PORTOFOLIO

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN – SEDANG

Disusun oleh :

dr. Nico Kusuma

Pendamping

dr. Sjafriani Ibrahim

RS PROF. DR. H. ALOEI SABOE

KOTA GORONTALO

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan oleh

dr. Nico Kusuma

Telah di presentasikan dan disetujui

Hari/ Tanggal:

Tempat: Komite Medik RSUD Prof. Dr. H Aloei Saboe

Pendamping

dr. Sjafriani Ibrahim

PORTOFOLIO KASUS

Nama peserta : dr. Nico Kusuma

Nama Wahana : RS. Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Topik : Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Ringan – Sedang

Tanggal (kasus) : 22 Mei 2017

Tanggal (presentasi) :

Pendamping : dr. Sjafriani Ibrahim

Tempat presentasi : RS. Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Obyek presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan

pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Bayi, 8 bulan mengeluhkan BAB cair
Tujuan : menegakkan diagnosis Diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang dan melakukan
terapi yang tepat
Bahab bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E – mail Pos
Data pasien :
Nama : By. MA Jenis kelamin : Usia : 8 bulan Nama klinik : IRDA
perempuan RSAS

ANAMNESA
Pasien datang dengan keluhan BAB cair selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair
sebanyak kurang sebanyak kurang lebih 5 kali. BAB cair dengan kandungan cairan lebih banyak
daripada ampas, tiap BAB sebanyak kurang lebih seperempat gelas aqua. Keluhan lain disertai
dengan muntah sejak 2 hari bersamaan dengan BAB cair. Muntah sebanyak 3 kali dalam sehari,
isi makanan dan cairan, sebanyak dua pertiga gelas belimbing. Keluhan lain berupa demam.
Pasien sudah berobat tetapi tidak ada perbaikan. Pasien terlihat kehausan, ketika menangis suara
tidak sekeras biasanya, BAK biasa.
Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
Riwayat Imunisasi :
HB 0 : 0 bulan
BCG, Polio 1 : 1 bulan
DPT/ HB- HIB 1, Polio 2 : 2 bulan
DPT/ HB- HIB 2, Polio 3 : 3 bulan
DPT/ HB- HIB 3, Polio 4 : 4 bulan
Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes

Kondisi lingkungan sosial dan fisik : pasien tinggal bersama ibu dan ayah nya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 110 x/ menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu : 37.0OC

Status Generalis

Kepala : Normosefali, deformitas (-),

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya +, mata cekung +/+, air mata +/+

Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-

Mulut : mukosa oral basah dan bibir kering, reflex hisap baik

Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

Paru:
I : gerakan nafas tampak simetris
P : gerakan napas teraba simetris
A : bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba pada ICS IV linea midklavikularis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: terlihat cembung, ada penonjolan di umbilicus.
P: teraba supel, hepar teraba ± 1cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba
P: timpani pada seluruh regio abdomen
A: bunyi usus +, 12x / menit

Tulang Belakang: alignment vertebra baik

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Kulit: turgor kulit agak lambat

Genitalia: testis +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Hb : 11,2 g/dL
Leukosit : 13.100
Trombosit : 256.000
Ht : 34%

Hasil pembelajaran
1. Menegakkan diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus diare akut dengan dehidrasi
ringan sedang
 3. Pencegahan serta prognosis diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

Subjektif :
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu pasien dengan keluhan diare
Objektif :
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 110 x/ menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu : 37.0OC
Tanda – tanda dehidrasi (+) : mata cekung +/+. Turgor kulit agak lambat
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,2 g/dL
Leukosit : 13.100
Trombosit : 256.000
Ht : 34%
Assesment :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair
sebanyak kurang sebanyak kurang lebih 5 kali. BAB cair dengan kandungan cairan lebih banyak
daripada ampas, tiap BAB sebanyak kurang lebih seperempat gelas aqua. Keluhan lain disertai
dengan muntah sejak 2 hari bersamaan dengan BAB cair. Muntah sebanyak 3 kali dalam sehari,
isi makanan dan cairan, sebanyak dua pertiga gelas belimbing. Keluhan lain berupa demam.
Pasien sudah berobat tetapi tidak ada perbaikan. Pasien terlihat kehausan, ketika menangis suara
tidak sekeras biasanya, BAK biasa.
Diagnosis banding : diare akut tanpa dehidrasi
Plan :
Diagnosis klinis : Diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang
Pengobatan :
 Farmakologis :
 o IVFD Ringer Asering (105 cc/kgBB/24/3) = 14 tpm (makro)
o Probiotik 2x1 sachett
o Zink 1 x 20 mg p.o
o Oralit 50 – 100 cc/BAB cair/ muntah
o Paracetamol drop 3x0.7 cc
 Non farmakologis :
o Monitoring tanda vital, tanda dehidrasi, dan balance cairan

Konsultasi / rujukan :
Pasien diharapkan konsul ke dokter spesialis anak

Gorontalo,
Peserta Pendamping

dr. Nico Kusuma dr. Sjafriani Ibrahim