AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No Dokumen 440/....-DT/PKM/ III /2019

No Revisi
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit 13 Maret 2019
Halaman 1/1
Nama unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
Pihak Internal
Apakah petugas rekam medis mencatat di buku
1 ekspedisi ketika rekam medis digunakan untuk
keperluan pelayanan di UPTD Puskesmas Sidamulih?
Apakah peminjam menghubungi petugas rekam medis
2
untuk meminjam rekam medis?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
................... Pelaksana / Auditor
CR=

(.......................................)
Nama unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Pihak Eksternal
Apakah peminjam melapor dan membuat surat tertulis
1 permintaan peminjaman yang ditujukan kepada kepala
puskesmas?
Apakah kepala puskesmas meminta surat permintaan
2
peminjaman rekam medis kepada peminjam?
Apakah kepala puskesmas menghubungi petugas
3 rekam medis, setelah menyetujui surat permintaan
peminjaman?
Apakah petugas rekam medis menulis pada form
4
peminjaman rekam medis?
Apakah petugas menulis pada buku peminjaman rekam
5 medis dan peminjam menandatangani pada buku
peminjaman rekam medis?
Apakah petugas meminjamkan rekam medis sesuai
6 dengan kebijakan Kepala Puskesmas tentang akses
terhadap rekam medis?
Apakah peminjam mengembalikan rekam medis kepada
7
petugas rekam medis?
Apakah petugas rekam medis mengecek kembali
8
kelengkapan dari rekam medis?
Apakah peminjam menandatangani buku
9
pengembalian?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
................... Pelaksana / Auditor
CR=

(.......................................)