PORTOFOLIO

MORBILI

Disusun oleh :

dr. Nico Kusuma

Pendamping

dr. Sjafriani Ibrahim

RS PROF. DR. H. ALOEI SABOE

KOTA GORONTALO

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan oleh

dr. Nico Kusuma

Telah di presentasikan dan disetujui

Hari/ Tanggal:

Tempat: Komite Medik RSUD Prof. Dr. H Aloei Saboe

Pendamping

dr. Sjafriani Ibrahim

PORTOFOLIO KASUS

Nama peserta : dr. Nico Kusuma

Nama Wahana : RS. Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Topik : Morbili dengan dehidrasi ringan sedang

Tanggal (kasus) : 12 Juni 2017

Tanggal (presentasi) :

Pendamping : dr. Sjafriani Ibrahim

Tempat presentasi : RS. Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Obyek presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan

pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-Laki, 10 bulan dengan bercak kemerahan di seluruh tubuh
Tujuan : menegakkan diagnosis morbili
Bahab bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E – mail Pos
Data pasien :
Nama : An. R Jenis kelamin : laki-laki Usia : 10 bulan Nama klinik : IRD
RSAS

ANAMNESA
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari.
Demam disertai ruam yang muncul dari kepala di saat demam tinggi saat 2 hari SMRS. Ruam kemerahan
menjalar dari kepala ke badan. Keluhan disertai dengan batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk kering
dan cairan dari hidung berwarna bening. Pasien mengalami mata merah sejak 2 hari SMRS, sekret tidak
ada. Pasien muntah 2 kali berisi makan sejak 5 jam SMRS. Asupan makan pasien berkurang. Riwayat
penurunan kesadaran, nyeri perut,keluhan BAK, dan BAB disangkal. Pasien sudah berobat dengan
paracetamol drop 0.5 cc per 8 jam.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit hati (-)
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat kebiasaan merokok (-)
 Riwayat kebiasaan mengkonsumsi alkkohol (-)
 Riwayat penggunaan NAPZA (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 136x/menit, regular, kuat.
RR : 24x/menit
Suhu: 38.3

Status Generalis
 Kepala
UUB datar, ,anemis (-/-), ikterus (-/-)
 Mata:
konjungtiva hiperemis (+/+) ,Sklera ikterik -/-
Pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, reflex cahaya +/+
Nistagmus -/-
Edema palpebra -/-
 Hidung:
 Septum nasi di tengah, sekret -/-
 Mulut
Bibir kering, mukosa oral basah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
 Leher
Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), massa (-), gerakan leher normal
 Paru:
I : Gerakan napas simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : Gerakan napas teraba simetris
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : kardiomegali (-)
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
I : cembung
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal
P : timpani
A : bising usus normal
 Genitalia
Tidak diperiksa
 Anus dan rektum
Tidak diperiksa

 Ekstremitas
Akral hangat, crt < 2 detik, edema - -
- -
 Kulit
ruam macula eritem pada kepala, thoraks, dan abdomen.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Hb : 11,9 g/dL (10,5-15,0 g/dL)
Ht : 39 % (36-44%)
Leukosit : 3.300 /mmk (5-14,5 rb/mmk)
Trombosit : 231.000 /mmk (150-400 rb/mmk)

Hasil pembelajaran
1. Morbili dengan dehidrasi ringan sedang

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

SUBJEKTIF
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari.
Demam disertai ruam yang muncul dari kepala di saat demam tinggi saat 2 hari SMRS. Ruam
kemerahan menjalar dari kepala ke badan. Keluhan disertai dengan batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS.
Batuk kering dan cairan dari hidung berwarna bening. Pasien mengalami mata merah sejak 2 hari SMRS,
sekret tidak ada. Pasien muntah 2 kali berisi makan sejak 5 jam SMRS. Asupan makan pasien berkurang.
Riwayat penurunan kesadaran, nyeri perut,keluhan BAK, dan BAB disangkal. Pasien sudah berobat
dengan paracetamol drop 0.5 cc per 8 jam.

OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 136x/menit, regular, kuat.
RR : 24x/menit
Suhu: 38.3
Pemeriksaan fisik :
UUB datar, konjungtiva hiperemis (+/+) ,anemis (-/-), ikterus (-/-)
Kulit: ruam macula eritem pada kepala, thoraks, dan abdomen.
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,9 g/dL (10,5-15,0 g/dL)
Ht : 39 % (36-44%)
Leukosit : 3.300 /mmk (5-14,5 rb/mmk)
Trombosit : 231.000 /mmk (150-400 rb/mmk)

ASSESMENT
Diagnosis sementara : Morbili dengan dehidrasi ringan sedang
Diagnosis banding : Varicella Zooster, Dermatitis Alergi

PLAN
Diagnosis klinis : Morbili dengan dehidrasi ringan sedang

Pengobatan :
 Farmakologis :
o Infus RL 800 cc/hari
o Paracetamol vial 100 mg per 4 jam, jika demam lebih dari 38 derajat celcius, IV
o Ondansetron 1 mg per 12 jam IV
o Vitamin A 100.000 IU selama 2 hari.
 Non farmakologis :
o Monitoring tanda vital
Konsultasi / rujukan :
Pasien diharapkan konsul ke dokter spesialis anak

Gorontalo,
Peserta Pendamping

dr. Nico Kusuma dr. Sjafriani Ibrahim