PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AHUHU
Jl. Galunggung No.1, Desa Ahuhu, Kec. Meluhu
Email : pkm.ahuhu@gmail.com

NO RM

PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tngan dibwah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwah kami menyetujui/ menolak untuk di lakukan rujukan
terhadap diri saya sendiri / orang tua/ anak/ ........... kami
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko kalau rujukan tidak di lakukan .
Demikian pernytaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun

Petugas jaga
Ahuhu , 2019

Yang menyatakan
........................

.......................

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AHUHU
Jl. Galunggung No.1, Desa Ahuhu, Kec. Meluhu
Email : pkm.ahuhu@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur /tgl Lahir :
Alamat :
Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*Sebagai orang tua/*Sumai/ *Istri/
*Anak / *Wali dari :
Nama :
Umur/ Tgl. Lahir :
Nomor RM :

Dengan ini mneyatakan SETUJU/MENOLAK untuk di lakukan tindakan medis

berupah
......................................................................................................................................................
............................................

Dengan penjelasan yang berikan, saya mengerti segalah hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang dilakukan dan mengkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berika.

Ahuhu..........................

Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(...................................) (....................................)

Saksi :
1.
2.

*coret yang tidak perlu