot' yang setelah kehilangan talus dikoreksi oleh fusi tibiocalcaneal.

Disorganisasi Neuropatik Tarsal

DISORGANISASI ASEPTIK
tarsal aseptik jarang terjadi. Ini mungkin mengikuti fraktur yang tidak
adekuat dari tulang tarsal. Pada tahap awal pasien mungkin mengalami nyeri
ringan selama berjalan dan pada pemeriksaan ada pembengkakan lokal,
kehangatan dan kelembutan. X-ray menunjukkan ciri khas nekrosis dan
disorganisasi tulang neuropatik.
Perawatan terdiri dari penghindaran total semua gerakan dan berat badan,
rest bed yang dipaksakan, dan penerapan total-contact cast yang diperbarui secara
berkala sampai pembengkakan jaringan lunak menghilang (biasanya 8-12
minggu), dan kemudian selama 4 minggu. Jika kaki kemudian ditemukan stabil,
gips berjalan diterapkan selama 4-6 minggu, diikuti oleh penggunaan ortosis yang
tepat. Jika kaki tidak stabil, diperlukan stabilisasi operasi.

88
Gambar Kaki neuropatik (a) Disorganisasi tarsal neuropatik (kaki kanan).
(B) Radiografi dari kaki yang sama. Ada gangguan di tingkat midtarsal
dengan pemisahan kaki depan dari talus dan calcaneum. Artikulasi
talocalcaneal utuh, talus dalam plantarfleksi dan calcaneum berada di
equinus. Kepala talus plantarflexed telah membajak melalui midfoot dan
menjadi berbobot langsung, seperti yang dapat dilihat dari foto klinis.
Karena dia tidak merasakan sakit di kaki, pasien ini dapat berjalan dengan
berjalan kaki meskipun mengalami kerusakan berat. (Atas perkenan Dr GN
Malaviya.)

DISORGANISASI TARSAL SEPTIK

Infeksi dapat menyebar dari ulkus plantar ke tulang dan sendi tarsal yang
mendasari dan menghancurkan struktur ini. Setelah infeksi dikontrol, kaki
diimobilisasi dalam gips di bawah lutut; tulang yang terlibat bersatu bersama-
sama dan hasil yang stabil, kaki kaku. Kaki yang tidak stabil akan membutuhkan
stabilisasi bedah setelah membersihkan infeksi.

89
Amputasi
Kadang-kadang amputasi diperlukan untuk menjaga pasien tetap berjalan.
Namun, langkah ini tidak boleh diambil tanpa pertimbangan yang matang;
amputasi hanya menggeser masalah ke tingkat yang lebih proksimal di mana akan
lebih sulit untuk dikelola karena ujung sering tidak sensitif pada pasien ini. Selain
itu, fasilitas untuk prostesis jarang di banyak daerah di mana kusta adalah
endemik, dan bahkan di mana mereka tersedia, cacat tangan atau penglihatan yang
buruk pada orang yang terkena dampak membuat penggunaannya sulit. Prinsip-
prinsip panduannya adalah: amputasi hanya jika Anda harus, amputasi secara
konservatif dan coba sediakan ujung bantalan ujung jika memungkinkan.

90