REKAPITULASI DIAGNOSA YANG BELU

HASIL KESEPAKATAN PEE

Nama Kedeputian Wilayah

A. Nama Kantor Cabang

Nama Kode Diagnosa Yang Belum

No Nama Kabupaten Nama Puskesmas
Provinsi Mampu Ditangani

a b c d e
CONTOH
1 Jawa Timur Kota Pasuruan Puskemas A H52.2
T89
Z21
H52.0
H52.1
H52.4
A35

DIISI OLEH SEMUA FK

DST

Keterangan :
a Nomor
b Diisi Nama Provinsi
c Diisi Nama Kabupaten
d Diisi Nama Puskesmas
e Diisi Kode Dignosa Yang Belum Mampu Ditangani
f Diisi Nama Diagnosa Yang Belum Mampu DitanganI
g,h,dan i Diisi "1" untuk penyebab diagnosa yang belum mampu ditangani
j Diisi Keterangan : Jika penyebab diagnosa yang belum mampu ditangani adalah sarana, prasarana dan
 REKAPITULASI DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI
HASIL KESEPAKATAN PEER REVIEW

Penyebab Diagnosa Yang Belum Mampu Ditangani

Nama Diagnosa Yang Belum
Mampu Ditangani Sarana dan
Kompetensi Obat
Prasarana
f g h i
CONTOH
Astigmatism ringan 1
Diabetes Mellitus tipe 1 1
HIV AIDS tanpa komplikasi 1
Hipermetropia ringan 1
Miopia ringan 1
Presbiopia ringan 1
Tetanus 1

OLEH SEMUA FKTP (KECUALI DOKTER GIGI)

ditangani adalah sarana, prasarana dan obat harap mengisi keterangan penyebab secara ringkas
 Keterangan

Keterbatasan alat
Membutuhkan insulin untuk terapi rutin
Termasuk obat program
Keterbatasan alat
Keterbatasan alat
Keterbatasan alat
Tidak tersedia serum tetanus

ER GIGI)
 DAFTAR SALDO SISA DANA PUSKESMAS

Jumlah Pejabat
Puskesmas BLUD Pembuat Komitmen
No Provinsi Kantor Cabang Nama FKTP atau Non BLUD di Puskesmas

HANYA DIISI OLEH FKTP P

SISA DANA PUSKESMAS TAHUN 2019

Saldo Sisa Dana Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran Saldo Sisa Dana
Puskesmas per 31 Dana 1 Januari sd Dana 1 Januari sd Puskesmas Per 30 Alasan masih ada
Desember 2018 30 Juni 2019 30 Juni 2019 Juni 2019 Silpa

EH FKTP PUSKESMAS / DINKES