KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

No. Dokumen :DT/ /PKMA/V/2019

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/2

PIRMAN
UPTD NIP.1970052619940310
PUSKESMAS AERE 06

DAFTAR TILIK PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Penanggung jawab program membuat instrumen kajian
kebutuhan masyarakat;
2. Apakah Penanggungjawab program menentukan sasaran kajian
kebutuhan dan harapan masyarakat;
3. Apakah Penanggungjawab program menentukan jumlah sampel kajian
kebutuhan masyarakat;
4. Apakah Penanggung jawab program mendistribusikan instrument;
5. Apakah Penanggung jawab program meminta masyarakat langsung
untuk mengisi instrument dan langsung mengembalikan instrument
kepada penanggung jawab program;
6. Apakah Penanggung jawab program menginventaris data dari survey
dan kotak saran;
7. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat;
8. Apakah Penanggung jawab program melakukan identifikasi masalah
pemenuhan kebutuhan masyarakat;
9. Apakah Penanggung jawab program menentukan prioritas upaya
pemenuhan kebutuhan dan harapan masyarakat;
10. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program
menyusun RUK sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat;
11. Apakah Penanggung jawab program menyusun RPK sesuai
kebutuhan dan harapan masyarakat;
12. Apakah Penanggung jawab program menyusun jadwal pelaksanaan
kegiatan dengan memperhatikan usulan dari masyarakat;
13. Apakah Penanggung jawab program mendokumentasikan hasil
kegiatan UKM.

[Pick the date]1/2

CR=....................%
Auditor, Auditee,

( ) ( )

[Pick the date]1/2