Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin : L / P
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

SKRINING RISIKO JATUH (diisi oleh perawat) :

Anak Usia < 12 tahun di anggap berisiko tinggi dan untuk anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh
anak dengan menggunakan HUMPTY DUMPTY SCALE dan berikan skor.

SKRINING ULANG
PARAMETER KRITERIA SKOR 1 2
TGL TGL
…… ……
P S M P S M
UMUR - Dibawah 3 tahun 4
- 3 – 7 tahun 3
- 7 – 13 tahun 2
- > 13 tahun 1

Jenis Kelamin - Laki-Lakki 2

- Perempuan 1
Diagnosa - Kelainan Neurologi 4
- Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran pernafasan, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
- Kelainan psikis/perilaku
- Diagnosis lain 2
1
Gangguan - Tidak sadar terhadap keterbatasan (gangguan kesadaran, retardasi 3
Kognitif mental)
- Lupa keterbatasan (anak-anak yang hiperaktif) 2
- Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor - Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Lingkungan - Pasien menggunakan alat bantu atau bos/mebel 3
- Pasien berada di tempat tidur 2
- Di luar ruang rawat 1
Respon - Dalam 24 jam 3
terhadap - Dalam 48 jam 2
operasi/obat - > 48 jam 1
penenang/
efek anastesi
Penggunaan - Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedative (kecuali pasien 3
Obat ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretik, Narkotik
- Salah satu dari pengobatan di atas 2
- Pengobatan lain 1

TOTAL SKOR
PASIEN RISIKO JATUH : Berisiko RENDAH (skor 7-11)
Berisiko TINGGI ( skor ≥12)
NAMA PERAWAT
TANDA TANGAN PERAWAT
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin : L / P
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa

(Fall Morse Scale)
SKRINING ULANG
HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE
No. RISIKO :…… :…… :……. :………. :……. :……..
TGL TGL TGL TGL TGL TGL
……… …… …… …… …… …….
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1. Riwayat Jatuh, yang baru atau dalam 3
bulan terakhir
0 = Tidak
25 = Ya
2. Diagnosis Medis Sekunder > 1
0 = Tidak
25 = Ya
3. Menggunakan alat bantu jalan :
0 = Bedrest /dibantu perawat
15 = Penopang/tongkat/walker
30 = Furnitur
4. Menggunakan infus
0 = Tidak
25 = Ya
5. Cara berjalan/berpindah
0 = Normal / Bedrest /Imobilisasi
15 = Lemah
30 = Terganggu
6. Status Mental :
0 = Orientasi sesuai kemampuan diri
15 = Lupa keterbatasan diri

TOTAL SKOR
PASIEN RISIKO JATUH : RENDAH : 0 - 24

SEDANG : 25 – 44

TINGGI : ≥ 45

NAMA PERAWAT

TANDA TANGAN PERAWAT

 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin : L / P
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

USIA ≥ 60 TAHUN
SKRINING ULANG
HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE
No. RISIKO SKORING :…….. :…….. :…….. :…….. :……..
TGL TGL TGL TGL TGL
………. …… …… ……. …….
P S M P S M P S M P S M P S M
Gangguan gaya berjalan
1. (diseret, menghentak, 4
berayun)
Pusing/pingsan pada posisi
2. 3
tegak
3. Kebingungan setiap saat 3

4. Nokturia / Inkontinen 3

5. Kebingungan Umum 2

6. Kelemahan Umum 2
Obat-obatan berisiko tinggi
(diuretik, narkotik, sedatif, anti
7. psikotik, laksatif, obat 2
antiaritmia, antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
Riyawat jatuh dalam waktu 12
8. 2
bulan sebelumnya

9. Osteoporosis 1

Gangguan pendengaran
10. 1
dan/atau penglihatan

11. Usia 70 tahun ke atas 1

TOTAL SKOR

PASIEN RISIKO JATUH : RENDAH : 0 - 5

SEDANG 6 - 16

TINGGI 17- 30

NAMA PERAWAT

TANDA TANGAN PERAWAT

 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin : L / P
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

TATALAKSANA RISIKO PASIEN JATUH

HARI KE HARI KE HARI KE HARI KE
:…….. :…….. :…….. :……..
TGL TGL TGL TGL
NO ……… ……. …… ………
TATALAKSANA
P S M P S M P S M P S M
RISIKO RENDAH
1 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2 Pastikan bel mudah dijangkau
3 Roda tempat tidur pada posisi terkunci
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5 Pagar pengaman rempat tidur dinaikan
6 Ruangan rapI
7 Benda-benda pribadi dalam jangkauan (HP, kacamata, dll)
8 Pencahayaan yang adekuat
9 Pantau efek obat
10 Lantai tidak licin atau silau
11 Pasang pegangan tangan pada kamar mandi
12 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga. Dokumentasikan di lembar edukasi pasien
RISIKO SEDANG
1 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk risiko rendah
2 Pasangkan stiker risiko jatuh (warna kuning) pada gelang
nama pasien
3 Tempatkan tanda risiko pasien jatuh pada daftar nama
pasien (warna kuning)
4 Beri tanda risiko pasien jatuh pada bed / tiang infus pasien
5 Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan risiko jatuh.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga. Dokumentasikan di lembar edukasi pasien.
6 Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan
eliminasi setiap 2 jam
7 Komunikasikan risiko pasien jatuh saat timbang terima pasien
antar shift.
8 Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada
catatan keperawatan
RISIKO TINGGI
1 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk risiko ringan
dan sedang
2 Kunjungi dan monitor pasien setiap satu (1) jam
3 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
nurse station (bila memungkinkan
4 Laporkan kepada dokter
5 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga. Dokumentasikan di lembar edukasi pasien
NAMA PERAWAT
TANDA TANGAN PERAWAT