Anda di halaman 1dari 23

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Januari
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEB
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan wastafel
5 Membersihkan kaca pintu
6 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
7 Menyuci keset kaki
8 Menyuci Gorden
9 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisdawati Manik Sulastri Berutu


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623
RAT

2019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Februari
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisdawati Manik Sulastri Berutu


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623
RAT

019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Maret
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisdawati Manik Sulastri Berutu


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623
RAT

2019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : April
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pu

Lisdawati Manik Sulastri Berut


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 062
RAT

019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Mei
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisdawati Manik Sulastri Berutu


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623
RAT

019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Juni
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisdawati Manik Sulastri Berutu


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623
RAT

2019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Juli
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang
Laboratorium

Lisdawati Manik
NIP. 1991 0413 2019 0320 13
HARAT

N 2019

SANAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2018


Bulan : Agustus
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEB
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Pus

Lisda Manik Sulastri Berutu


NIP. 1984 0623
RAT

2018

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2018


Bulan : September
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEBERSIHA
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Pelaksana Mengetahui
Petugas Kebersihan Kepala Puskesmas tina

Norly Purba Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 03
AT

18

KEGIATAN KEBERSIHAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Kepala Puskesmas tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

9DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Oktober
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEB
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang
Laboratorium

Lisdawati Manik
NIP. 1991 0413 2019 0320 13
RAT

2019

NAAN KEGIATAN KEBERSIHAN


18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tinada

Sulastri Berutu SKM


NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : November
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEBERSIHAN
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Puskesmas Tinada

Lisdawati Manik Sulastri Berutu SKM


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623 2009 0320 12
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TINADA
Jl. Salak Tinada, Kec. Tinada

DAFTAR CHEK LIST KEBERSIHAN TAHUN 2019


Bulan : Desember
Ruang : LABORATORIUM
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEBERSIHAN
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membuang sampah
2 Menyapu dan mengepel Lantai
3 Membersihkan meja kerja
4 Membersihkan Ruang Toilet
5 Membersihkan wastafel
6 Menyuci penampungan air ruang toillet
7 Membersihkan kaca pintu
8 Membersihkan kaca jendela dan ventilasi
9 Membersihkan kaca papan informasi
10 Membersihkan sarung bantal dan sprey
11 Membersihkan tempat tidur Pasien
12 Menyuci keset kaki
13 Menyuci Gorden
14 Membersihkan asbes/ melawa- lawa

Penanggungjawab Ruang Mengetahui


Laboratorium Plt. Kepala Puskesmas Tinada

Lisdawati Manik Sulastri Berutu SKM


NIP. 1991 0413 2019 0320 13 NIP. 1984 0623 2009 0320 12

Anda mungkin juga menyukai