Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk

Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada yth,

Ketua Ikatan Dokter
Indonesia (IDI)
Cabang Kabupaten
Indragiri Hilir
Di _
Tembilahan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Suci Dwi Nurhidayah
Tempat / tanggal lahir : Wasile / 09 Januari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Prof. M Yamin, SH, gang Pantai Ceria no.2
Tembilahan
Nomor STR : 3521100119196943
Tahun lulusan : 2018
Status kepegawaian : Swasta
Nomor Telepon / HP : 085203335353
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi
IDI sebagai syarat untuk pengurusan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) di RSUD
PURI HUSADA, jln. Veteran No.52, Kel. Tembilahan Hilir, Kec. Tembilahan,
Kabupaten Indragiri Hilir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP.
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
4. Foto copy Ijazah profesi dokter umum
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 ( satu ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Tembilahan, Oktober 2019

Pemohon.

Dr. Suci Dwi Nurhidayah